李京洲

（佳木斯市中心醫(yī)院麻醉科，黑龍江 佳木斯 154002）

隨著臨床醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，下腹部手術(shù)患者的創(chuàng)傷性逐漸減小，而且手術(shù)恢復(fù)也比較快，但是在手術(shù)過程中不可避免會出現(xiàn)創(chuàng)傷情況。然而在下腹部手術(shù)過程中需要進(jìn)行麻醉處理，麻醉藥物對患者的中樞神經(jīng)產(chǎn)生抑制，因此導(dǎo)致手術(shù)操作會讓患者出現(xiàn)臟器功能失調(diào)、炎癥平衡紊亂等情況，而且患者術(shù)后疼痛情況明顯，對患者康復(fù)產(chǎn)生嚴(yán)重影響[1，2]。目前較為常用的麻醉方法主要有傳統(tǒng)全身麻醉和硬膜外阻滯麻醉，其中硬膜外阻滯麻醉對于麻醉醫(yī)師的技術(shù)要求比較高，而且還會影響患者的血流動力水平?；诖?，本文選取我院2018 年6 月～2020 年6 月收治的80 例下腹部手術(shù)患者作為研究對象，探討超聲定位神經(jīng)阻滯對下腹部手術(shù)患者術(shù)后疼痛及炎癥因子水平影響，為患者提供更好的麻醉方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取佳木斯市中心醫(yī)院2018 年6月～2020 年6 月收治的80 例腹部手術(shù)患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各40 例。對照組中男性28 例，女性12 例；年齡51～76 歲，平均年齡（63.57±4.62）歲；體重指數(shù)（BMI）20～32 kg/m2，平均BMI（24.38±3.64）kg/m2；其中肝臟手術(shù)患者8 例，闌尾切除術(shù)患者12 例，膽道手術(shù)患者7 例，胃腸道手術(shù)患者13 例。觀察組中男性30例，女性10 例；年齡52～75 歲，平均年齡（63.73±4.23）歲；BMI 18～33 kg/m2，平均BMI（24.63±3.15）kg/m2；其中肝臟手術(shù)患者6 例，闌尾切除術(shù)患者11 例，膽道手術(shù)患者9 例，胃腸道手術(shù)患者14例。兩組性別、年齡、BMI 及手術(shù)類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合下腹部手術(shù)指征；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級[3]；無麻醉藥物過敏反應(yīng)情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不全者；合并凝血功能異常者；合并惡性腫瘤者；精神異常者；肝、腎功能不全者；麻醉禁忌證者。本次研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，所有患者均對研究知情并簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 在手術(shù)前1 天對患者進(jìn)行探視，了解病情，告知術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，并為患者講解手術(shù)的操作流程與方法以及麻醉相關(guān)的注意事項等，得到患者配合。術(shù)前給予患者0.5 mg 阿托品（西安利君制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H61021674，規(guī)格：1 ml:0.5 mg）、10 mg 地西泮（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020957，規(guī)格：2 ml∶10 mg）肌肉注射，在進(jìn)入手術(shù)室之后為患者建立靜脈通道與輸液裝置連接，連接監(jiān)護(hù)儀檢測患者的麻醉深度、動脈血壓、心電圖、心率、血氧飽和度、血壓水平等常規(guī)生命指標(biāo)。

1.2.2 麻醉實(shí)施 ①對照組患者進(jìn)行全身麻醉，具體方法為：給予患者1.2 mg/kg 異丙酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010368，規(guī)格：10 ml∶100 mg），1～2 mg 咪唑安定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：2 ml∶10 mg），0.1 mg/kg 維庫溴銨（浙江永寧藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20083476，規(guī)格：4 mg），并依照患者血流動力學(xué)的變化調(diào)節(jié)和判斷麻醉深度，之后給予患者七氟醚（魯南貝特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080681，規(guī)格：100 ml）吸入。②觀察組患者通過超聲定位在髂腹股溝神經(jīng)/髂腹下進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉。具體操作過程參照劉軒[4]的方法實(shí)施：患者保持仰臥位，將超聲探頭放置在肋骨下緣腋前線和髂棘處，并慢慢移動通過超聲辨認(rèn)髂骨位置。髂腹下/髂腹股溝神經(jīng)在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的中間，通過超聲觀察該位置可呈現(xiàn)出橢圓形或卵圓形低回聲，以旋髂深動脈為走行，同時附近還出現(xiàn)神經(jīng)外膜包繞的情況。以髂嵴骨影為標(biāo)志，通過平面內(nèi)技術(shù)定位進(jìn)針處，穿刺針經(jīng)過患者的筋膜層后，立即注射1～1.5 ml 0.75%的布比卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20056442，規(guī)格：5 ml∶37.5 mg），之后進(jìn)行全麻處理。兩組患者均應(yīng)用芬太尼靜脈泵注維持麻醉效果，并且注射1～2 mg的維庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19991172，規(guī)格：4 mg）來維持肌肉松弛。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 麻醉效果 患者在手術(shù)全程中表現(xiàn)為舒適狀態(tài)或未感到明顯痛感則表明麻醉效果為優(yōu)；患者在手術(shù)期間出現(xiàn)稍微不適感或只需給予小劑量靜脈藥物即可耐受則表明麻醉效果為良；若患者出現(xiàn)強(qiáng)烈的疼痛感，且必須更換麻醉方式或者麻醉藥物，則表明麻醉效果比較差。麻醉總有效率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 術(shù)后疼痛情況 比較兩組患者術(shù)后6、12、24、48 h 的VAS 評分情況，VAS 評分采用視覺模擬量表（VAS）評價疼痛程度[5]：使用0～10 共11 個數(shù)字表示患者的疼痛程度，其中0 代表無痛，10 代表最痛，指導(dǎo)患者從11 個數(shù)字中選取1 個數(shù)字，以表示自身的疼痛程度。

1.3.3 炎癥因子水平 記錄兩組患者麻醉前、術(shù)后2及24 h 的白細(xì)胞介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本次研究數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 進(jìn)行分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較χ2檢驗(yàn)；計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較 觀察組麻醉總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組麻醉效果比較[n（%）]

2.2 兩組術(shù)后疼痛情況比較 觀察組術(shù)后6、12、24、48 h VAS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛情況比較（，分）

表2 兩組術(shù)后疼痛情況比較（，分）

2.3 兩組炎癥因子水平比較 麻醉前，兩組IL-6 和TNF-α 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)2 h 后兩組IL-6 和TNF-α 水平均升高，觀察組低于對照組，手術(shù)24 h 后IL-6 和TNF-α 水平均下降，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎癥因子水平比較（，ng/ml）

表3 兩組患者炎癥因子水平比較（，ng/ml）

2.4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

下腹部手術(shù)是當(dāng)前腹腔疾病的主要治療方式之一，但是患者在手術(shù)中和手術(shù)后會出現(xiàn)劇烈疼痛，而且會導(dǎo)致炎癥因子水平紊亂，對其身體恢復(fù)產(chǎn)生影響。應(yīng)用有效的控制措施能夠改善下腹部手術(shù)患者的術(shù)后疼痛情況，促進(jìn)患者早日康復(fù)[6，7]。相關(guān)研究表明[8，9]，骼腹股溝/骼腹下神經(jīng)均在腹橫肌處，可以支配下腹部相關(guān)神經(jīng)，鎮(zhèn)痛效果良好，而且應(yīng)用超聲進(jìn)行定位，能夠更清晰的看出患者阻滯區(qū)解剖結(jié)構(gòu)，幫助醫(yī)生在操作中觀察藥物的實(shí)際擴(kuò)散情況，從而控制不良反應(yīng)現(xiàn)象，具有良好的麻醉效果。

在下腹部手術(shù)過程中會對患者造成外周傷害，進(jìn)而產(chǎn)生刺激性條件，導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列病理生理現(xiàn)象，加重患者的疼痛感，同時還會使交感神經(jīng)興奮性明顯加強(qiáng)，導(dǎo)致心肌耗氧量提升，進(jìn)一步增加患者發(fā)生心肌缺血以及心肌梗死等并發(fā)癥的概率，對患者產(chǎn)生嚴(yán)重影響。相關(guān)研究顯示[10]，對患者應(yīng)用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉能夠提升下腹部手術(shù)患者的麻醉成功率。本研究結(jié)果表明，觀察組麻醉總有效率為100.00%，高于對照組的85.00%（P<0.05）。通過比較兩組術(shù)后疼痛程度發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后6、12、24、48 h 的VAS 評分較對照組低（P＜0.05）。相關(guān)研究顯示[11-13]，神經(jīng)阻滯對下腹部的麻醉效果較好，這是由于髂腹下以及髂腹股溝神經(jīng)是脊神經(jīng)L1的一個分支，利用該方法可以直接觸到患者的腹橫肌平面。本次研究應(yīng)用神經(jīng)阻滯麻醉患者的疼痛程度低于全麻患者也證實(shí)了這一點(diǎn)。另外，手術(shù)2 h 后兩組炎性因子水平升高，但觀察組低于對照組，而24 h 后炎癥水平均下降，且觀察組低于對照組。劉松華等[14]研究顯示，應(yīng)用右美托咪定進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉能夠降低患者的炎癥因子反應(yīng)。賀淑君等[15]研究顯示，應(yīng)用高頻超引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉能夠有效控制麻醉藥物的用量，并減輕患者的炎癥因子水平，從而降低患者的疼痛情況，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。本研究還顯示，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），主要因?yàn)樵诔暥ㄎ幌履軌蚯逦^察到患者麻醉藥物的擴(kuò)散與注射情況，保證麻醉注射的準(zhǔn)確性，在提升神經(jīng)阻滯的前提下，安全性較高，可以減少麻醉藥物使用，減輕麻醉后的不良反應(yīng)。

綜上所述，對下腹手術(shù)患者在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉的效果要優(yōu)于傳統(tǒng)局部麻醉，同時還可減輕術(shù)后疼痛，有效降低炎癥因子水平及并發(fā)癥的發(fā)生率。