袁 博

（佳木斯市中心醫(yī)院ICU，黑龍江 佳木斯 154002）

感染性休克（septic shock）是當(dāng)前ICU 內(nèi)的一種常見(jiàn)病癥，病死率達(dá)35%～50%[1]?；颊咭坏┏霈F(xiàn)感染性休克過(guò)程，腦灌注會(huì)明顯降低，進(jìn)而引發(fā)重癥感染性相關(guān)腦病[2]。感染性休克過(guò)程中患者的平均動(dòng)脈壓降低，腦部氧代謝和腦血流量降低。此外，感染所導(dǎo)致的腦水腫也是導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，且出現(xiàn)腦灌注減少的重要原因之一。研究顯示[3]，利用無(wú)創(chuàng)設(shè)備監(jiān)測(cè)患者的顱內(nèi)壓情況發(fā)現(xiàn)，20%感染性休克患者出現(xiàn)腦灌注壓降低現(xiàn)象，出現(xiàn)局部缺氧缺血或功能性障礙，危害患者生命。因此液體復(fù)蘇是當(dāng)前臨床上組織器官灌注恢復(fù)和治療感染性休克的關(guān)鍵所在，能有效維持患者的腦灌注情況。還有研究發(fā)現(xiàn)[4]，早期目標(biāo)導(dǎo)向復(fù)蘇治療能夠提升感染性休克患者體循環(huán)灌注，改善患者預(yù)后。為了提供給感染性休克患者選優(yōu)治療方法，本研究選取我院2017 年8月～2020 年8 月共收治的78 例感染性休克患者作為研究對(duì)象，探討腦氧飽和度監(jiān)測(cè)指導(dǎo)腦灌注對(duì)感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)及腦鈉肽的影響，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取佳木斯市中心醫(yī)院ICU 2017 年8 月～2020 年8 月收治的78 例感染性休克患者作為研究對(duì)象，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字分組法將患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組39 例。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或者家屬對(duì)本研究知情并簽署同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者感染性休克時(shí)間＜24 h[5]；②均符合感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在容量過(guò)負(fù)荷、心源性休克、急性心肌梗死以及中毒心衰情況；②合并梗阻性休克與低血容量休克者；③合并顱腦外傷、腦血管意外或神經(jīng)源性休克者；④感染、大面積皮膚潰瘍或燒傷者；⑤年齡＜18 歲或妊娠期患者；感染性休克發(fā)病時(shí)間大于24 h 者。其中對(duì)照組男性21 例，女性18 例；年齡35～64 歲，平均年齡（43.63±7.51）歲。觀察組男性20 例，女性19 例；年齡31～68 歲，平均年齡（42.34±8.26）歲。兩組性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)腦灌注治療，觀察組給予腦氧飽和度監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下腦灌注治療。

1.2.1 對(duì)照組 行常規(guī)消毒患者右側(cè)鎖骨下皮膚，局部靜脈穿刺，放置中心導(dǎo)管，給予患者早期康復(fù)目標(biāo)導(dǎo)向的分組復(fù)蘇方案。恢復(fù)期患者中心靜脈壓控制在8～12 mmHg，平均動(dòng)脈壓控制在8～12 mmHg，尿量控制高于0.5 ml/（kg·h），中心血氧飽和度高于0.70，出現(xiàn)高乳酸血癥或低血壓時(shí)給予400～500 ml膠體液進(jìn)行治療。

1.2.2 觀察組 應(yīng)用腦部血樣飽和度監(jiān)護(hù)儀（美國(guó)CAS 腦部血氧飽和度監(jiān)護(hù)儀MC-2030C），依照儀器說(shuō)明書(shū)將設(shè)備的電極片粘貼在患者的左右眉弓部上緣，在貼緊之后等待信號(hào)穩(wěn)定，待信號(hào)穩(wěn)定讀取患者的腦氧飽和度，依照血氧飽和度的數(shù)值及時(shí)對(duì)液體灌注量進(jìn)行調(diào)整，具體復(fù)蘇方案同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組復(fù)蘇前和復(fù)蘇48 h 后中心靜脈壓（CVP）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、腦鈉肽水平、乳酸水平、尿量、氧消耗（VO2）、氧輸送（DO2）、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）、血紅蛋白（Hb）、靜脈血氧分壓（PaO2）的組織灌注及氧代謝情況；②比較兩組患者28 天內(nèi)的死亡率、ICU 入住時(shí)間和APACHEⅡ評(píng)分。APACHEⅡ評(píng)分應(yīng)用慢性健康狀況評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)定，其中包括慢性健康情況（0～45 分）、年齡（0～6 分）和生理學(xué)（0～20 分）3 個(gè)部分，最終APACHEⅡ評(píng)分=慢性健康情況+年齡評(píng)分+生理學(xué)評(píng)分，總分值為0～71 分，分?jǐn)?shù)越低代表患者健康情況越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 23.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以符合正態(tài)分布則用（）表示，多組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組復(fù)蘇前后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 兩組復(fù)蘇前CVP、PaO2/FiO2、HR、MAP 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者復(fù)蘇48 h 后CVP、MAP 對(duì)比差異顯著，觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組復(fù)蘇前后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

表1 兩組復(fù)蘇前后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

2.2 兩組復(fù)蘇前后的腦鈉肽和乳酸水平比較 兩組復(fù)蘇前腦鈉肽和乳酸水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組復(fù)蘇48 h 后腦鈉肽和乳酸水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組復(fù)蘇前后的腦鈉肽和乳酸水平比較（）

表2 兩組復(fù)蘇前后的腦鈉肽和乳酸水平比較（）

2.3 兩組復(fù)蘇前后組織灌注及氧代謝情況比較 兩組復(fù)蘇前尿量、PaO2、VO2、DO2、ScvO2、Hb 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；復(fù)蘇后觀察組尿量、PaO2、ScvO2高于對(duì)照組，PaO2低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組復(fù)蘇前后組織灌注及氧代謝情況比較（）

表3 兩組復(fù)蘇前后組織灌注及氧代謝情況比較（）

2.4 兩組28 天病死率、ICU 入住時(shí)間與APACHEⅡ評(píng)分比較 兩組患者28 天病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組ICU 入住時(shí)間低于對(duì)照組、APACHEⅡ評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者28 天病死率、ICU 入住時(shí)間與APACHEⅡ評(píng)分比較[n（%），]

表4 兩組患者28 天病死率、ICU 入住時(shí)間與APACHEⅡ評(píng)分比較[n（%），]

3 討論

研究顯示[6，7]，感染性休克患者在ScvO2高于0.7 后機(jī)體代謝與血流灌注情況可能并沒(méi)有明顯改善，所以應(yīng)用ScvO2指導(dǎo)患者腦灌注的指導(dǎo)價(jià)值并不充分，本研究中應(yīng)用腦氧飽和度來(lái)指導(dǎo)患者的腦灌注過(guò)程。研究顯示[8-10]，腦灌注壓水平和人腦的血流量呈正相關(guān)狀態(tài)，和腦代謝的需求相吻合。然而感染性休克患者會(huì)導(dǎo)致全身性低灌注狀態(tài)，并導(dǎo)致全身性低血壓，從而腦灌注壓會(huì)出現(xiàn)大范圍波動(dòng)情況，患者腦小動(dòng)脈會(huì)因此應(yīng)激性調(diào)整口徑來(lái)維持腦血流量水平。但是當(dāng)患者全身性血壓出現(xiàn)進(jìn)一步降低情況下，超出患者自身腦血流供血需求，患者將會(huì)出現(xiàn)細(xì)胞缺氧或者缺血性死亡現(xiàn)象，進(jìn)而并發(fā)神經(jīng)功能障礙。

本研究結(jié)果顯示，兩組復(fù)蘇前CVP、PaO2/FiO2、HR、MAP 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組復(fù)蘇48 h 后CVP、MAP 低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明應(yīng)用腦氧飽和度監(jiān)測(cè)指導(dǎo)腦灌注，能夠改善患者血?dú)馑?，與李寶偉等[11]研究一致，而CVP、MAP 對(duì)比水平?jīng)]有差異，但是指標(biāo)存在上升趨勢(shì)，這可能是因?yàn)榛颊叱掷m(xù)炎癥反應(yīng)沒(méi)有完全被控制，內(nèi)皮細(xì)胞的損傷導(dǎo)致通透性增加，但外周血管麻痹狀態(tài)沒(méi)有得到明顯改善[12]。應(yīng)用腦氧飽和度監(jiān)測(cè)指導(dǎo)腦灌注能夠有效增加患者的心輸血量和循環(huán)血量，從而確保體內(nèi)循環(huán)關(guān)注，因此觀察組患者的CVP、MAP 水平降低。兩組患者復(fù)蘇前腦鈉肽和乳酸水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），復(fù)蘇48 h 后觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），分析原因?yàn)樾氖业呢?fù)荷和室壁張力的改變均會(huì)導(dǎo)致腦鈉肽分泌，感染性休克患者在進(jìn)行容量復(fù)蘇時(shí)必然會(huì)導(dǎo)致負(fù)荷的增加，而腦鈉肽作為一種神經(jīng)內(nèi)分泌激素，會(huì)隨著負(fù)荷變化增加[13,14]。有研究顯示[15]，感染性休克患者液體復(fù)蘇后乳酸水平降低，與本研究結(jié)果相符，因此證明，腦氧飽和度監(jiān)測(cè)更有利于患者的身體情況恢復(fù)。兩組復(fù)蘇前尿量、PaO2、VO2、DO2、ScvO2、Hb 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），復(fù)蘇后觀察組尿量、PaO2、ScvO2高于對(duì)照組，PaO2低于對(duì)照組（P＜0.05），ScvO2及其他的血?dú)庵笜?biāo)和感染性休克患者的臨床癥狀與預(yù)后情況密切相關(guān)，并且也是臨床上長(zhǎng)應(yīng)用的腦灌注液體復(fù)蘇治療的重要指標(biāo)[16]，因此觀察組患者組織關(guān)注及氧代謝情況優(yōu)于對(duì)照組，與既往研究相符。兩組患者28 天病死率對(duì)比無(wú)明顯差異（P＜0.05），ICU 入住時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分對(duì)比差異顯著（P＜0.05），由此證明，應(yīng)用腦氧飽和度監(jiān)測(cè)能夠促進(jìn)患者康復(fù)，減少ICU 住院時(shí)間，并且不影響患者的病死率，安全性好。

綜上所述，腦氧飽和度監(jiān)測(cè)指導(dǎo)腦灌注對(duì)感染性休克患者之中效果良好，能夠促進(jìn)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)恢復(fù)，降低腦鈉肽與乳酸水平，安全性好，促進(jìn)患者早日康復(fù)，值得臨床應(yīng)用。