董 霞 梁利娜 李秀峰 張凱賢 邢桂娥 徐 磊 王阿芳 魏淑鳳

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病患者常見的慢性并發(fā)癥，其起病隱匿，發(fā)生率高，致殘率高[1，2]。其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，多認(rèn)為是與糖尿病患者血糖長(zhǎng)期未得到有效控制而引起機(jī)體代謝紊亂、微循環(huán)障礙、免疫缺陷等原因有關(guān)[3]?；颊咧饕R床癥狀表現(xiàn)為對(duì)稱性疼痛、肢體麻木、感覺障礙，對(duì)患者的生存質(zhì)量和壽命構(gòu)成極大威脅[4]。因此早期診斷和有效治療有重要的臨床意義。既往臨床常規(guī)治療方案為在控制血糖的基礎(chǔ)上應(yīng)用甲鈷胺等營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類西藥，以延緩患者病情進(jìn)展，改善患者臨床癥狀，但該療法僅為對(duì)癥治療，臨床療效并不理想，而近年來(lái)，經(jīng)臨床不斷研究與實(shí)踐，中醫(yī)藥療法在DPN患者的治療中取得了較大進(jìn)展，并且在大量研究報(bào)道中顯示出了令人鼓舞的結(jié)果[5]。本研究旨在從中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)DPN的角度出發(fā)，運(yùn)用甲鈷胺口服聯(lián)合晚蠶沙外熨治療寒凝血瘀型DPN，探討晚蠶沙外熨治療DPN的臨床療效，為臨床DPN的診治提供更多選擇。

對(duì)象與方法

1.一般資料:將2017年3月～2019年5月北京中醫(yī)藥大學(xué)房山醫(yī)院收治的231例寒凝血瘀型糖尿病周圍神經(jīng)病變患者納入研究并隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組121例，其中男性61例，女性60例，患者年齡50～69歲，患者平均年齡57.71±6.34歲，糖尿病病程5～15年，平均病程8.42±3.21年；對(duì)照組110例，其中男性58例，女性52例，患者年齡49～68歲，平均年齡57.59±6.28歲，糖尿病病程5～14年，平均病程8.37±3.19年。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)和排出標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013)》中所提出的2型糖尿病周圍神經(jīng)病變西醫(yī)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)制定的《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)防治指南》中所提糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)中醫(yī)辨證為寒凝血瘀證，即肢體麻木，或小腿抽搐，腿足攣急，發(fā)涼冷痛，夜間為甚，失眠多夢(mèng)，神疲乏力，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，舌質(zhì)淡胖色暗，苔白滑，脈細(xì)數(shù)或細(xì)澀[6];③受試年齡15～70歲；④空腹血糖5.0～7.0mmol/L，餐后血糖6.5～10.0mmol/L，糖化血紅蛋白<7.5%；⑤局部皮膚完整無(wú)破潰，無(wú)凝血功能障礙；⑥應(yīng)用依帕司他、甲鈷胺、硫辛酸等相關(guān)治療藥物停藥1周以上；⑦入組前已告知本研究方案詳情，且由患者本人簽署知情同意入組書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合中醫(yī)寒凝血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)及西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的DPN患者；②年齡<15歲，或>70歲者；③妊娠、正準(zhǔn)備妊娠或哺乳期患者，有嚴(yán)重肝、腎、心功能不全者；④有過敏體質(zhì)或?qū)χ委熡盟?、?duì)照藥過敏者；⑤非糖尿病所引起的周圍神經(jīng)病變或合并其他周圍神經(jīng)病變病因；⑥合并嚴(yán)重感染、下肢破潰、高滲性昏迷等糖尿病急性并發(fā)癥；⑦合并有精神疾病、認(rèn)知障礙、意識(shí)障礙等而無(wú)法配合本次研究。

3.研究方法:對(duì)照組予西藥甲鈷胺500μg(商品名：彌可保，衛(wèi)材中國(guó)藥業(yè)有限公司)口服，每天3次；實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用晚蠶沙外熨肢體麻涼痛部位。由藥劑科專業(yè)人員經(jīng)火炒制預(yù)處理后的晚蠶沙，炒制后取500g蠶沙并加入黃酒100ml予以浸泡2h，然后取大小約12cm×20cm的分隔布袋，將浸泡后的蠶沙裝入其中并置于已預(yù)熱為42℃的恒溫箱中,放置1h后，用毛巾包裹分隔布袋并在患者肢體麻涼痛部位來(lái)回熨敷，每次20min，每天熨敷2次，每天更換1次晚蠶沙。治療周期4周。

4.觀察指標(biāo):觀察兩組患者年齡、糖尿病病程、治療前后臨床癥狀積分、治療前后下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MNCV)以及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SNCV)、多倫多(Toronto)臨床神經(jīng)病變?cè)u(píng)分以及臨床有效率。其中MNCV、SNCV使用肌電圖儀檢測(cè)，臨床癥狀包括肢體麻木、肢體痛、手足畏寒發(fā)涼，每個(gè)癥狀按輕中重分別記2分、4分、6分，癥狀積分采用尼莫地平法：(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分×100%，積分越高說明癥狀越重。

5.療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，將患者療效按臨床痊愈、顯效、有效、無(wú)效四類評(píng)價(jià)，其中臨床痊愈為治療后各項(xiàng)臨床癥狀、體征基本消失或全部消失，MNCV及SNCV加快幅度>5m/s，癥狀積分減少≥90%。顯效為治療后各項(xiàng)臨床癥狀、體征明顯緩解，MNCV及SNCV加快幅度為3～5m/s，癥狀積分減少≥70%。有效為治療后各項(xiàng)臨床癥狀、體征有所好轉(zhuǎn)，MNCV及SNCV加快幅度<3m/s，癥狀積分減少≥30%。無(wú)效為治療后各臨床癥狀、體征無(wú)改善或加重，MNCV及SNCV無(wú)加快，癥狀積分減少<30%。計(jì)算1-無(wú)效率為治療總有效率并用于兩組療效評(píng)價(jià)比較。

結(jié) 果

1.兩組一般資料比較:兩組患者年齡、糖尿病病程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組一般資料比較

2.兩組MNCV、SNCV比較：治療后，兩組MNCV、SNCV較治療前均明顯提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組MNCV、SNCV較對(duì)照組提升更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

2.兩組臨床療效評(píng)價(jià):實(shí)驗(yàn)組總有效率(臨床痊愈+顯效+有效)明顯高于對(duì)照組(P<0.05,表3)。

表3 兩組臨床療效比較[n(%)]

3.兩組臨床癥狀積分及Toronto臨床評(píng)分比較:治療后兩組臨床癥狀積分及Toronto臨床評(píng)分較治療前均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。實(shí)驗(yàn)組臨床癥狀積分較治療組下降更加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表4)。

表4 兩組臨床癥狀積分及Toronto臨床評(píng)分比較

4.安全性評(píng)價(jià):兩組患者在治療前后監(jiān)測(cè)血常規(guī)及肝腎功能，均未見明顯異常。

討 論

糖尿病是臨床中最為常見的慢性內(nèi)分泌性疾病，并且具有發(fā)生率高、病程長(zhǎng)、難治愈、并發(fā)癥多、病死率高的特點(diǎn)，若患者未經(jīng)有效治療，在長(zhǎng)期高血糖作用下，可引發(fā)眼、腎、神經(jīng)、血管等多組織、器官并發(fā)癥，而其中，DPN即為高發(fā)并發(fā)癥類型[7，8]。近年來(lái)，隨著社會(huì)生活水平的不斷提高、人們不良飲食習(xí)慣的不斷增多以及我國(guó)老齡化趨勢(shì)的不斷加深，糖尿病發(fā)生率也呈爆發(fā)式增長(zhǎng)，隨之而來(lái)的，DPN患者也愈發(fā)多見，而DPN也是糖尿病患者殘疾、死亡的主要原因之一，因此，DPN的治療也越來(lái)越受到臨床重視，如何進(jìn)一步提高患者臨床療效、改善一直是臨床重點(diǎn)研究問題。既往，以神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類西藥為主的常規(guī)治療方案多是對(duì)癥治療，不僅價(jià)格昂貴，并且作用較為單一，往往無(wú)法獲得滿意的臨床療效[9，10]。

在中醫(yī)學(xué)理論中，DPN可歸屬于“麻木”、“不仁”、“血痹”、“痿證”等范疇中，認(rèn)為其主要是因糖尿病病程日久，氣陰損耗致使陰陽(yáng)氣血虧虛，血行不暢，脈絡(luò)痹阻而發(fā)病，而在中醫(yī)臨床辯證中，寒凝血瘀證十分常見，其病理機(jī)制常涉及“寒、濕、虛、瘀”，屬典型的本虛標(biāo)實(shí)證[11]。故本研究從DPN患者中寒凝血瘀的發(fā)病機(jī)制出發(fā)，運(yùn)用中藥(晚蠶沙)外熨療法溫經(jīng)散寒、活血通絡(luò)止痛針對(duì)性治療寒凝血瘀型DPN。晚蠶沙性味辛、溫，歸肝、脾經(jīng)，具有祛風(fēng)除濕、和胃化濁、活血通絡(luò)等功效；而現(xiàn)代研究認(rèn)為晚蠶沙不僅具有良好的抗炎鎮(zhèn)痛作用，并且可抑制α-糖苷酶活性而改善機(jī)體糖、脂代謝異常[12，13]?！侗静菔斑z》：“炒黃,袋盛浸酒,去風(fēng)緩諸節(jié)不隨，皮膚頑痹，腹內(nèi)宿冷，冷血，瘀血，腰腳痛冷”。黃酒別名又為清酒或米酒,味辣、辛、微甘，性大熱，藥性升、散皆可，具有祛風(fēng)御寒、活血化瘀之功效，使用黃酒炮制晚蠶沙，不僅能促使晚蠶沙成分溶解、藥效增加，并且二者合用之下可進(jìn)一步提高溫經(jīng)散寒、活血通絡(luò)之功效。外熨法是在傳統(tǒng)中醫(yī)“燙熨療法”發(fā)展而來(lái)，指的是將炮制后的中藥包裹加熱，于患者不適或病變部位的穴位、經(jīng)絡(luò)處來(lái)回摩擦、運(yùn)轉(zhuǎn)，此時(shí)中藥藥性可通過溫?zé)嶂Φ拇碳ね高^皮膚，滲入血脈、經(jīng)絡(luò)，并發(fā)揮行氣活血、化瘀止痛、溫經(jīng)通絡(luò)、散寒除濕的作用[14]。有研究顯示局部熱熨療法對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變的療效確切[15]。

綜上所述，與單獨(dú)應(yīng)用甲鈷胺治療DPN比較，聯(lián)合晚蠶沙(黃酒制)熱熨治療患者肢體麻木、畏寒發(fā)涼等癥狀改善更為明顯，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，操作方便，價(jià)格低廉，易于被患者所接受，可作為一種適宜技術(shù)長(zhǎng)期在基層臨床推廣。