王長遠(yuǎn) 李一凡 翟文亮 何婧瑜 王 晶

創(chuàng)傷急救技能是急診住院醫(yī)師必須掌握的臨床技能之一，主要包括急診止血、包扎、固定和轉(zhuǎn)運(yùn)等內(nèi)容，被稱為創(chuàng)傷急救四項(xiàng)基本技術(shù)，但是在創(chuàng)傷急救過程中，熟練的單項(xiàng)技術(shù)對患者的良好預(yù)后意義并不大，真正決定患者預(yù)后是臨床醫(yī)生的團(tuán)隊(duì)合作、領(lǐng)導(dǎo)力、情景監(jiān)控和溝通能力等非技術(shù)技能[1，2]。傳統(tǒng)的創(chuàng)傷急救培訓(xùn)多傾向于止血、包扎、固定和轉(zhuǎn)運(yùn)單項(xiàng)技術(shù)的培訓(xùn)，而團(tuán)隊(duì)合作、領(lǐng)導(dǎo)能力、情景監(jiān)控和溝通能力培訓(xùn)較少，當(dāng)急診住院醫(yī)師真正遇到危重多發(fā)傷搶救時(shí)會(huì)手足無措，搶救場面混亂，這都會(huì)嚴(yán)重影響患者的救治，導(dǎo)致錯(cuò)過最佳救治時(shí)間和方案，從而導(dǎo)致患者不良預(yù)后[3,4]。因此，為了提高醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，進(jìn)行團(tuán)隊(duì)合作和有效溝通等非技術(shù)技能培訓(xùn)非常重要。本文應(yīng)用提高醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的團(tuán)隊(duì)策略與工具(team strategies and tools to enhance performance and patient safety，TeamSTEPPS)結(jié)合情景教學(xué)模式對急診住院醫(yī)師進(jìn)行創(chuàng)傷急救培訓(xùn)，探討該教學(xué)模式的培訓(xùn)效果。

一、對象與方法

1.研究對象:選擇2019年10月～2020年10月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院急診科輪轉(zhuǎn)的規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師60名，其中內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師40名，全科規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師8名，急診規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師5名，腫瘤科規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師5名，精神科規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師2名。年齡23～27歲，其中男性11名，女性49名，根據(jù)抽簽方法隨機(jī)分為觀察組31名和對照組29名。兩組規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師的性別、年齡、入科考試成績和規(guī)范化培訓(xùn)科室的構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.研究方法: 觀察組應(yīng)用TeamSTEPPS結(jié)合計(jì)算機(jī)模擬情景教學(xué)模式進(jìn)行培訓(xùn)，共8學(xué)時(shí)。根據(jù)由美國國防部和美國醫(yī)療研究與質(zhì)量局(agency for heahhcare research and quality，AHRQ)共同設(shè)計(jì)的TeamSTEPPS培訓(xùn)課程進(jìn)行制定培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)內(nèi)容及方法參照AHRQ制定的TeamSTEPPS?[5]。

首先對課程進(jìn)行介紹，包括TeamSTEPPS的基本原理、概念和課程目標(biāo)等內(nèi)容。通過看錄像了解團(tuán)隊(duì)合作和溝通的重要性，討論成功和失敗的團(tuán)隊(duì)合作案例，介紹溝通的工具和策略，包括現(xiàn)況-背景-評(píng)估-建議和要求、大聲回應(yīng)、反饋和轉(zhuǎn)交。講解有效的團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)者的職責(zé)，包括能夠組織團(tuán)隊(duì)、確定并闡明明確的目標(biāo)、分配任務(wù)、監(jiān)控和修改計(jì)劃、傳達(dá)變化、審查團(tuán)隊(duì)的表現(xiàn)、在需要時(shí)提供反饋、管理和分配資源、促進(jìn)信息共享、鼓勵(lì)團(tuán)隊(duì)成員互相幫助等內(nèi)容。情境監(jiān)控的培訓(xùn)主要學(xué)習(xí)如何識(shí)別工作情境中的相關(guān)信息，了解周圍正在發(fā)生的事情，介紹患者狀態(tài)-隊(duì)員-環(huán)境-針對目標(biāo)調(diào)整工具(status-team-environment-progress，STEP)，并進(jìn)行交叉監(jiān)控，觀測其他團(tuán)隊(duì)成員的行為，確保快速、輕松地發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤或疏忽，減少傷害的策略。學(xué)習(xí)相互支持技能，在發(fā)生沖突時(shí)如何快速解決，介紹停線、描述-表達(dá)-建議-結(jié)果等方法和策略。

在進(jìn)行對TeamSTEPPS培訓(xùn)課程和評(píng)估工具進(jìn)行介紹和觀看錄像后，然后應(yīng)用愛因斯坦(iStan)模擬人進(jìn)行計(jì)算機(jī)創(chuàng)傷模情景模擬培訓(xùn)，iStan模擬人能夠模擬不同的臨床搶救場景，指導(dǎo)教師設(shè)計(jì)創(chuàng)傷急救的臨床情景，住院醫(yī)師在iStan模擬人進(jìn)行綜合搶救，培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)合作、領(lǐng)導(dǎo)能力、情景監(jiān)控、相互支持和有效溝通能力等非技術(shù)技能。對照組創(chuàng)傷救治培訓(xùn)采用簡單理論講授和止血、包扎、固定等簡單操作教學(xué)方法進(jìn)行培訓(xùn)，然后應(yīng)用簡單復(fù)蘇安妮模擬人進(jìn)行創(chuàng)傷搶救培訓(xùn)，指導(dǎo)教師與對照組相同，培訓(xùn)學(xué)時(shí)數(shù)與觀察組相同，均為8學(xué)時(shí)。

培訓(xùn)結(jié)束時(shí)兩組住院醫(yī)師進(jìn)行考核，內(nèi)容包括創(chuàng)傷理論知識(shí)考試(滿分100分)，團(tuán)隊(duì)合作能力等非技術(shù)技能考核在美國教育科技公司(METI)研發(fā)的高仿真模擬人上進(jìn)行，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用團(tuán)隊(duì)績效觀察工具(team performance observation tool，TPOT)，具體評(píng)分包括4部分20項(xiàng)內(nèi)容：(1)領(lǐng)導(dǎo)能力，包括6項(xiàng)內(nèi)容：①確定團(tuán)隊(duì)目標(biāo)；②有效利用資源以使團(tuán)隊(duì)成績最大化；③平衡團(tuán)隊(duì)內(nèi)的工作量；④酌情委派任務(wù)；⑤進(jìn)行總結(jié)和匯報(bào)；⑥榜樣團(tuán)隊(duì)的合作行為。(2)情景監(jiān)控，包括5項(xiàng)內(nèi)容：①監(jiān)控患者狀態(tài)；②監(jiān)控團(tuán)隊(duì)成員以確保安全并防止錯(cuò)誤；③監(jiān)視環(huán)境的安全性和資源(例如設(shè)備、用品)的可用性；④監(jiān)控實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的進(jìn)度并確定可能改變治療方案的變化；⑤促進(jìn)溝通以確保團(tuán)隊(duì)成員擁有共同的心理狀態(tài)。(3)相互支持，包括4項(xiàng)內(nèi)容：①提供與任務(wù)相關(guān)的支持和協(xié)助；②向團(tuán)隊(duì)成員提供及時(shí)和建設(shè)性的反饋；③使用停線方法，有效地倡導(dǎo)患者安全；④使用描述-表達(dá)-建議-結(jié)果方法解決沖突。(4)有效溝通，包括5項(xiàng)內(nèi)容：①向團(tuán)隊(duì)成員提供簡短、清晰、具體和及時(shí)的信息；②從所有可用資源中尋找信息；③使用反復(fù)核對來驗(yàn)證所傳達(dá)的信息；④大聲回應(yīng)和移交技術(shù)與團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行有效溝通；⑤在交流中包括患者及其家屬。每項(xiàng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：1分(非常差)；2分(較差)；3分(可以接受)；4分(好)和5分(非常好)。由兩名非帶教急診副主任醫(yī)師根據(jù)規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師搶救現(xiàn)場表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，取平均分?jǐn)?shù)?？己私Y(jié)束后，對兩組規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師發(fā)放調(diào)查問卷，分析規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師對教學(xué)方法的滿意程度及領(lǐng)導(dǎo)能力、情景監(jiān)控、相互支持和溝通能力的自評(píng)分?jǐn)?shù)的區(qū)別，自評(píng)采用李克特量表進(jìn)行評(píng)分(Likert scale)，具體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為非常滿意(5分)；滿意(4分)；不確定(3 分)；不滿意(2分)和非常不滿意(1分)?？己撕驼{(diào)查問卷結(jié)束后，分別比較兩組住院醫(yī)師的理論成績、TPOT評(píng)分、滿意率和自評(píng)分?jǐn)?shù)的區(qū)別。

二、結(jié) 果

1.觀察組與對照組理論成績和TPOT評(píng)分的比較: 觀察組與對照組規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師創(chuàng)傷理論知識(shí)分別為86.52±8.91和85.47±9.68，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.663)，觀察組TPOT評(píng)分明顯>對照組(P<0.05)，詳見表1。

2.觀察組與對照組調(diào)查問卷結(jié)果及自評(píng)分?jǐn)?shù)比較：調(diào)查問卷分析顯示觀察組對本組教學(xué)方法的滿意率為96.77%，對照組滿意率為75.86%(χ2=5.670，P=0.017),兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組領(lǐng)導(dǎo)能力、情景監(jiān)控、相互支持和溝通能力自評(píng)得分明顯>對照組(P<0.05)，詳見表2。

三、討 論

急診創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)是急診醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要組成部分，創(chuàng)傷救治技能是急診住院醫(yī)師必須掌握的重要技能之一，急診住院醫(yī)師需要不斷對患者進(jìn)行評(píng)估-判斷-救治-再評(píng)估，在短時(shí)間內(nèi)準(zhǔn)確評(píng)估病情，采取正確的救治措施，從而挽救患者的生命。在創(chuàng)傷救治的過程中，為了提高醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，團(tuán)隊(duì)合作尤為重要[6,7]。研究表明，救治患者的成功主要在于領(lǐng)導(dǎo)能力、情景監(jiān)控、有效溝通等非技術(shù)技能[8,9]。因此急診住院醫(yī)師有必要進(jìn)行以提高醫(yī)療質(zhì)量和患者安全為目的的非技術(shù)技能的團(tuán)隊(duì)合作培訓(xùn)。

TeamSTEPPS由美國國防部及美國醫(yī)療研究與質(zhì)量局開發(fā)的一項(xiàng)保障患者安全和促進(jìn)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)合作的培訓(xùn)課程。培訓(xùn)的目的在于提高醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員之間的合作能力，使他們能夠快速有效地應(yīng)對各種臨床情況。TeamSTEPPS是一項(xiàng)基于循證醫(yī)學(xué)的團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)模式，以改善醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通和團(tuán)隊(duì)合作技能，從而保障患者的醫(yī)療安全，改善醫(yī)療質(zhì)量[10,11]。TeamSTEPPS圍繞著知識(shí)、技能和態(tài)度三大要素，著重培訓(xùn)領(lǐng)導(dǎo)力、情境監(jiān)控、相互支持和有效溝通4項(xiàng)團(tuán)隊(duì)合作的非技術(shù)技能。本研究顯示，觀察組應(yīng)用TeamSTEPPS結(jié)合計(jì)算機(jī)情景模擬教學(xué)模式，住院醫(yī)師的領(lǐng)導(dǎo)力、情景監(jiān)控、相互支持和有效溝通能力評(píng)分明顯大于對照組，與文獻(xiàn)研究結(jié)果一致[12,13]。這表明TeamSTEPPS結(jié)合計(jì)算機(jī)情景模擬教學(xué)模式能夠提高領(lǐng)導(dǎo)力、情景監(jiān)控、相互支持和有效溝通能力等非技術(shù)技能，從而保證患者的安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。

計(jì)算機(jī)模擬情景教學(xué)能夠模擬真實(shí)的臨床搶救場景，使學(xué)生有身臨其境的感覺，臨床救治過程更加真實(shí)[14,15]。學(xué)生在模擬創(chuàng)傷搶救現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)問題，與隊(duì)員之間有效溝通，根據(jù)模擬場景的變化不斷調(diào)整治療方案，有效地解決問題，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)熱情，增加學(xué)習(xí)主動(dòng)性，使學(xué)生對計(jì)算機(jī)模擬情景教學(xué)有較高的滿意度[16]。

TeamSTEPPS培訓(xùn)模式通過組建高效的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，以優(yōu)化信息、人員和資源的利用，為患者帶來最佳的臨床效果，提高團(tuán)隊(duì)意識(shí)并明確團(tuán)隊(duì)角色和職責(zé)，解決沖突，改善信息共享，以達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的目的，但TeamSTEPPS結(jié)合計(jì)算機(jī)模擬情景教學(xué)模式對培訓(xùn)教師要求較高，而且需要組建成熟的培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)，同時(shí)計(jì)算機(jī)模擬情景教學(xué)需要的電腦模擬人成本也較高，給開展TeamSTEPPS結(jié)合計(jì)算機(jī)模擬情景教學(xué)帶來一定的難度。隨著我國綜合國力的提高，國家對醫(yī)學(xué)教育事業(yè)會(huì)更加重視，這些困難一定能夠克服，從而使住院醫(yī)師得到良好的技術(shù)技能培訓(xùn)和非技術(shù)技能培訓(xùn)，提高住院醫(yī)師的崗位勝任能力，保障患者安全。