朱夢雪 趙志斌 朱 品 程 志 楊茜茜 段紛雨

蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后低血壓(post spinal anesthesia hypotension, PSAH)在臨床產(chǎn)科麻醉中很常見，其發(fā)生率為30%～100%[1]。PSAH可引起產(chǎn)婦惡心、嘔吐、呼吸困難、胎盤低灌注等一系列并發(fā)癥，危及母嬰安全。低血壓是由交感神經(jīng)阻滯和腹主動脈及下腔靜脈受壓引起的[2]。預防措施包括預擴容、使用血管活性藥物及子宮左傾位。如果能在早期評估PSAH的發(fā)生風險，及時開展個體化管理，可以大大降低上述不良反應的發(fā)生率。因此，尋找可靠的預測指標對產(chǎn)科麻醉安全至關重要。本研究旨在評估鎖骨下靜脈塌陷指數(shù)對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后低血壓的預測作用，預防并減少不良事件的發(fā)生。

對象與方法

1.研究對象：選擇2019年10月1日～2020年8月31日在徐州醫(yī)科大學附屬連云港醫(yī)院行擇期蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下行剖宮產(chǎn)單胎足月妊娠產(chǎn)婦97例，患者年齡21～40歲，美國麻醉師協(xié)會(American society of anesthesiologists, ASA)分級Ⅱ級。

2.納入標準和排除標準：納入標準：①美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ級； ②擇期行剖宮產(chǎn)患者，術前禁食、禁水>6h； ③37周<妊娠<40周，21歲<年齡<40歲； ④患者簽署知情同意書； ⑤血尿常規(guī)、凝血功能、肝臟、腎臟功能基本正常；心電圖大致正常。排除標準：①ASA≥Ⅲ級；②不同意簽署知情同意書患者；③存在椎管內(nèi)麻醉禁忌證； ④無法測量出鎖骨下靜脈；⑤有精神疾患或情感及智力障礙不能合作者；⑥無法保持仰臥位；⑦存在妊娠期高血壓、糖尿病、重大心腦血管疾病、產(chǎn)科并發(fā)癥(胎膜破裂、前置胎盤、胎盤早剝)、已知胎兒異常、宮內(nèi)生長受限；⑧基礎SBP<90mmHg或MAP<70mmHg(1mmHg=0.133kPa)。

3.研究方法：(1)麻醉方法：產(chǎn)婦入手術室后常規(guī)面罩吸氧(氧流量2L/min)，建立靜脈通路，監(jiān)測產(chǎn)婦仰臥位時的無創(chuàng)動脈血壓、氧飽和度、心電圖、心率，并記錄5min后產(chǎn)婦的SBP、MAP、HR、SpO2作為基礎值。隨后依次在仰臥位和45°半臥位下用超聲測量鎖骨下靜脈相關數(shù)據(jù)。產(chǎn)婦于左側(cè)臥位下行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，穿刺間隙為L3～4間隙，緩慢注射0.5%布比卡因9mg(身高<160cm)或10mg(身高≥160cm)。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后立即恢復仰臥位且輸注乳酸林格液(RL) 10ml/(kg·h)，每分鐘測量并記錄血壓和心率至15min。針刺法測感覺平面并控制在胸椎T6～T4。如果發(fā)生低血壓，則在10min內(nèi)靜脈滴注250ml乳酸林格溶液，并靜脈注射8μg去甲腎上腺素。心動過緩(心率<50次/分)則靜脈注射0.5mg阿托品注射液治療。(2)超聲測量：研究使用PHILIPS CX50超聲機在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉前用L12～550mm探頭(高頻線陣探頭，5～12MHz) 在右鎖骨中部近端垂直于SCV長軸的下方掃描，以獲得SCV的最佳短軸切面。隨后使用M超記錄直徑隨時間的動態(tài)變化以識別和測量呼吸周期內(nèi)靜脈的最大(subclavian vein maximum diameter, dSCVmax)和最小(subclavian vein minimum diameter, dSCVmin)直徑。鎖骨下靜脈塌陷指數(shù)(subclavian vein collapsibility index, SCV-CI)計算如下：SCV-CI=[(dSCVmax-dSCVmin)/ dSCVmax]×100%。產(chǎn)婦入手術室靜息5min后，在仰臥位第1次測量SCV相關數(shù)據(jù)，然后在45°半臥位3min后記錄第2次SCV測量結(jié)果。ΔSCV-CI= SCV-CI(半臥位)-SCV-CI(仰臥位)，超聲測量由能熟練使用超聲進行中心靜脈測量的麻醉醫(yī)生進行，該名麻醉醫(yī)生不參與剖宮產(chǎn)麻醉的實施。

結(jié) 果

1.一般情況比較：97例產(chǎn)婦完成了研究數(shù)據(jù)的采集和處理，其中63例(65%)產(chǎn)婦出現(xiàn)低血壓。PSAH組產(chǎn)婦的BMI顯著高于NPSAH組(P=0.001)，而兩組產(chǎn)婦年齡、孕周及產(chǎn)科相關的低血壓風險因素比較，差異無統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 兩組產(chǎn)婦一般情況比較

2.血流動力學數(shù)據(jù)與鎖骨下靜脈塌陷指數(shù)的比較：兩組產(chǎn)婦基礎HR和SCV-CI(仰臥位)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。PSAH組的ΔMAP、ΔMAP%、SCV-CI(半臥位)和ΔSCV-CI均顯著高于NPSAH 組(P=0.000)；而其基礎MAP(P<0.05)和最低MAP(P=0.000)要低于NPSAH 組(表2)。

表2 兩組產(chǎn)婦血流動力學數(shù)據(jù)與鎖骨下靜脈塌陷指數(shù)的比較

3.ΔMAP%與ΔSCV-CI和SCV-CI的關系：ΔMAP%與ΔSCV-CI之間存在一定的相關性(r=0.425，P=0.000，圖1A)，而與SCV-CI (半臥位)相關性較差(r=0.350，P=0.000，圖1B)。

圖1 SCV-CI(半臥位)、ΔSCV-CI與MAP下降百分比(ΔMAP%)的相關性A.SCV-CI;B.ΔSCV-CI

4.SCV-CI相關指標預測蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后低血壓的準確性：SCV-CI (半臥位)和ΔSCV-CI預測低血壓的ROC曲線下面積分別為0.713(95% CI：0.606～0.820；P=0.001)和0.748(95% CI：0.636～0.861；P=0.000)。SCV-CI (半臥位)和ΔSCV-CI預測低血壓的截斷值分別為42.58%(敏感度為65%，特異性為77%)和3.695(敏感度為81%，特異性為68%)。

圖2 SCV-CI(半臥位)和ΔSCV-CI預測蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后低血壓的ROC曲線

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)65%的產(chǎn)婦發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后低血壓，與之前的文獻報道相一致[1]。為了研究麻醉前SCV-CI與MAP變化之間的關系，在術前測量了仰臥位與45°半臥位下鎖骨下靜脈的相關數(shù)據(jù)，并記錄了PSAH的發(fā)生和MAP下降百分比。這項前瞻性研究表明，術前45°半臥位與仰臥位下鎖骨下靜脈塌陷指數(shù)的差值(ΔSCV-CI)對蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后低血壓有較好的預測價值。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，ΔSCV-CI與MAP下降百分比(ΔMAP%)之間密切相關，而SCV-CI(半臥位)與ΔMAP%相關性較差。

BMI可間接反映妊娠子宮的大小，提示蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后妊娠子宮對腹主動脈和下腔靜脈的壓迫程度。BMI增加導致硬膜外間隙血管充盈強度增高，硬膜外間隙脂肪組織增多，占據(jù)硬膜外間隙。因此，給予相同劑量的麻醉劑會導致更高的感覺平面，并促進低血壓的發(fā)生[3]。本研究發(fā)現(xiàn)PSAH組的產(chǎn)婦BMI較NPSAH組的高，與以前的研究結(jié)果一致[4,5]。

此前的研究已嘗試驗證眾多指標預測PSAH的確切性，其中包括運用超聲這一快速、無創(chuàng)的監(jiān)測手段[6～11]。由于增大的妊娠子宮和手術部位的原因，測量下腔靜脈變得相當困難。鎖骨下靜脈(SCV)被認為是下腔靜脈的一個合理的替代，并且在大多數(shù)產(chǎn)婦中很容易測量。超聲測量SCV在低血容量甚至血流動力學衰竭和休克患者的容量評估時可能是一個重要的補充[12]。近年來開展的一項研究也表明SCV-CI在預測剖宮產(chǎn)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后低血壓有重要價值[13]。

近年來，床旁超聲在評估血管內(nèi)容量狀態(tài)和麻醉期間液體復蘇的臨床反應方面越來越受歡迎。超聲測量下腔靜脈直徑(dIVC)和下腔靜脈塌陷指數(shù)(IVC-CI)被普遍認為是確定血管內(nèi)容量狀態(tài)和對液體復蘇的臨床反應的可靠手段[14]。SCV評估尤其是SCV-CI，被認為是IVC測量的合理補充[12]。在手術室和外科ICU中，大約15%的患者無法看到下腔靜脈[15]。下腔靜脈測量在產(chǎn)婦中很難進行，并且容易受到胸內(nèi)和腹內(nèi)壓力的影響，因此，在這一人群中評估SCV可能是其有效的補充措施。SCV位于皮膚表面附近，但與頸內(nèi)靜脈或股靜脈比較，探頭對它的外部壓迫較小，大多數(shù)患者使用線性探頭很容易進行測量，這一特點被認為是SCV測量的優(yōu)勢，也預示著其廣泛應用于評估低血容量和蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后低血壓患者的潛力?；颊咴赟CV測量過程中由仰臥位變?yōu)?5°半臥位，大大減少了回心血量，降低前負荷依賴人群的心排出量，而蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后低血壓的發(fā)生機制中至關重要的就是腹主動脈及下腔靜脈受壓引起的前負荷減少和心排出量降低。PSAH組的產(chǎn)婦有較高的SCV-CI(半臥位)和ΔSCV-CI，可能是45°半臥位及蛛網(wǎng)膜下腔麻醉對產(chǎn)婦血流動力學的影響存在共同機制所得到的結(jié)果。45°半臥位放大或加劇了產(chǎn)婦現(xiàn)有的低血容量或下腔靜脈壓迫的循環(huán)影響，有可能成為預測蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后低血壓的可靠手段。

綜上所述，在本研究條件下，術前45°半臥位與仰臥位下鎖骨下靜脈塌陷指數(shù)的差值(ΔSCV-CI)對蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后低血壓有較好的預測價值，優(yōu)于SCV-CI (半臥位)；而SCV-CI (仰臥位)對蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后低血壓無預測價值。需要開展進一步的研究以證實筆者的研究結(jié)果，以便確定基于SCV-CI的防治剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后低血壓的管理策略。