張春輝，林曉萍，靳 贏，郭建茹，查建鑫，董 娜

牙齦退縮是指牙齦緣位于釉牙骨質(zhì)界的根方，是常見(jiàn)的口腔軟組織缺損，導(dǎo)致牙根暴露、牙齒敏感等，影響口腔健康與美觀[1]。富血小板纖維蛋白[2-7](platelet rich fibrin,PRF)是第2代濃縮血小板，富含血小板和白細(xì)胞，具有纖維蛋白支架作用以及多種細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)作用，能促進(jìn)細(xì)胞的增殖和分化，利于微血管的發(fā)生，引導(dǎo)上皮細(xì)胞增殖到其表面，廣泛應(yīng)用于牙周組織的再生。本研究通過(guò)冠向復(fù)位瓣術(shù)(coronally advanced flap,CAF)單獨(dú)或聯(lián)合PRF，治療Miller Ⅰ或Ⅱ類(lèi)牙齦退縮，評(píng)價(jià)其臨床效果及患者滿意度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018—2020年唐山市協(xié)和醫(yī)院牙周科就診的牙齦退縮且有意愿進(jìn)行手術(shù)治療的患者30例，其中男13例，女17例，年齡26～42歲，平均(34.00±8.93)歲，共60顆Miller Ⅰ類(lèi)或Ⅱ類(lèi)局部牙齦退縮牙齒。納入標(biāo)準(zhǔn)如下：①系統(tǒng)健康、不吸煙；②雙側(cè)切牙、尖牙或前磨牙Miller Ⅰ類(lèi)或Ⅱ類(lèi)牙齦退縮，且牙齦退縮根方有角化牙齦組織；③探診深度(probing depth，PD)≤3 mm；④有可識(shí)別的釉牙骨質(zhì)界(CEJ)；⑤所治療的牙齒有活力，沒(méi)有充填體、修復(fù)體或齲齒；⑥在過(guò)去12個(gè)月內(nèi)，未在相關(guān)部位進(jìn)行牙周手術(shù)治療。排除妊娠期、哺乳期或3個(gè)月內(nèi)有抗生素服用史的患者。所有入選患者均簽署書(shū)面知情同意書(shū)，研究方案經(jīng)唐山市協(xié)和醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

Miller[1]牙齦退縮分類(lèi)：Ⅰ類(lèi)指齦緣退縮未達(dá)到膜齦聯(lián)合,鄰面無(wú)牙槽骨或牙間乳頭的喪失；Ⅱ類(lèi)指齦緣退縮達(dá)到或超過(guò)膜齦聯(lián)合,但鄰面無(wú)牙槽骨或牙間乳頭的喪失；Ⅲ類(lèi)指齦緣退縮達(dá)到或超過(guò)膜齦聯(lián)合,鄰面牙槽骨或牙間乳頭喪失,位于釉牙骨質(zhì)界的根方,但仍位于唇側(cè)退縮齦緣的冠方，或者患牙錯(cuò)位；Ⅳ類(lèi)指齦緣退縮達(dá)到或超過(guò)膜齦聯(lián)合，鄰面骨喪失已達(dá)到唇側(cè)齦退縮的水平，伴或不伴患牙嚴(yán)重錯(cuò)位。

1.2 方法

30例患者參與了本次試驗(yàn)，60個(gè)獨(dú)立的前牙區(qū)Miller Ⅰ或Ⅱ類(lèi)牙齦退縮(1個(gè)患者左右2個(gè)單獨(dú)位點(diǎn))，采用隨機(jī)半口設(shè)計(jì)，每個(gè)患者隨機(jī)分為試驗(yàn)位點(diǎn)(冠向復(fù)位瓣術(shù)聯(lián)合富血小板纖維蛋白CAF+ PRF)和對(duì)照位點(diǎn)(冠向復(fù)位瓣術(shù)CAF)。

對(duì)患者進(jìn)行潔治，PD大于3 mm位點(diǎn)齦下刮治、根面平整。6～8周復(fù)查評(píng)估納入病例，在術(shù)前(基線)、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月時(shí)，同一醫(yī)生用牙周探針(002-0513KPW，中國(guó))進(jìn)行測(cè)量，記錄牙周探診深度、角化齦寬度、牙齦退縮深度，保留小數(shù)點(diǎn)后兩位，單位mm，以及根面覆蓋率，并于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月評(píng)價(jià)患者滿意度，對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析。

手術(shù)方法：每個(gè)患者的兩個(gè)牙齦退縮部位被隨機(jī)分為試驗(yàn)位點(diǎn)或?qū)φ瘴稽c(diǎn)。在對(duì)照組，手術(shù)部位的準(zhǔn)備是將兩個(gè)垂直切口超過(guò)膜齦聯(lián)合，齦瓣的冠方為溝內(nèi)切口，翻半厚瓣，超過(guò)膜齦聯(lián)合達(dá)到牙槽黏膜處切開(kāi)骨膜使瓣松弛，徹底進(jìn)行齦下刮治、根面平整，將齦瓣冠向復(fù)位，使其齦緣位于釉牙骨質(zhì)界冠方1 mm，間斷縫合垂直切口，懸吊縫合冠方齦瓣。在試驗(yàn)組，抽取靜脈血10 mL進(jìn)行PRF膜的制備，血液置離心機(jī)中(AiPRF-08，中國(guó))，3 000 r/min，離心10 min，提取中間段富含白細(xì)胞和生長(zhǎng)因子的富血小板纖維蛋白，制作成膜備用。手術(shù)部位的準(zhǔn)備與對(duì)照組相似，準(zhǔn)備好的PRF膜置于釉牙骨質(zhì)界下方暴露的根面上，為防止術(shù)后膜的收縮，術(shù)區(qū)可放置2～3片膜，將膜固定在術(shù)區(qū)后，齦瓣縫合。

1.3 臨床指標(biāo)

①PD：測(cè)量齦緣至探針尖端的距離。②角化齦寬度(width of keratinized gingiva, WKG)：齦緣至膜齦聯(lián)合處距離。③牙齦退縮深度(gingival recession depth, GRD)：探測(cè)牙齦邊緣至唇頰側(cè)中央釉牙骨質(zhì)界的距離。④根面覆蓋率(root coverage, RC)=(術(shù)前齦退縮深度-術(shù)后齦退縮深度)÷術(shù)前齦退縮深度×100%。

1.4 患者滿意度

針對(duì)術(shù)后療效，患者填寫(xiě)滿意度調(diào)查表，包括完全滿意、比較滿意、一般滿意和不滿意。以完全滿意加比較滿意之和計(jì)算比較滿意率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 23.0軟件分析處理，治療前后PD、WKG、GRD的變化用配對(duì)t檢驗(yàn)，試驗(yàn)組和對(duì)照組PD、WKG、GRD、RC的改變程度比較用成組t檢驗(yàn)?；颊邼M意度的比較用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)的均衡性

30例患者，其中男13例，女17例，年齡26～42歲，平均(34.00±8.93)歲，共60顆Miller Ⅰ類(lèi)或Ⅱ類(lèi)局部牙齦退縮牙齒，采用半口對(duì)照，將患牙隨機(jī)分為試驗(yàn)組、對(duì)照組，基線時(shí)年齡、性別沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；基線時(shí)兩組的臨床檢查指標(biāo)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，均無(wú)顯著性差異，提示基線時(shí)兩組的資料均衡性好，具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)前術(shù)后各項(xiàng)臨床指標(biāo)變化

試驗(yàn)組和對(duì)照組在術(shù)后3、6個(gè)月臨床指標(biāo)GRD、WKG較基線明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后 3、6個(gè)月，2組間WKG比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3、6個(gè)月，2組間PD、GRD、RC比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)，2組中的PD與基線相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 治療前后試驗(yàn)組與對(duì)照組臨床指標(biāo)比較

2.3 試驗(yàn)組和對(duì)照組患者滿意度比較

試驗(yàn)組患者的滿意度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者滿意度比較Tab.2 Comparison of patients’ satisfaction in experimental group and control group n

3 討 論

健康的牙齦緣位于釉牙骨質(zhì)界，因?yàn)槭芏喾N因素影響發(fā)生牙齦退縮，帶來(lái)各種不適，對(duì)其治療應(yīng)尋找病因，針對(duì)病因進(jìn)行治療，對(duì)個(gè)別需要進(jìn)行手術(shù)治療的患者可采用多種手術(shù)方法達(dá)到對(duì)根面的覆蓋[2]。冠向復(fù)位瓣術(shù)+結(jié)締組織移植(CTG)作為經(jīng)典術(shù)式，療效比較確定，但CAF+CTG需要第二術(shù)區(qū)，增加手術(shù)時(shí)間，與術(shù)后更高的疼痛和腫脹有關(guān)，在臨床應(yīng)用中也存在一定的限制[3-4，8-10]。有研究表明，冠向復(fù)位瓣術(shù)是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中最常用的根面覆蓋方法，是治療MillerⅠ、Ⅱ類(lèi)牙齦退縮的安全、可靠的方法，能夠取得滿意的根面覆蓋的效果[11-14]。因此，本研究旨在觀察CAF單獨(dú)或聯(lián)合使用PRF的臨床療效，從而得到更可預(yù)測(cè)的治療效果。

PRF屬于第2代血小板凝集物，富含白細(xì)胞和生長(zhǎng)因子，制備過(guò)程中緩慢地聚合產(chǎn)生一種三維網(wǎng)狀纖維蛋白結(jié)構(gòu)，可以使細(xì)胞更有效地遷移和增殖，保護(hù)生長(zhǎng)因子不被蛋白水解，從而延長(zhǎng)生長(zhǎng)因子的釋放，延長(zhǎng)作用時(shí)間，促進(jìn)組織愈合，聚集的大量白細(xì)胞具有抗炎、抗菌作用，其中血小板衍生生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β是軟組織修復(fù)再生的重要因子；白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-1β、IL-4、IL-6、腫瘤壞死因子α等在組織的炎癥調(diào)節(jié)過(guò)程中起重要作用。這些因子與PRF的蛋白基質(zhì)結(jié)合，隨著PRF的降解釋放到組織中，發(fā)揮其對(duì)組織細(xì)胞的誘導(dǎo)、促進(jìn)遷徙、增殖及免疫調(diào)節(jié)等作用，促進(jìn)軟組織修復(fù)與再生[5-6，15-19]。

本研究采用隨機(jī)對(duì)照半口設(shè)計(jì)治療雙側(cè)單獨(dú)的Miller Ⅰ和Ⅱ類(lèi)牙齦退縮，有助于避免患者之間口腔衛(wèi)生控制等差異。結(jié)果表明CAF手術(shù)單獨(dú)或聯(lián)合PRF均是覆蓋暴露根面的有效方法，都可獲得令人滿意的臨床效果。試驗(yàn)組和對(duì)照組在術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)，牙齦退縮深度、角化齦寬度與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組在3、6個(gè)月時(shí)觀察到更多的根面覆蓋率，顯示出使用PRF的優(yōu)勢(shì)，與之前的研究結(jié)果相似[20-22]，然而，兩組患者的牙齦退縮深度、根面覆蓋率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

在3、6個(gè)月，CAF聯(lián)合使用PRF組角化組織增寬多于單獨(dú)使用CAF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，增強(qiáng)了牙齦美觀，這是根面覆蓋術(shù)的一個(gè)重要結(jié)果，可能是因?yàn)镻RF中富含與牙周組織再生相關(guān)的生長(zhǎng)因子，主要有：血小板衍生生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、胰島素樣生長(zhǎng)因子、基質(zhì)蛋白、骨形成蛋白等，促進(jìn)牙周組織成纖維細(xì)胞的增殖[5-7，15]，但具體的機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。試驗(yàn)組患者的滿意度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可能由于PRF內(nèi)聚集的大量白細(xì)胞，具有抗炎、抗菌作用以及PRF持續(xù)釋放生長(zhǎng)因子利于組織愈合[15-18]，減少患者術(shù)后不適。

本研究中CAF+PRF治療Miller Ⅰ、Ⅱ類(lèi)牙齦退縮，和結(jié)締組織移植手術(shù)相比，簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟，減少了手術(shù)創(chuàng)傷。但鑒于本研究的局限性，未來(lái)需要更多的大樣本臨床試驗(yàn)和更長(zhǎng)的觀察時(shí)間，檢驗(yàn)PRF輔助治療牙齦退縮的長(zhǎng)期療效的穩(wěn)定，以為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。