黃 湖 余蓓蓓 趙雅萍 金慧佩

盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)是盆底結(jié)構(gòu)形態(tài)及功能異常而引起的一系列疾病的總稱，臨床表現(xiàn)為盆腔臟器脫垂、排尿排便異常、性功能障礙、慢性盆腔痛等，已逐漸引起婦科醫(yī)生及現(xiàn)代女性的高度重視[1～3]。本研究運(yùn)用經(jīng)會(huì)陰實(shí)時(shí)三維超聲對無早產(chǎn)及無PFD臨床癥狀的孕婦進(jìn)行孕期盆底觀察和評估，探討妊娠與PFD的相關(guān)性。

對象與方法

1.研究對象：選取溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2018年10月～2020年6月定期產(chǎn)檢且無早產(chǎn)及無PFD臨床癥狀的單胎妊娠中后期孕婦51例，孕產(chǎn)婦年齡30.0±4.3歲，孕周26.7±4.9周，體重指數(shù)(body mass index，BMI)22.8±2.6kg/m2，其中初產(chǎn)孕婦26例，經(jīng)產(chǎn)孕婦25例，后者第一胎均為單胎，且現(xiàn)為第二胎；選取同期健康體檢的未育女性44例為對照組，年齡27.0±4.2歲，BMI 20.8±3.2kg/m2。所有受檢者無神經(jīng)系統(tǒng)疾病，近3個(gè)月內(nèi)無雌激素服用史，無慢性咳嗽便秘史，無泌尿生殖道急慢性炎癥，孕婦孕期及孕前均無PFD臨床表現(xiàn)，無妊娠期并發(fā)癥，如妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等，經(jīng)超聲檢查排除盆腔腫塊。本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)(LCKY2019-287)，并獲得所有受檢者的知情同意。

2.儀器：采用Mindray Resona8T、GE Voluson E10彩色多普勒超聲診斷儀，分別配置D8-4U、RM6C凸陣容積探頭，頻率為4～8MHz，兼有二維和動(dòng)態(tài)三維掃查功能，具備盆底檢查模式。

3.檢查前準(zhǔn)備：檢查前15min受檢者排空大小便，膀胱內(nèi)殘余尿量<50ml，指導(dǎo)受檢者進(jìn)行縮肛訓(xùn)練。有效縮肛運(yùn)動(dòng)指受檢者用力向上向前收縮肛門和陰道，超聲上可以看到盆腔內(nèi)器官向前上移動(dòng)，最小肛提肌裂孔平面變小。

4.檢查方法：受檢者取膀胱截石位，容積探頭外覆一次性手套以避免感染，探頭表面涂以耦合劑置于患者兩側(cè)大陰唇之間并緊貼，動(dòng)作輕柔，壓力適中，清晰顯示盆底正中矢狀切面，包括前方的恥骨聯(lián)合、尿道、膀胱頸，中間的陰道、宮頸，后方的肛管和直腸壺腹部，分別采集受檢者在靜息狀態(tài)時(shí)的二維圖像、靜息及縮肛動(dòng)作時(shí)的三維容積數(shù)據(jù)，存儲(chǔ)后進(jìn)行圖像測量、分析。操作過程嚴(yán)格參照國際婦科泌尿協(xié)會(huì)盆底超聲檢查規(guī)范進(jìn)行[4]。

5.圖像分析及檢測指標(biāo)：將超聲圖像的正中矢狀切面經(jīng)過恥骨聯(lián)合后下緣的水平線設(shè)定為參考線，位于參考線上時(shí)為正，位于參考線下方時(shí)為負(fù)，分別測量在靜息狀態(tài)時(shí)的膀胱尿道后角(retrovesical angle,RVA)、膀胱頸的距離(bladder neck-symphysis distance,BSD)、宮頸外口距離及直腸壺腹部距離；同時(shí)觀察有無膀胱膨出，即膀胱最低點(diǎn)有無低于水平參考線[5]。容積成像通過旋轉(zhuǎn)x、y、z軸使A平面顯示正中矢狀切面，以最小肛提肌裂孔平面作為基準(zhǔn)平面，取樣框?qū)挾燃s1.0～2.0cm，在容積成像上清晰顯示由恥骨聯(lián)合與肛提肌內(nèi)側(cè)緣圍成的“菱形”肛提肌裂孔以及通過肛提肌裂孔的尿道、陰道、直腸及旁周組織，沿肛提肌內(nèi)側(cè)緣分別測量靜息狀態(tài)及最大縮肛狀態(tài)下肛提肌裂孔面積(levator hiatus area，LHA)LHA-R及LHA-S。

結(jié) 果

1.一般資料比較：妊娠組的年齡、孕期BMI高于未育組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，妊娠組的身高、孕前BMI與未育組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。初產(chǎn)孕婦組與經(jīng)產(chǎn)孕婦組基本資料比較詳見表2，兩組間的身高、孕周及孕期BMI比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 未育組與妊娠組的基本資料比較

2.盆底超聲各參數(shù)比較：未育組、初產(chǎn)孕婦組與經(jīng)產(chǎn)孕婦組盆底超聲各參數(shù)比較詳見表3，3組間在靜息狀態(tài)下的BSD、RVA、宮頸外口距離、直腸壺腹部距離(圖1)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)會(huì)陰盆底三維超聲觀察發(fā)現(xiàn)在靜息狀態(tài)和縮肛狀態(tài)下，3組間LHA-R和 LHA-S均逐漸增大(圖2)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。

圖1 二維盆底超聲的正中矢狀切面聲像圖橫線表示恥骨聯(lián)合后下緣水平參考線,3條垂直線分別表示膀胱頸、宮頸外口及直腸壺腹部到參考線的垂直距離;SP.恥骨聯(lián)合；BL.膀胱；CX.宮頸；RA.直腸壺腹部； LA.肛提?。籅SD.膀胱頸距離；RVA.膀胱后角

圖2 肛提肌裂孔三維盆底聲像圖虛線包繞的面積為LHA，A、B為同一初產(chǎn)孕婦，A為靜息狀態(tài)下LHA 11.90cm2，B為縮肛狀態(tài)下LHA 9.55cm2，縮肛狀態(tài)下可見肛提肌明顯增粗，LHA明顯縮小，以前后徑縮小最為顯著;C為經(jīng)產(chǎn)孕婦在縮肛狀態(tài)下LHA 10.99cm2，LHA較同一狀態(tài)下的初產(chǎn)孕婦大;U.尿道；V.陰道；R.直腸；LA.肛提肌

討 論

據(jù)相關(guān)資料顯示，PFD發(fā)生率為20%～40%，其發(fā)病與女性盆底結(jié)構(gòu)改變密切相關(guān)[6]。大量研究表明，妊娠與分娩是造成女性盆底改變最主要的獨(dú)立高危因素[7～9]。在妊娠過程中，孕婦及胎兒體重逐漸增加，使肛提肌裂孔及其周圍的支持組織承受著越來越大的壓力，同時(shí)妊娠期激素水平的增加，對盆底結(jié)構(gòu)造成進(jìn)一步損傷，盆底組織通過一系列重塑過程以適應(yīng)這種變化[10]。一旦出現(xiàn)明顯形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)的改變，就會(huì)表現(xiàn)出PFD，嚴(yán)重影響女性患者的身心健康和生活質(zhì)量[11～14]。

肛提肌具有較高的靜息壓和較好的彈力，在盆底支持結(jié)構(gòu)中起著最為重要的作用[15]。妊娠可使肛提肌形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生變化，LHA在一定程度上反映了盆底支持結(jié)構(gòu)及肛提肌的順應(yīng)性和彈性，LHA越大說明盆底支持結(jié)構(gòu)越薄弱，越容易發(fā)生PFD[16]。本研究通過經(jīng)會(huì)陰實(shí)時(shí)盆底三維超聲觀察發(fā)現(xiàn)健康未育組、初產(chǎn)孕婦組及經(jīng)產(chǎn)孕婦組的LHA-R、LHA-S均逐漸增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，表明孕婦的盆底支持結(jié)構(gòu)已出現(xiàn)明顯減弱，并隨著孕次的增多，盆底結(jié)構(gòu)變化愈加明顯。若妊娠期LHA明顯增大，其產(chǎn)后盆底功能修復(fù)會(huì)受到一定的影響，應(yīng)在孕期及早進(jìn)行盆底功能鍛煉，故孕期進(jìn)行盆底超聲檢查，對PFD早診斷、早預(yù)防及早治療具有重要的臨床意義。

由于本研究對象為妊娠期孕婦，有效Valsalva動(dòng)作指受檢者平躺于檢查床上屏氣并用力向下向后做排便動(dòng)作，且持續(xù)至少6s，雖然文獻(xiàn)報(bào)道在正常情況下增加腹壓是不會(huì)引起產(chǎn)程的發(fā)動(dòng)，但考慮到孕婦在進(jìn)行有效Valsalva動(dòng)作時(shí)可能受增大的子宮以及孕婦自身的緊張、顧慮等因素的影響，孕婦的Valsalva動(dòng)作幅度有限，故最大Valsalva動(dòng)作下的盆底參數(shù)比較不在本研究范圍內(nèi)[17]。而孕婦的縮肛運(yùn)動(dòng)不受此影響，且在縮肛運(yùn)動(dòng)中可見最小肛提肌裂孔平面明顯變小。本研究中的孕婦檢查過程中及隨訪觀察1周均無出現(xiàn)不適或早產(chǎn)等癥狀，是安全可行的。

自Dietz教授首次將超聲應(yīng)用到盆底組織的觀察，目前其已成為診斷PFD的首選影像學(xué)檢查方法，美國放射學(xué)會(huì)(American College of Radiology，ACR)在2014年盆底影像學(xué)檢查指南中肯定了經(jīng)會(huì)陰盆底超聲的地位。經(jīng)會(huì)陰盆底超聲對妊娠期盆底軟組織分辨率高，不僅可客觀地動(dòng)態(tài)評估妊娠期盆底結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài)，進(jìn)行量化分析，而且為非侵入性檢查，可為臨床提供更加豐富的妊娠期盆底形態(tài)學(xué)和功能學(xué)的動(dòng)態(tài)診斷信息。