鄒云敏 夏汝山 賴美玲 顧 靜 張立銀 李凌佳 朱小紅

無錫市第二人民醫(yī)院皮膚科，無錫，214000

基底細胞癌(basal cell carcinoma, BCC)是最常見的皮膚惡性腫瘤，臨床上以單發(fā)多見。國內(nèi)有文獻報道在BCC患者中，多發(fā)性BCC發(fā)生率2.6%[1]。反射式共聚焦顯微鏡(reflectance confocal microscopy, RCM)簡稱皮膚CT，它利用組織和細胞對激光的反射和折射系數(shù)不同，通過對皮膚實時、動態(tài)的掃描成像來顯示出不同的組織細胞結(jié)構(gòu)[2]。本研究通過對6例(64個皮損)，臨床診斷為多發(fā)性BCC的患者進行RCM和組織病理檢查，比較二者的一致性，以期探討RCM在多發(fā)性BCC診斷及治療隨訪中價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年6月至2020年6月就診于無錫市第二人民醫(yī)院皮膚科的6例患者，臨床診斷為基底細胞癌，每例患者皮損為2～43處，共 64 處皮損，男1例，女5例，年齡27～76歲，平均(56.2±2.05)歲，病程3個月～6年，皮損直徑0.3～4 cm，發(fā)生于頭面頸部13處、軀干32處、雙上肢9處，雙下肢10處。12處皮損表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、潰瘍，52處表現(xiàn)為邊界清楚的紅褐色或黑褐色斑片(圖1)，部分伴有結(jié)痂、糜爛。

圖1 多發(fā)性紅褐色、黑褐色斑片

1.2 儀器 反射式共聚焦激光掃描顯微鏡(Vivascope1500, Lucid技術(shù), 美國)，無創(chuàng)即時病理分析系統(tǒng)(康奧，中方有限公司提供)。

1.3 方法 檢查前告知患者檢查方法及目的，根據(jù)患者皮損部位選取適當(dāng)體位，選取患處皮損，以蒸餾水和超聲耦合劑為介質(zhì)，光源為830 nm 的近紅外激光束，輸出功率0～22 mW，橫向分辨率1.25 μm，軸向分辨率5 μm，30倍水浸物鏡。分別掃描64處皮損，經(jīng)RCM診斷為基底細胞癌的皮損62處，其中23處淺表型基底細胞癌給予外涂5%咪喹莫特乳膏治療，治療后3個月、6個月、12個月隨訪給予RCM掃描，39處皮損給予手術(shù)切除并行組織病理檢查。

2 結(jié)果

2.1 組織病理 39處經(jīng)RCM診斷為基底細胞癌的皮損，組織病理學(xué)檢查均符合基底細胞癌。組織病理特征：真皮內(nèi)見大小不等的基底樣細胞團塊，與表皮相連，腫瘤團塊周邊細胞排列呈柵欄狀，腫瘤細胞核大、深染，嗜堿性染色(圖2)，可見收縮間隙及黏液樣物質(zhì)沉積，部分腫瘤團塊內(nèi)見淀粉樣物質(zhì)沉積。

圖2 真皮淺層見與表皮相連的基底樣細胞團塊，團塊周邊細胞排列呈柵欄狀，細胞核大、深染，嗜堿性染色(HE,×100)

2.2 RCM檢查結(jié)果 我們選取了8項基底細胞癌的診斷標準[3-6]，經(jīng)RCM掃描后，2處皮損未發(fā)現(xiàn)基底細胞癌的RCM特征，62處皮損中，在RCM下：見異形角質(zhì)形成細胞60處(96.8%)，與表皮相連56處(90.3%)，腫瘤細胞巢60處(96.8%)，腫瘤巢周圍裂隙樣暗區(qū)34處(54.8%)，腫瘤巢周邊細胞柵欄狀排列32處(51.6%)，腫瘤巢內(nèi)高折光樹枝狀結(jié)構(gòu)48處(77.4%)，腫瘤間質(zhì)內(nèi)血管擴張充血59處(95.2%)，腫瘤巢內(nèi)及周圍高折光顆粒48處(77.4%)，見圖3。

2.3 RCM隨訪 39處皮損經(jīng)手術(shù)切除后3、6個月RCM隨訪，表皮正常的蜂窩狀結(jié)構(gòu)，表皮及真皮內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)基底細胞癌RCM特征，6處皮損出現(xiàn)瘢痕增生，其RCM特征為真皮內(nèi)膠原束增粗、折光性增強。23處皮損外涂5%咪喹莫特乳膏治療，3個月后12處皮損有基底細胞癌RCM特征，6個月后8處皮損有基底細胞癌RCM特征，12個月后4處皮損仍有基底細胞癌RCM特征，其中8處皮損基底層色素減少。

3a:血管擴張充血(紅色箭頭)和高折光樹枝狀結(jié)構(gòu)(藍色箭頭)；3b：腫瘤細胞巢(紅色箭頭)和腫瘤巢周圍裂隙樣暗區(qū)(藍色箭頭)；3c：異形角質(zhì)形成細胞(紅色箭頭)；3d：腫瘤巢周圍高折光顆粒(紅色箭頭)和腫瘤巢周邊細胞柵欄狀排列(藍色箭頭)

2.4 RCM與組織病理檢查符合率 經(jīng)上述結(jié)果，RCM與組織病理具有100%符合率。

3 討論

基底細胞癌多發(fā)于曝光部位，常單發(fā)?；准毎┑陌l(fā)生與紫外線照射、化學(xué)性致癌劑、電離輻射、病毒感染、遺傳、免疫缺陷和外傷等有關(guān)。本研究中，只有一例患者合并銀屑病病史，可能與服用了含砷中藥制劑有關(guān)，其余患者無以上誘因。傳統(tǒng)意義上，基底細胞癌的診斷需借助組織病理檢查，但是皮膚活檢具有創(chuàng)傷性，有遺留手術(shù)疤痕、感染等風(fēng)險，尤其對于多發(fā)性基底細胞癌，皮膚活檢更不易被接受，必要時需要結(jié)合無創(chuàng)檢查手段進行診斷。國內(nèi)外多篇文獻報道RCM對于診斷基底細胞癌是非常有用的無創(chuàng)檢查手段[6-7]。有關(guān)基底細胞癌RCM診斷標準文獻報道不盡相同[8]，本研究選擇了特異性和靈敏性較高的8項基底細胞癌RCM診斷標準。Peppelman等[6]報道了41例基底細胞癌RCM特征：異形角質(zhì)形成細胞100%，瘤周裂隙80.5%，外圍柵欄狀結(jié)構(gòu)39%，血管增生92.7%，基底細胞巢97.6%，腫瘤巢內(nèi)樹枝狀結(jié)構(gòu)34.2%。而本研究中，腫瘤巢周圍裂隙樣暗區(qū)54.8%，腫瘤巢周邊細胞柵欄狀排列51.6%，腫瘤巢內(nèi)高折光樹枝狀結(jié)構(gòu)77.4%，其他特征與Peppelman等報道基本一致。這可能與基底細胞癌組織病理分型占比不同有關(guān)。基底細胞癌的RCM特征與其組織病理特征有很好的一致性。這為RCM診斷基底細胞癌提供了重要的線索。本研究對39處手術(shù)切除皮損進行組織病理檢查，結(jié)果與RCM影像進行比較，二者具有100%符合率，提示RCM技術(shù)可為基底細胞癌的診斷及治療隨訪提供有效客觀的無創(chuàng)檢測手段。本研究中臨床疑似基底細胞癌的皮損中，RCM檢測發(fā)現(xiàn)2處皮損沒有基底細胞癌特征。RCM在一定程度上降低了基底細胞癌的誤診率。既往國內(nèi)外有文獻報道[9,10]RCM在基底細胞癌治療后隨訪中具有重要價值。本研究隨訪過程中基底細胞癌的RCM特征逐步恢復(fù)正常皮膚組織，表皮內(nèi)異形角質(zhì)形成細胞最先消失，腫瘤巢恢復(fù)較慢，有8處皮損出現(xiàn)了基底細胞層色素減少。由此可見，RCM能夠客觀有效地對基底細胞癌療效進行動態(tài)監(jiān)測。

結(jié)節(jié)型基底細胞癌首選治療方式為手術(shù)。文獻報道[11,12]5%咪喹莫特乳膏可做為淺表型基底細胞癌首選的治療方式。本研究根據(jù)基底細胞癌不同類型及部位分別采用了手術(shù)和外涂5%咪喹莫特乳膏治療。我們的研究表明，基底細胞癌手術(shù)切除達100%治愈，治愈率高，但是有瘢痕形成的不良反應(yīng)。外涂5%咪喹莫特乳膏治療12個月隨訪時治愈率為82.6%。與手術(shù)切除比較，不能達到完全治愈，美容效果好、無創(chuàng)傷，無感染、瘢痕形成的風(fēng)險。基底細胞癌的治療方式選擇需根據(jù)患者年齡、皮損大小、部位、基底細胞癌亞型等情況綜合判斷。