王來毅，魏成建，吳 佳

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210000；2.江蘇省中醫(yī)院骨傷科，江蘇 南京 210000）

脛骨平臺是膝關(guān)節(jié)重要的組成部分之一[1，2]，其結(jié)構(gòu)復(fù)雜，周圍無明顯肌肉組織覆蓋，因此在遭受內(nèi)外翻暴力或軸向壓力時，骨折易累及周圍組織，引起筋膜室綜合征等不良并發(fā)癥，使得早期手術(shù)及后期愈合難度加大。SchatzkerⅤ型及Ⅵ型骨折又稱復(fù)雜脛骨平臺骨折，多見于高能量性損傷，臨床表現(xiàn)多見膝關(guān)節(jié)腫痛、活動障礙，術(shù)中可見脛骨平臺劈裂，關(guān)節(jié)面破壞嚴重，并發(fā)癥包括軟組織裂開、感染、骨髓炎、延遲愈合或不愈合以及最終的創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎都可能影響這些復(fù)雜骨折的預(yù)后[3]。對進一步了解高能量或低能量的創(chuàng)傷類型、半月板撕裂和韌帶損傷，有一定的幫助[4]。因此在治療SchatzkerⅤ型、Ⅵ型脛骨平臺骨折時，手術(shù)中為達到解剖復(fù)位標準通常采用雙切口入路雙鋼板內(nèi)固定治療[5]。根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，近年來臨床中采用三鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜型脛骨平臺骨折也在日益增多。以往兩種內(nèi)固定方式比較的研究報道中并未得出那種方案更加適合復(fù)雜型脛骨平臺骨折患者治療的結(jié)論。本研究通過整理國內(nèi)外1900 年～2020 年對照研究進行分析，探討兩種內(nèi)固定方式療效差異，旨在為臨床提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 檢索范圍：計算機檢索（PubMed、Web of science、Ovid、Cochrane Library、中國知識資源總庫、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)學(xué)術(shù)論文總庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)。檢索時間均為建庫至2020 年8 月1 日。同時，手檢納入文獻的參考文獻。中文檢索詞：脛骨近端骨折、脛骨平臺骨折、雙鋼板、三鋼板等詞。英文檢索詞：Double plate,triple plate,tibial plateau fracture 等。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①所有已發(fā)表的國內(nèi)外治療方法包括雙鋼板與三鋼板內(nèi)固定比較的隨機對照試驗，其中不限定盲法、語言語種；②符合Schatzker V～Ⅵ分型的脛骨平臺骨折的影像學(xué)臨床診斷標準[6]，無論左右側(cè)，年齡不限；③平均隨訪時間至少3 個月；④結(jié)局指標：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥以及膝關(guān)節(jié)功能評分等。

1.2.2 排除標準 ①隨機序列錯誤的產(chǎn)生方法；②重復(fù)發(fā)表、數(shù)據(jù)不全、資料不完善的研究；③實施的盲法；④脛骨上段骨折；⑤無對照的研究，病例報告形式的研究；⑥病理性骨折或代謝性骨折；⑦評價指標模糊不清者。

1.3 數(shù)據(jù)提取及文獻質(zhì)量評價 2 名獨立研究人員使用Cochrane 偏倚風險工具評估納入RCTs 的偏倚風險[7]，重點關(guān)注以下領(lǐng)域：隨機序列生成、分配隱藏、受試者盲化和結(jié)局評估、不完全結(jié)局數(shù)據(jù)、選擇性結(jié)局報告和其他偏倚來源。對于非隨機化研究，非隨機化研究的偏倚評估工具的風險使用，基于以下評判標準：參與者的選擇、混雜變量、干預(yù)測量、結(jié)果評估的盲性、不完全結(jié)果數(shù)據(jù)和選擇性結(jié)果報告。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 以Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3 版本軟件對納入文獻進行分析。當I2＞50%時，P＜0.1 為顯著異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta 分析。否則，采用固定效應(yīng)模型。在可能的情況下，通過敏感性分析尋找異質(zhì)性的來源。二分結(jié)果用95%置信區(qū)間（CI）的優(yōu)勢比（OR）表示。同時計算連續(xù)結(jié)局、平均差異（MDs）和95%置信區(qū)間（CI）。同時，采用漏斗圖判斷發(fā)表偏倚。由一人錄入數(shù)據(jù)，另一人監(jiān)督。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選結(jié)果 初步篩選得到國內(nèi)外文獻共11891 篇，其中英文1417 篇，中文10474 篇。經(jīng)過提取篇名、關(guān)鍵詞、摘要及全文等信息，最終納入符合要求的7 篇[8-14]合格試驗研究，本次納入受試者共420 例。提取最各研究基本數(shù)據(jù)資料，得出一般情況及基線特征詳見表1，文獻篩選流程見圖1。

圖1 當前分析中使用的篩選策略和納入/排除標準的流程圖

表1 納入研究的一般情況及基線特征

2.2 納入文獻的偏倚風險評估 根據(jù)偏倚風險評估工具對納入文獻的方法學(xué)質(zhì)量評價，其中包括隨機、盲法、分配隱藏、失訪、基線、選擇性報告、其他偏見、質(zhì)量等級等評價指標。從結(jié)果上看，納入的7 個文獻研究基線具有可比性，但均存在一定的的偏倚性，見圖2、圖3。其中除1 個研究[12]描述隨機數(shù)字表的隨機方法，其余6 個研究[8-11，13-14]均只提及“隨機”。所有研究均未報道盲法及分配方案隱藏情況。有1篇文獻[9]指標相對較少，可能會有選擇性報道及報告不完整。

圖2 所有納入文獻的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 手術(shù)時間 共有6 篇研究報道了手術(shù)時間（min）[8，9，11-14]，其中[P=0.053，I2=54.3% ]，各研究間存在偏倚，異質(zhì)性來源可能為手術(shù)操作者技能水平不同引起。Meta 分析顯示：Test of SMD=0:z=4.74，P＜0.00001，兩種不同的固定方式手術(shù)時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖3。

圖3 兩組骨折手術(shù)時間的Meta 分析

2.3.2 手術(shù)出血量 共有6 篇研究報道了術(shù)中出血量（ml）[8，9，11-14]，各研究間較小的偏倚（P=0.736，I2=0%），各研究間存在異質(zhì)性較小。Meta 分析顯示：Test of SMD=0:z=3.86，P＜0.00001，兩種固定方式術(shù)中出血量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖4。

圖4 兩組術(shù)中出血量的Meta 分析

2.3.3 骨折愈合時間 共有6 篇報道了骨折愈合時間（m）[8，9，11-14]，根據(jù)分析圖顯示，納入研究的7 篇文獻之間有較大的偏倚（P=0.0000，I2=89.4%），異質(zhì)性來源可能為研究者對于骨折完全愈合的定義不同引起。Meta 分析顯示:Test of SMD=0:z=1.87，P=0.062，兩種不同固定方式骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見圖5。

圖5 兩組骨折愈合時間的Meta 分析

2.3.4 術(shù)后完全負重時間 共有5 篇文獻報道了術(shù)后完全負重時間（d）[8,11-14]，各研究間較大的偏倚（P=0.000，I2=94.3%），采用隨機效應(yīng)模型進行分析。Meta分析顯示:Test of SMD=0:z=1.61，P=0.108，兩種固定方式骨折完全負重時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明在縮短術(shù)后完全負重時間方面，三鋼板組優(yōu)于雙鋼板組，見圖6。

圖6 兩組術(shù)后完全負重時間的Meta 分析

2.3.5 術(shù)后總的并發(fā)癥 共有5 篇文獻報道了術(shù)后并發(fā)癥[8～11，13]，結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性較?。≒=0.717，I2=0）。Meta 分析顯示：Test ofOR=1:z=1.73,P=0.084，兩種不同的鋼板并發(fā)癥的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見圖7。對指標行敏感性分析，結(jié)果穩(wěn)定，漏斗圖分析顯示無發(fā)表偏倚。

圖7 兩組術(shù)后總并發(fā)癥的Meta 分析

2.3.6 術(shù)后膝關(guān)節(jié)HSS 評分 一共有5 個研究報道了術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能HSS 評分[9，10，12-14]，各研究間異質(zhì)性較大（P=0.001，I2=78.4%），考慮為患者主觀感受差異導(dǎo)致。Meta 分析顯示：Test of SMD=0:z=2.93，P=0.003，兩種手術(shù)方式術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能HSS 評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見圖8，證明三鋼板組在術(shù)后關(guān)節(jié)活動度上優(yōu)于雙鋼板組。Begg's 檢驗結(jié)果表明納入的研究可能存在發(fā)表偏倚。

圖8 兩組膝關(guān)節(jié)功能HSS 評分的Meta 分析

2.3.7 術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評定優(yōu)良率 一共有6 個研究報道了術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評定優(yōu)良率[8，9，11-14]，同質(zhì)性檢驗結(jié)果：P=0.53，I2=0，表明研究間異質(zhì)性不明顯。Meta 分析顯示：優(yōu)良率Test ofOR=1:z=4.83，P=0.000，兩種手術(shù)固定方式的膝關(guān)節(jié)功能評定優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見圖9，表明三鋼板組較于雙鋼板組，其術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更佳。通過Begg's 方法[15]評估發(fā)表偏倚，結(jié)果顯示，納入研究無發(fā)表偏倚，見圖10。

圖9 兩組膝關(guān)節(jié)功能評定優(yōu)良率的Meta 分析

圖10 Begg's 法發(fā)表偏倚評估

3 討論

伴隨交通運輸、外賣事業(yè)等發(fā)展，脛骨平臺骨折發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢，Schatzker Ⅳ～Ⅵ型脛骨平臺骨折在所有脛骨平臺骨折中所占百分比日趨增加，除骨折端粉碎、關(guān)節(jié)面塌陷外，許多患者同時伴有不同程度的血管、韌帶和半月板損傷為了其分型及治療[16]，有研究[17]將三柱理論應(yīng)用于復(fù)雜型脛骨平臺骨折，對于合并三柱損傷的復(fù)雜脛骨平臺粉碎性骨折患者，由于脛骨平臺的劈裂、塌陷，傳統(tǒng)的雙切口雙鋼板治療十分困難[18]。

SchatzkerV～Ⅵ型脛骨平臺骨折的成功治療需要完全了解所有的致病因素。傳統(tǒng)的前后視圖只顯示內(nèi)側(cè)平臺骨折，而計算機斷層掃描（CT）掃描大大提高了對關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的診斷。創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎的功能結(jié)果和局限性直接關(guān)系到關(guān)節(jié)的一致性和四肢的解剖學(xué)對齊以及并發(fā)癥的避免?；謴?fù)全范圍的活動依賴于早期和積極的膝關(guān)節(jié)活動，最終給予最佳的功能恢復(fù)和患者滿意度。如何更加有效的治療成為臨床亟待解決的重要問題之一。因此，對雙鋼板內(nèi)固定治療與三鋼板內(nèi)固定治療Schatzker V～Ⅵ型脛骨平臺骨折療效評定就十分有必要。對于高速損傷，應(yīng)根據(jù)骨折類型、軟組織情況和患者一般情況進行治療。創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎的功能結(jié)果和局限性直接關(guān)系到關(guān)節(jié)的一致性和四肢的解剖學(xué)對齊以及并發(fā)癥的避免[19]?；謴?fù)全范圍的活動依賴于早期和積極的膝關(guān)節(jié)活動，最終給予最佳的功能恢復(fù)和患者滿意度。

本研究結(jié)果顯示，三鋼板與雙鋼板比較，手術(shù)時間、術(shù)后完全負重時間、術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。手術(shù)時間和術(shù)中出血量與手術(shù)者水平及手術(shù)室條件相關(guān)，因此可能存在一定異質(zhì)性。HSS 評分及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率，受患者主觀意識影響，且用以判定優(yōu)良率方法的各研究評分標準都不相同，沒有代表性，由此得出的結(jié)論并不可靠，尚需臨床工作中更多的對照實驗進一步證實。

本文研究的局限性，本文研究仍有許多不足：①納入的文獻中存在小樣本、低質(zhì)量的研究；②部分指標偏倚性較大；③過程中未能找到符合納入標準的外文文獻，可能出現(xiàn)語言偏倚和發(fā)表偏倚。