王亞柱 郭云飛 張 英 孫王樂賢 史 菲 劉 超 張皓然 薛文平

冠狀動(dòng)脈鈣化(coronary artery calcification，CAC)與心血管事件及病死率的增加相關(guān)，在傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上引入冠狀動(dòng)脈鈣化積分(coronary artery calcification score，CACS)可提高中老年人心血管事件的預(yù)測能力[1，2]。既往研究顯示，心外膜脂肪組織體積(epicardial adipose tissue volume，EATV)與CAC及心血管危險(xiǎn)因素相關(guān)，是CAC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。近年來研究表明，高血壓患者的EATV高于非高血壓患者，且EATV與高血壓患者的血壓呈正相關(guān)[4～6]。因此，在高血壓患者中，EATV可能與CAC的發(fā)生、發(fā)展相關(guān)。目前，EATV與CAC相關(guān)的研究報(bào)道較少，且EATV對高血壓合并CAC的致病風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)測價(jià)值尚未確定。本研究通過探討EATV與高血壓合并CAC的關(guān)系，旨在為高血壓患者心血管疾病的早期防治提供理論依據(jù)。

對象與方法

1.研究對象:連續(xù)納入2014 年11月～2017年7月于承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈CT血管造影(coronary computed tomographic angiography，CCTA)檢查的高血壓患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在心包積液、瓣膜病、心肌炎、心肌病及嚴(yán)重心律失常者；②存在嚴(yán)重的肝腎功能不全者；③存在自身免疫系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織疾病者；④存在甲狀腺功能亢進(jìn)及減退者；⑤存在惡性腫瘤者；⑥冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后者。本研究獲得筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，最終納入408例患者。計(jì)算患者的CACS，依據(jù)CACS將患者分為研究組(CACS>0，n=283)和對照組(CACS=0，n=125)。

2.臨床資料收集：包括年齡、性別、身高、體重、體重指數(shù)(BMI)、收縮壓、舒張壓、脈壓、糖尿病病史、冠心病家族史、吸煙史、飲酒史等。概念的定義：①脈壓=收縮壓-舒張壓；②BMI=體重(kg)/身高(m)2;③高血壓：入院前已確診為高血壓、或入院后測量3次非同日血壓，收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg(1mmHg=0.133kPa)[7]。④糖尿?。喝朐呵耙汛_診為糖尿病，或入院后測空腹血糖≥7.0mmol/L，隨機(jī)血糖、OGTT2h血糖≥ 11.1mmol/L[8];⑤血脂異常：低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)≥3.40mmol/L和(或)甘油三酯(triacylglycerol，TG)≥1.70mmol/L和(或)總膽固醇(total cholesterol，TC)≥5.20mmol/L和(或)高密度脂蛋白(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)<1.0mmol/L[9]；⑥吸煙：吸煙≥5支/天，并持續(xù)至少1年[10];⑦大量飲酒：乙醇攝入量≥ 40g/d，持續(xù)時(shí)間超過1年。

3.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):患者均于晨起抽取空腹靜脈血，采用全自動(dòng)生化分析儀(貝克曼AU 5800)和血細(xì)胞分析儀(希森美康XE-2100)收集患者的部分生化檢測指標(biāo)[HDL-C、LDL-C、TC、TG、空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、尿酸(Uric acid，UA)、肌酐(serum creatinine，Scr)]及部分血液學(xué)指標(biāo)(WBC、中性粒細(xì)胞%、淋巴細(xì)胞%、血小板計(jì)數(shù))。

4.CCTA檢查及EATV測量:使用西門子(Definition As+,德國Siemens公司)128排螺旋CT掃描系統(tǒng)行CCTA檢查。將容積數(shù)據(jù)導(dǎo)入放射科半自動(dòng)軟件程序AW4.7(美國General Electric公司)，將圖像的衰減閾值范圍設(shè)定為-30～-190Hu，通過測量臟層心包的最低層面至肺動(dòng)脈分叉的最低層面范圍來獲得EATV[11]。

5.CACS計(jì)算：按照Agatston評分進(jìn)行量化，CACS=Σ(鈣化密度系數(shù)×鈣化面積)[12]。鈣化密度系數(shù)：130～199Hu=1分；200～299Hu=2分；300～399Hu=3分；≥400Hu=4分。左主干、前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈及各分支鈣化積分總和為CACS。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用 SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，偏態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(Q1，Q3) ]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；受試者工作特征曲線(ROC)評估EATV對高血壓合并CAC的診斷價(jià)值，并確定最佳診斷界值；Logistic回歸分析高血壓合并CAC的危險(xiǎn)因素；Spearman相關(guān)分析EATV與CACS的相關(guān)性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.臨床基線資料比較:研究組糖尿病、男性、吸煙、大量飲酒、BMI≥24kg/m2患者比例及脈壓、LDL-C、TC、Scr、BUN、EATV、CACS均高于對照組(P<0.05,表1)。

2.利用ROC曲線評價(jià)EATV對高血壓合并CAC的診斷價(jià)值:EATV診斷高血壓合并CAC的ROC曲線下面積為0.647(95%CI：0.592～0.702，P=0.000)，當(dāng)最佳診斷界值為166cm3時(shí)，敏感度和特異性分別為43.7%和87.0%(圖1)。

圖1 EATV對高血壓合并CAC診斷的ROC曲線圖

3.Logistic回歸分析高血壓合并CAC的危險(xiǎn)因素:將糖尿病、男性、吸煙、大量飲酒、BMI、脈壓、LDL-C、TC、Scr、BUN、EATV納入二元Logistic回歸模型中，采用Forward前進(jìn)法擬合模型，結(jié)果顯示,EATV≥166cm3、TC≥5.20mmol/L、糖尿病、男性為高血壓合并CAC的危險(xiǎn)因素 (P<0.05，表2)。

表2 Logistic 回歸分析高血壓合并CAC的危險(xiǎn)因素

4.EAT體積、CACS與其他指標(biāo)的相關(guān)性分析:CACS與EATV、年齡、脈壓、Scr、BUN呈正相關(guān)(P<0.05)，EATV與CACS、BMI呈正相關(guān)(P<0.05)，EATV與HDL-C呈負(fù)相關(guān)(P<0.05,表3)。

表3 EATV、CACS與其他指標(biāo)的相關(guān)性分析

討 論

CAC是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的重要標(biāo)志之一，與冠心病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，檢測CACS可早期識(shí)別心血管疾病的高危人群[13]。研究表明，炎癥是CAC發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素之一[14]。心外膜脂肪組織是內(nèi)臟脂肪組織在心臟表面的堆積，其可通過旁分泌轉(zhuǎn)導(dǎo)炎性因子擴(kuò)散到動(dòng)脈壁層，對冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生起重要的促進(jìn)作用，其高脂代謝活性和促炎分泌能力超過了皮下及腹腔內(nèi)脂肪組織[15]。有證據(jù)表明，高血壓患者的EATV高于非高血壓患者，且EATV與高血壓患者的血壓呈正相關(guān)[4～6]。因此，高血壓患者的EATV可能與其CAC的發(fā)生相關(guān)。本研究通過探討EATV與高血壓合并CAC的關(guān)系，旨在為高血壓患者心血管疾病的早期防治提供理論依據(jù)。

Nicoll等[16]通過對6309例有心絞痛的患者進(jìn)行回顧性分析顯示，年齡、高血壓、血脂異常、吸煙、糖尿病與CACS呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，研究組糖尿病、男性、吸煙患者比例均高于對照組；Logistic回歸分析顯示，男性、糖尿病為高血壓合并CAC的危險(xiǎn)因素，因此，高血壓患者在評估CAC時(shí)應(yīng)考慮男性、糖尿病這些危險(xiǎn)因素。既往研究顯示，青春期開始長期暴露于較高的LDL-C和TC與CAC相關(guān)，CAC患者的LDL-C和TC水平均顯著高于非CAC患者[17]。本研究統(tǒng)計(jì)分析顯示，研究組LDL-C和TC均高于對照組；Logistic回歸分析顯示，高TC為高血壓合并CAC的危險(xiǎn)因素。

既往研究顯示，BMI是CAC的獨(dú)立預(yù)測因子，飲酒與CAC相關(guān)[18，19]。本研究結(jié)果顯示，研究組BMI≥24kg/m2及大量飲酒患者比例均高于對照組，但Logistic回歸分析顯示，BMI≥24kg/m2和大量飲酒均不是高血壓合并CAC的危險(xiǎn)因素。Wu等[20]研究結(jié)果顯示，CAC患者脈壓大于非CAC患者，脈壓與CACS呈正相關(guān)。本研究統(tǒng)計(jì)分析顯示，研究組脈壓大于對照組，相關(guān)性分析顯示，脈壓與CACS呈正相關(guān)，提示在高血壓患者中，脈壓可能對CAC的發(fā)生具有促進(jìn)作用。易揚(yáng)等[21]的研究顯示，腎功能下降的患者CAC的發(fā)生率較高，腎功能受損是CAC的危險(xiǎn)因素，與亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的高風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組患者的Scr、BUN均高于對照組，且Scr、BUN與CACS呈正相關(guān)，提示在高血壓患者中，CAC的發(fā)生可能與腎功能的下降相關(guān)。

既往研究顯示，高血壓患者的EATV高于非高血壓患者，且EATV與高血壓患者的血壓呈正相關(guān)[4～6]。本研究中，研究組患者的EATV高于對照組，表明EATV升高可能是高血壓合并CAC的重要特征之一，這種特征的出現(xiàn)可能與血壓的升高相關(guān)，但組間比較舒張壓和收縮壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，相關(guān)性分析也顯示，EATV與舒張壓及收縮壓不存在相關(guān)性，這一結(jié)果的出現(xiàn)可能與入選患者正在接受降壓藥物治療有關(guān)。ROC曲線分析顯示，EATV診斷高血壓合并CAC的曲線下面積為0.647，當(dāng)EATV診斷界值為166cm3時(shí)，診斷敏感度和特異性分別為43.7%、87.0%，表明EATV≥166cm3對診斷高血壓合并CAC具有提示意義；本研究發(fā)現(xiàn)，EATV與高血壓患者CACS呈正相關(guān)。多因素Logistic回歸分析顯示，EATV≥166cm3為高血壓合并CAC的危險(xiǎn)因素，相對危險(xiǎn)度為4.174(2.161～8.063)，提示高EATV在高血壓合并CAC的發(fā)生中可能發(fā)揮著重要作用。這與既往關(guān)于EATV與CAC密切相關(guān)，是CAC增加的危險(xiǎn)因素的結(jié)論具有一致性[3]。本研究結(jié)果顯示，在高血壓患者中，EATV與BMI呈正相關(guān)，與HDL-C呈負(fù)相關(guān)，提示在高血壓患者中，EATV可能與心血管危險(xiǎn)因素密切相關(guān)。

綜上所述，EATV與高血壓患者的CACS呈正相關(guān)，高EATV是高血壓合并CAC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，EATV在評估高血壓合并CAC的致病風(fēng)險(xiǎn)、輔助診斷中具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。但本研究為單中心、病例對照研究，納入樣本量有限，同時(shí)在樣本的選擇和信息采集過程中可能存在一定的偏倚。今后需開展多臨床中心、大規(guī)模的前瞻性隊(duì)列研究予以論證，從而更加準(zhǔn)確地將EATV用于高血壓患者的心血管危險(xiǎn)分層及風(fēng)險(xiǎn)評估。