楊勝富， 李曉和， 吳東波， 姚清深， 周林榮， 陳秋媚， 李林萍， 粟業(yè)能

結(jié)直腸癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率和病死率分別位居全部惡性腫瘤的第3位和第5位，嚴(yán)重威脅我國(guó)居民的健康[1]。我國(guó)的結(jié)直腸癌中以直腸癌發(fā)病率較高，其中70%以上為中低位直腸癌[2-3]。外科手術(shù)仍然是目前唯一可以治愈結(jié)直腸癌的治療手段。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和國(guó)民健康意識(shí)的提高，腫瘤根治和器官功能保護(hù)已顯得同等重要[4]?；谌蹦c系膜切除的理念以及近年發(fā)展起來的經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)延伸了直腸癌根治術(shù)的保肛極限，并成為當(dāng)今研究的熱點(diǎn)[5]。由于人口的老齡化、肥胖多發(fā)、腫瘤解剖位置的特殊性和新輔助放化療的應(yīng)用等因素，直腸癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率增加[6-8]。對(duì)于吻合口瘺高?；颊?，往往需要預(yù)防性腸造口。預(yù)防性腸造口術(shù)后需要二期手術(shù)還納，切口感染是腸造口還納術(shù)最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率高達(dá)41%，且預(yù)防難度大[9-10]。感染與切口引流不暢、縫合張力過高密切相關(guān)?！笆帧笨p合法是一種改良的切口皮膚縫合方法，縫合后切口外觀呈“十”字形狀，切口各方向張力均衡。本研究探討“十字”縫合法行腸造口還納術(shù)的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院普通外科2019年2月至2020年10月應(yīng)用“十字”縫合法行腸造口還納術(shù)的患者38例。其中男25例，女13例；年齡43～92歲，體質(zhì)量指數(shù)18.4～25.8 kg/m2。結(jié)腸造口12例，回腸造口26例，均采用“十字”縫合法重建腹部切口。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)接受回腸或結(jié)腸預(yù)防性造口，有腸造口還納意愿擬行腸造口還納者；(2)術(shù)前腸鏡檢查無造口遠(yuǎn)端腸腔狹窄、功能喪失或腫瘤學(xué)陽(yáng)性表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并急性腸梗阻、腸穿孔、腸出血等需行急診手術(shù)；(2)行肛提肌外腹會(huì)陰切除術(shù)；(3)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)為Ⅳ～Ⅴ級(jí)；(4)合并其他部位腫瘤患者；(5)合并嚴(yán)重精神疾病者；(6)造口周圍組織嚴(yán)重感染或潰爛。

1.2手術(shù)方法 氣管插管行全麻術(shù)，患者取仰臥位，碘伏消毒造口及造口周圍皮膚，荷包縫合封閉造口，避免腸內(nèi)容物污染術(shù)野。再次碘酊、酒精消毒，鋪手術(shù)巾單。沿造口外緣0.2 cm類圓形標(biāo)記切口，切開皮膚，于切口3、6、9、12點(diǎn)方向再做4個(gè)三角切口，電刀銳性分離造口腸管周圍的皮下組織、腹直肌鞘及腹膜組織，進(jìn)入腹腔。松解腹腔內(nèi)粘連。游離出造口兩端腸管各10～15 cm，將造口提拉至腹腔外，切割閉合器吻合造口近端和遠(yuǎn)端，恢復(fù)腸管連續(xù)性，絲線間斷縫合漿肌層加固，還納腸管入腹腔。連續(xù)全層縫合關(guān)閉腹膜和腹直肌鞘。于切口3、6、9、12點(diǎn)方向的4個(gè)位點(diǎn)之間連續(xù)皮內(nèi)環(huán)形縫合，根據(jù)切口緊張度收緊打結(jié)，中央保留約0.2 cm小引流孔，以可吸收縫線皮內(nèi)縫合“十字”四邊切口中點(diǎn)各行一針對(duì)合切口，小孔中央放置橡膠引流條，無菌敷料覆蓋傷口，加壓包扎處理。見圖1，2。

圖2 “十字”縫合法效果圖

?于3、6、9、12點(diǎn)方向做4個(gè)三角切口，并連續(xù)皮內(nèi)環(huán)形縫合；?收緊皮內(nèi)環(huán)形縫線

1.3術(shù)后處理 術(shù)后預(yù)防性使用抗生素1 d，于第一個(gè)24 h內(nèi)更換敷料，拔除引流條。后根據(jù)傷口滲出情況每2～3 d更換無菌敷料。若傷口紅腫、滲出增多或膿性滲出，則每日消毒清洗傷口更換無菌敷料，滲出分泌物送檢細(xì)菌培養(yǎng)。根據(jù)術(shù)后腸功能恢復(fù)情況依次予流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食過渡到普通飲食后出院。出院后每3～5 d更換無菌敷料至傷口完全愈合。切口愈合標(biāo)準(zhǔn)：切口上皮覆蓋，無裂開，無破潰，無紅腫滲出，達(dá)到拆線標(biāo)準(zhǔn)。

1.4觀察指標(biāo) 包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、疼痛評(píng)分、手術(shù)切口并發(fā)癥等。手術(shù)切口感染診斷以衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》為標(biāo)準(zhǔn)。疼痛評(píng)分采用數(shù)字評(píng)價(jià)量表(Numerical Rating Scale，NRS)評(píng)分，評(píng)分越高表示疼痛越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

38例患者手術(shù)均順利完成。手術(shù)時(shí)間為30～85 min，平均50 min。術(shù)中出血量為15～30 ml，平均20 ml。術(shù)后住院時(shí)間為5～14 d，平均8.6 d。術(shù)后第1天疼痛評(píng)分1～5分(中位數(shù)3.5分)，術(shù)后第2天疼痛評(píng)分1～5分(中位數(shù)3.5分)，術(shù)后第3天疼痛評(píng)分1～3分(中位數(shù)2.5分)。術(shù)后發(fā)生吻合口出血1例(2.63%)，經(jīng)保守治療痊愈。發(fā)生切口感染2例(5.26%)，切口皮下脂肪液化滲液1例(2.63%)，切口并發(fā)癥發(fā)生率為7.89%(3/38)。其中1例切口感染后出現(xiàn)傷口裂開，經(jīng)切口換藥，創(chuàng)面肉芽增生后行二期縫合，術(shù)后14 d出院。另外2例患者經(jīng)負(fù)壓封閉引流處理后一期愈合。術(shù)后進(jìn)行1個(gè)月隨訪，無新發(fā)傷口并發(fā)癥病例，患者對(duì)傷口恢復(fù)效果滿意。

3 討論

3.1腸造口還納手術(shù)是預(yù)防性造口術(shù)后的計(jì)劃性二次手術(shù)，可重新恢復(fù)腸道連續(xù)性，提高生活質(zhì)量。由于造口還納后腹部皮膚軟組織缺損較大，常規(guī)的橫向或縱向的傳統(tǒng)縫合方法將圓形切口線性縫合，形成線性長(zhǎng)傷口，張力過大，患者傷口疼痛感明顯，不利于術(shù)后早期康復(fù)活動(dòng)。造口周圍環(huán)境類似于肛周，為污染區(qū)域，采用傳統(tǒng)的一期縫合方法，術(shù)后傷口感染率可高達(dá)41%[10]。

3.2近年來臨床醫(yī)師對(duì)腸造口還納后腹壁缺損關(guān)閉方式進(jìn)行摸索，譬如延遲一期、二期縫合，相較于傳統(tǒng)一期縫合法，其切口感染率低，但傷口護(hù)理復(fù)雜，住院周期長(zhǎng)，費(fèi)用高，增加患者負(fù)擔(dān)[11]，不符合現(xiàn)代加速康復(fù)外科理念。1997年，Banerjee[12]報(bào)道了環(huán)形荷包縫合法，較傳統(tǒng)的線性縫合方式明顯降低了切口感染發(fā)生率。2015年，《美國(guó)造口手術(shù)臨床實(shí)踐指南》[13]對(duì)荷包縫合技術(shù)做出了1B級(jí)的推薦，認(rèn)為荷包縫合優(yōu)于其他縫合技術(shù)。Lim等[14]報(bào)道將“十字”縫合技術(shù)用于造口還納，認(rèn)為該技術(shù)手術(shù)簡(jiǎn)單，切口感染率低，美容效果好。國(guó)內(nèi)有研究將“十字”縫合法應(yīng)用于皮瓣推移技術(shù)，與前述荷包縫合法的切口感染率近似，約為4.5%，低于直接縫合法，并且切口愈合時(shí)間更短，患者滿意度評(píng)分更高[15-16]。陶琦等[17]報(bào)道“瞄準(zhǔn)器”狀皮膚切開縫合方法可明顯降低腸造口還納后傷口感染率，減輕患者痛苦，而且兼顧了腹部傷口愈合后的美觀及舒適度。王磊和馬騰輝[18]采用“十字”縫合法進(jìn)行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)會(huì)陰切口的重建，縫合后切口的橫向張力極小，降低了傷口裂開的風(fēng)險(xiǎn)，切口的關(guān)閉僅需1針可吸收線環(huán)形縫合，縮短了手術(shù)時(shí)間，患者術(shù)后可早期下床活動(dòng)，符合加速康復(fù)外科的理念。

3.3基于傷口縫合理念的進(jìn)步，以及上述方法中得到的啟示，本課題組開展了“十字”縫合法用于造口還納后腹部切口重建的臨床研究，結(jié)果顯示38例患者中有2例出現(xiàn)切口感染，1例切口皮下脂肪液化滲液，切口并發(fā)癥發(fā)生率為7.89%，這與上述研究“十字”縫合法的切口感染率相近，且遠(yuǎn)低于腸造口還納術(shù)傳統(tǒng)直接縫合法的切口感染率(約41%)。“十字”縫合法縫合腹部切口后，切口的橫向或縱向張力較低，因而主觀不適感明顯減輕。適宜的張力有利于傷口的愈合，避免傷口末梢因張力太大缺血壞死。同時(shí)切口的縱向或橫向暴露更加充分，利于術(shù)中造口的拖出和還納。“十字”縫合技術(shù)為改良的皮膚縫合方法，無需專門器械，不增加醫(yī)療成本，1針可吸收線環(huán)形縫合即可將切口靠攏，簡(jiǎn)化了操作步驟，縮短了手術(shù)時(shí)間，切口縫合后中央的小孔引流條引流更充分?？p合“十”字四邊有利于切口對(duì)合而不影響切口引流，術(shù)后傷口較為美觀。

綜上所述，“十字”縫合法用于腸造口還納術(shù)中腹部切口重建，手術(shù)操作步驟簡(jiǎn)單，傷口引流通暢，切口張力低，降低術(shù)后傷口不適感，有利于患者早期下床活動(dòng)和術(shù)后傷口愈合，符合現(xiàn)代加速康復(fù)外科理念。但本研究?jī)H觀察了近期療效，其遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如切口疝等尚不清楚，且納入的病例數(shù)不多，研究結(jié)論需進(jìn)一步驗(yàn)證。