尹翮翔 毛晨暉 周立新 朱以誠

我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度也已在各地正式建立并逐步發(fā)展完善[1]。該培訓(xùn)體系以培養(yǎng)住院醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)、知識(shí)技能、患者照護(hù)能力、溝通合作能力、教學(xué)和終生學(xué)習(xí)能力等核心勝任力為目標(biāo)，最終促進(jìn)其?？坡殬I(yè)生涯良好地展開。

在神經(jīng)內(nèi)科的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，急診輪轉(zhuǎn)在提升住院醫(yī)師的核心勝任力方面具有舉足輕重的意義[2]。區(qū)別于住院患者的疾病譜，神經(jīng)內(nèi)科急診疾病以神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病及危重疾病為主，住院醫(yī)師可從中體會(huì)特發(fā)性面神經(jīng)炎、急性格林巴利綜合征、周期性麻痹等神經(jīng)科常見病的診療思路，并可學(xué)習(xí)腦卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血等急危重癥的急性期診療流程。同時(shí)區(qū)別于住院患者的管理，急診患者的診療也具有其特殊性，部分患者病情進(jìn)展迅速、預(yù)后不良，要求接診醫(yī)師迅速采集病史、體格檢查、做出下一步診療判斷并及時(shí)與患者家屬溝通病情取得知情同意。這一過程對初次進(jìn)入急診輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師在臨床知識(shí)技能、醫(yī)患溝通能力、獨(dú)立決策力等方面都提出了很大挑戰(zhàn)。另外，急診患者常常合并其他系統(tǒng)性疾病，如何從復(fù)雜的臨床情況中尋找病因線索并進(jìn)行鑒別診斷也對住院醫(yī)師的知識(shí)儲(chǔ)備提出了更高的要求。綜上所述，急診輪轉(zhuǎn)可以使神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師在臨床技能、溝通技能、分析決策力等多方面得以全方位集中訓(xùn)練，屬于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中重要的一環(huán)，因此，對住院醫(yī)師在急診輪轉(zhuǎn)期間的教學(xué)和培訓(xùn)工作顯得尤為重要。然而，目前大多數(shù)教學(xué)醫(yī)院的急診教學(xué)意識(shí)相對淡薄、床旁教學(xué)不足，造成住院醫(yī)師錯(cuò)失了規(guī)范而快速提升專業(yè)技能的機(jī)會(huì)，同時(shí)也增加了急診診療失誤的風(fēng)險(xiǎn)。

住院醫(yī)師在獨(dú)立接診過程中會(huì)產(chǎn)生多種針對疾病診療或醫(yī)患溝通等方面的困惑，有的是個(gè)例，有的是普遍現(xiàn)象。針對住院醫(yī)師在急診輪轉(zhuǎn)中產(chǎn)生的困惑，基于以問題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)模式(problem-based learning，PBL)、以案例為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)模式(case-basedlearning, CBL)、以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)模式(team-basedlearning, TBL)等多種教學(xué)理念，筆者在急診輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師中初步開展了新的教學(xué)課程——急診病例巡診。課程目標(biāo)為通過對急診實(shí)踐中不同病例的總結(jié)和分析，使住院醫(yī)師掌握各類神經(jīng)系統(tǒng)急癥的診斷思維、治療規(guī)范及醫(yī)患溝通技巧，促進(jìn)住院醫(yī)師在急診輪轉(zhuǎn)中快速成長，培養(yǎng)住院醫(yī)師的核心勝任力，完善急診教學(xué)體系，提高急診教學(xué)效果。

一、對象與方法

1.教學(xué)需求調(diào)查與課程籌備:在課程正式實(shí)施前，利用線上問卷對課程的主要對象即近期參與急診輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師進(jìn)行匿名調(diào)研，共發(fā)放10份問卷，回應(yīng)率為90%。9名住院醫(yī)師均認(rèn)可課程設(shè)置的必要性，67%認(rèn)可課程開設(shè)頻率為每月1次，33%認(rèn)可課程開設(shè)頻率為每2個(gè)月1次。課程教師團(tuán)隊(duì)由總住院醫(yī)師、教學(xué)秘書和相關(guān)專業(yè)教授共同組成。

2.課程實(shí)施方法:按照教學(xué)需求調(diào)查結(jié)果，課程進(jìn)行6次急診病例巡診，每月1次，每次1～2學(xué)時(shí)。教學(xué)綜合采用PBL、CBL、TBL及翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)模式，以住院醫(yī)師在急診輪轉(zhuǎn)過程中遇到的臨床實(shí)例為基礎(chǔ)，針對具體的臨床問題，展開相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)、文獻(xiàn)或診療思路學(xué)習(xí)，并最終進(jìn)行課程討論。課堂授課由參與備課的住院醫(yī)師主導(dǎo)，其他住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)生和進(jìn)修醫(yī)生作為團(tuán)隊(duì)成員共同參與學(xué)習(xí)及討論。教師小組參與共同備課及課上討論，并進(jìn)行最終的總結(jié)和點(diǎn)評(píng)。

急診病例巡診課程的具體開展形式詳見圖1。每次課程開始2周前指定即將結(jié)束急診輪轉(zhuǎn)(輪轉(zhuǎn)時(shí)間不少于3個(gè)月)的1～3名住院醫(yī)師進(jìn)行備課，選取存疑的急診病例制作課件，針對病例中涉及的知識(shí)點(diǎn)或難點(diǎn)自行尋找解決方案，進(jìn)行文獻(xiàn)查閱，穿插心得體會(huì)，最終進(jìn)行課堂展示。由總住院醫(yī)師、教學(xué)秘書和教授構(gòu)成的教學(xué)小組全程參與每次課程：總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)指定每次課程的巡診住院醫(yī)師并協(xié)助其課件制作，教學(xué)秘書負(fù)責(zé)確定每次課程地點(diǎn)及邀請相關(guān)專業(yè)教授參與現(xiàn)場點(diǎn)評(píng)，教授在巡診住院醫(yī)師課件展示過程中或結(jié)束后引導(dǎo)課程討論并最終進(jìn)行相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的點(diǎn)評(píng)和經(jīng)驗(yàn)分享。課程結(jié)束后利用線上問卷收集課程效果評(píng)價(jià)及改進(jìn)意見。

圖1 神經(jīng)內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師急診病例巡診課程流程圖

二、結(jié) 果

共有18名規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師完成了課程學(xué)習(xí)，其中8名住院醫(yī)師參與了巡診講課。在6次課程結(jié)束后對參與急診巡診的所有住院醫(yī)師進(jìn)行匿名問卷調(diào)查，共發(fā)放18份問卷，回收17份(回應(yīng)率為94%)。課程總體滿意度達(dá)到100%：在8名講者中87.5%對課程形式非常滿意，課程后很有收獲，75.0%對課程總體評(píng)價(jià)為非常滿意；而在9名聽眾中，77.8%對課程形式非常滿意，課程后很有收獲，66.7%對課程總體評(píng)價(jià)非常滿意。講者的總體滿意度和收獲程度略高于聽眾(表1)。兩者均在基礎(chǔ)知識(shí)、急診病例診療思路、急診病例醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等不同方面得到了提高，其中兩名講者反饋在病例演講能力方面也得了提升。所有住院醫(yī)師均反饋課程對急診輪轉(zhuǎn)有益，應(yīng)繼續(xù)長期開展該課程。8名講者中的6名(75%)準(zhǔn)備課件用時(shí)不超過1周，2名(25%)準(zhǔn)備課件時(shí)長超過1周。在改進(jìn)意見反饋中，部分住院醫(yī)師建議對病例巡診限定主題，基于病例進(jìn)行診療流程的梳理和優(yōu)化；另有建議對病例巡診課程中尚未得出肯定結(jié)論的病例進(jìn)行進(jìn)一步隨訪并在后續(xù)的巡診課程中分享結(jié)果；還有建議開展線上聯(lián)合線下巡診形式以增加受眾。

表1 急診病例巡診課程效果評(píng)估結(jié)果[n(%)]

三、討 論

急診輪轉(zhuǎn)的教學(xué)工作無疑是神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的重要組成部分，而由于急診臨床工作繁忙，增加了開展神經(jīng)科急診教學(xué)的難度。既往大多數(shù)住院醫(yī)師的急診學(xué)習(xí)都是“各憑本事”、“自己感悟”，難以形成體系，這也是大多數(shù)住院醫(yī)師進(jìn)入急診輪轉(zhuǎn)前焦慮難安的原因之一。在住院醫(yī)師的培養(yǎng)和課程設(shè)置中應(yīng)該合理應(yīng)用多種不同的教學(xué)形式培養(yǎng)住院醫(yī)師核心勝任力多方面的能力，急診教學(xué)亦不例外[3～5]。基于上述急診教學(xué)現(xiàn)狀及理念，筆者設(shè)計(jì)了“急診病例巡診”課程，課程實(shí)施后，發(fā)現(xiàn)本課程有助于充分發(fā)揮住院醫(yī)師的主觀能動(dòng)性，訓(xùn)練住院醫(yī)師的知識(shí)技能、溝通、教學(xué)和終生學(xué)習(xí)能力等核心勝任力，顯著提高神經(jīng)科急診教學(xué)效果。

由于學(xué)科的特殊性，同一所教學(xué)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師數(shù)量并不像內(nèi)科、外科等專業(yè)具有龐大的數(shù)目，同期參與急診輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師甚至更少。雖然筆者的課程參與人數(shù)并不多，甚至無法進(jìn)行有意義的統(tǒng)計(jì)分析，但并不影響最終的課程效果。既往已經(jīng)存在多個(gè)教學(xué)實(shí)踐證實(shí)與大規(guī)模的課程比較，小規(guī)模的限制課程反而能夠提供更好的授課效果，尤其在新的疫情形勢下，小規(guī)模的教學(xué)活動(dòng)亦更為提倡[6]。

PBL目前在我國醫(yī)學(xué)教育界已得到廣泛應(yīng)用和普遍認(rèn)可，其核心教學(xué)理念為學(xué)生提出問題并圍繞提出的問題積極尋找答案，過程中實(shí)現(xiàn)對知識(shí)的運(yùn)用和拓展[7,8]。而CBL是近年來在PBL的基礎(chǔ)上延伸出的行之有效的新教學(xué)方法，在提高學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣方面具有積極的意義。通過對具體案例的分析與探討，將理論知識(shí)與臨床應(yīng)用相結(jié)合從而使學(xué)生對知識(shí)體系更好地掌握和運(yùn)用。CBL聯(lián)合PBL的教學(xué)方法在包括神經(jīng)內(nèi)科在內(nèi)的多門學(xué)科中已經(jīng)進(jìn)行了成功的教學(xué)實(shí)踐[9,10]。TBL則是另外一種PBL學(xué)習(xí)方法的延伸，其強(qiáng)調(diào)在團(tuán)隊(duì)基礎(chǔ)上的學(xué)習(xí)，通過組內(nèi)的互動(dòng)討論獲得知識(shí)上的提升同時(shí)提高了團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力及溝通能力，在醫(yī)學(xué)教育中也已經(jīng)越來越多地被成功運(yùn)用[11,12]。

本教學(xué)課程聯(lián)合了PBL、CBL、TBL及翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)模式，圍繞住院醫(yī)師在急診輪轉(zhuǎn)中遇到的實(shí)際病例提出問題并展開學(xué)習(xí)與討論，一方面提高了住院醫(yī)師以實(shí)踐為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)能力，同時(shí)在對病例資料收集、再分析、查閱文獻(xiàn)資料、提出解決問題方法的過程中，住院醫(yī)師的終生學(xué)習(xí)和自我提升能力也得以進(jìn)一步提高。課程未對巡診的病例主題進(jìn)行限制，住院醫(yī)師分享的病例主題不局限于臨床知識(shí)，還涉及醫(yī)患溝通、倫理等醫(yī)學(xué)人文方面的知識(shí)，這有助于住院醫(yī)師建立以“患者”為核心而非以“疾病”為核心的診療理念，亦有助于提升其職業(yè)素養(yǎng)、溝通技能、患者照護(hù)等多方面能力。住院醫(yī)師在課程中可同時(shí)擔(dān)任講者和聽眾的角色：作為聽眾時(shí)可以聆聽其他人的經(jīng)驗(yàn)分享，延展自己的臨床見聞和技能，而作為講者時(shí)可以訓(xùn)練自己的教學(xué)能力，最終實(shí)現(xiàn)“教學(xué)相長”。課程的調(diào)查問卷顯示與聽眾比較，講者身份的住院醫(yī)師對課程的滿意度相對更高，從某種程度上提示教學(xué)過程本身可以使住院醫(yī)師得到更好的參與感和收獲感。

雖然課程設(shè)置的初衷是為了提升急診輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師多方面的核心勝任力，但其受眾并不局限于急診輪轉(zhuǎn)期間的住院醫(yī)師。對于尚未進(jìn)行急診輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師來說，該課程使其能夠提前學(xué)習(xí)急診病例的診療思路，從而為其將來更好地適應(yīng)急診輪轉(zhuǎn)奠定基礎(chǔ)。急診病例以急性腦血管病、脊髓炎等神經(jīng)科常見病為多，因此病例巡診中涉及的基礎(chǔ)知識(shí)和診療思路對于醫(yī)學(xué)生、進(jìn)修醫(yī)師來說同樣具有重要的教學(xué)價(jià)值。問卷反饋顯示絕大多數(shù)講者均可以在1周內(nèi)完成課程準(zhǔn)備，并未對繁忙的急診工作造成更多的負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步支持了課程實(shí)施的可行性。另外，急診病例巡診的順利開展不僅依賴于住院醫(yī)師的積極參與，教師小組的作用也至關(guān)重要，各級(jí)教師在教學(xué)需求調(diào)查、課程設(shè)計(jì)、備課、課堂教學(xué)及教學(xué)效果評(píng)估等環(huán)節(jié)上分工合作，保障巡診課程的順利完成。

目前課程實(shí)施還存在一些不足,例如不對課程“選題”進(jìn)行限制可能會(huì)產(chǎn)生主題重復(fù)或者片面化的風(fēng)險(xiǎn)，目前課程效果評(píng)估的手段局限于課后的反饋問卷而非考試等客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)可能會(huì)對課程效果評(píng)價(jià)結(jié)果帶來偏倚。另外，課程還存在一些困境，例如是否可以在分享知識(shí)同時(shí)增加急診醫(yī)療行為的規(guī)范化梳理，如何維持住院醫(yī)師的興趣保證課程可持續(xù)性開展，是否可同時(shí)開展線上結(jié)合線下巡診的形式以增加受眾，如何對課程進(jìn)行全方位的評(píng)估，如何對參與課程學(xué)習(xí)的住院醫(yī)師進(jìn)行考核等。以上問題和難點(diǎn)是未來課程開展中需要重點(diǎn)關(guān)注和解決的問題。

綜上所述，急診病例巡診課程取得了良好的教學(xué)效果和課程滿意度，有助于提升規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師的知識(shí)技能以及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、醫(yī)患溝通能力等多種核心能力，值得在神經(jīng)科規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師的后續(xù)急診教學(xué)中進(jìn)一步推廣。