段芳芳，王配配，鄭欽亮，杜莉，羊春菊，熊小花，周婷，張馳，王廣海

校園欺凌是指處于弱勢地位的學(xué)生遭受到一個(gè)或者多個(gè)同齡人反復(fù)、蓄意的攻擊，造成其心理或身體傷害，是目前青少年面臨的主要負(fù)性經(jīng)歷之一［1］。遭受欺凌的學(xué)生較無此經(jīng)歷的學(xué)生更易出現(xiàn)焦慮、抑郁等精神心理疾病及疼痛、肥胖等軀體疾?。?-2］。睡眠障礙是應(yīng)激的常見軀體反應(yīng)及精神心理疾病的臨床癥狀，亦可在負(fù)性經(jīng)歷導(dǎo)致的心身疾病中發(fā)揮重要中介作用［3］。近年來校園欺凌這一應(yīng)激源對青少年睡眠的影響開始受到關(guān)注［4-7］，但實(shí)證研究證據(jù)較為有限，尤其校園欺凌的重災(zāi)區(qū)初中校園中相關(guān)研究尚少［8］。

LI等［9］曾就初中生校園欺凌與睡眠問題的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了初步探索，發(fā)現(xiàn)校園欺凌受害者睡眠問題發(fā)生率是未受欺凌者的1.5倍，該研究對于欺凌問題做出了詳細(xì)的界定，但對睡眠問題的評估較為簡單。本研究采用不同工具從多方面綜合評估睡眠狀況：匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）量表［10］、失眠嚴(yán)重指數(shù)（Insomnia Severity Index，ISI）量表［11］和失眠的臨床診斷，多角度分析睡眠質(zhì)量與被欺凌經(jīng)歷間的關(guān)系，為進(jìn)一步了解校園欺凌對初中生睡眠質(zhì)量的影響及制定初中生健康睡眠的指導(dǎo)方案提供理論依據(jù)。

本文價(jià)值/局限性：

初中生正值青春發(fā)育時(shí)期，身心均快速發(fā)生著改變，充足的睡眠是此階段健康成長的一個(gè)關(guān)鍵因素。本研究發(fā)現(xiàn)校園欺凌這一負(fù)性經(jīng)歷與主觀睡眠質(zhì)量下降、睡眠總時(shí)長縮短、睡眠紊亂、失眠癥狀增加等顯著相關(guān)，提示學(xué)校與家長需關(guān)注青少年校園欺凌及其對睡眠的不良影響，制定合理的干預(yù)措施，促進(jìn)初中生的健康成長。因橫斷面研究設(shè)計(jì)，本文未能對兩者的因果關(guān)系、量效關(guān)系及相關(guān)機(jī)制進(jìn)行探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2020-03-18至04-18選取于三亞市公立學(xué)校在讀的初中一年級至初中三年級學(xué)生，參與本次調(diào)研的9所公立學(xué)校分布在三亞市三個(gè)主要常住人口聚集區(qū)：天涯區(qū)5所、吉陽區(qū)3所、崖州區(qū)1所。納入標(biāo)準(zhǔn)：自愿參加，家長完成知情同意書，理解問卷內(nèi)容并可在電子設(shè)備上完成問卷填寫。排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕參加研究者及研究期間處于休學(xué)狀態(tài)者。本研究通過三亞中心醫(yī)院（海南省第三人民醫(yī)院）倫理委員會批準(zhǔn)（倫理編號：LLKY201006）。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 研究采用橫斷面調(diào)查設(shè)計(jì)，電子問卷通過“睡眠管理”公眾號完成，此公眾號由本研究團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)，杭州瑯玕科技有限公司開發(fā)，公眾號教育之窗模塊中包括問卷評估和壓力管理系列講座，該平臺具有操作界面友好、數(shù)據(jù)儲存安全等特點(diǎn)。經(jīng)三亞市教育局批準(zhǔn)后，各初級中學(xué)將“睡眠管理”公眾號關(guān)注方式及電子問卷填寫說明發(fā)送至學(xué)生家長及學(xué)生，并就研究目的、意義及問卷相關(guān)問題進(jìn)行解釋說明。學(xué)生及其監(jiān)護(hù)人同意參加研究后，點(diǎn)擊開始菜單自動跳轉(zhuǎn)至電子問卷頁面，由學(xué)生完成問卷填寫，有關(guān)父母教育的問題及曾患病相關(guān)問題可詢問家長，填寫完畢后點(diǎn)擊提交菜單自動完成調(diào)查。若學(xué)生或監(jiān)護(hù)人不同意參加研究，關(guān)閉窗口退出作答即可。問卷回收后，依據(jù)身高、體質(zhì)量、年齡等指標(biāo)，對問卷進(jìn)行篩選和邏輯核查，剔除明顯異常值（身高：＜130 cm 或 ＞190 cm；體質(zhì)量：＜20 kg或 ＞100 kg；年齡：＞16歲或＜11歲）及睡眠指標(biāo)缺失者。

1.2.2 調(diào)查內(nèi)容及工具 調(diào)查問卷內(nèi)容包括：（1）人口學(xué)特征：年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、年級、民族、住校情況、是否獨(dú)生子女、父母文化程度、學(xué)習(xí)成績、既往身體狀況（包含是否被醫(yī)生診斷過失眠、焦慮和抑郁）；（2）睡眠狀況：采用漢化的PSQI量表評價(jià)研究對象近1個(gè)月的睡眠狀況。該量表包含19個(gè)條目，但僅有18個(gè)條目參與評分，評分涵蓋7個(gè)維度，分別為主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)長、睡眠效率、睡眠紊亂累加問題、使用睡眠藥物和日間功能障礙，見表1，總分范圍0～21分，得分越高、睡眠質(zhì)量越差。PSQI量表評分＞7分為睡眠質(zhì)量差［10］。另外，本研究對于PSQI量表的7個(gè)維度，以＞0分作為各成分異常的標(biāo)準(zhǔn)。PSQI量表的重測信度為0.994，分半信度為 0.824，Cronbach's α 系數(shù)為 0.845［12］。（3）失眠情況：采用中文版ISI量表評估研究對象過去2周失眠情況。該量表包括7個(gè)條目，每個(gè)條目采用李克特5級評分（0表示沒有，4表示非常嚴(yán)重），量表總分范圍為0～28分，得分越高失眠癥狀越嚴(yán)重，0～7分為無明顯失眠癥狀、8～14分為輕度失眠癥狀，15～21分為中度失眠癥，22～28分為重度失眠癥狀［11］。既往研究提示，中文版ISI量表重測信度為0.887，Cronbach's α系數(shù)為0.804［13］。本研究參照既往文獻(xiàn)，以ISI量表總分≥8分為存在失眠癥狀。（4）欺凌經(jīng)歷：被欺凌經(jīng)歷相關(guān)的自評問卷參考《學(xué)生健康狀況及健康影響因素調(diào)查表》《中學(xué)生暴力行為量表》及許鳳鳴等［14］和鄭春玲等［15］研究改編，包括是否經(jīng)歷過校園欺凌、經(jīng)歷過哪些形式的欺凌（肢體欺凌、言語欺凌、社交欺凌、網(wǎng)絡(luò)欺凌、性欺凌），以及校園欺凌/校園暴力行為造成的困擾或傷害程度（采用5點(diǎn)計(jì)分，0=一點(diǎn)也沒有，4=影響極大）。根據(jù)有無被欺凌經(jīng)歷分為有欺凌組和無欺凌組。

表1 PSQI量表中7個(gè)維度的標(biāo)準(zhǔn)Table 1 Scoring of the seven components of the PSQI

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法；等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；采用Spearman秩相關(guān)分析探討校園欺凌影響程度與PSQI量表及ISI量表總分的相關(guān)性；采用Logistic回歸分析，以PSQI量表總分＞7分、PSQI量表各成分得分＞0分、ISI量表總分≥8分和醫(yī)生診斷失眠為結(jié)局指標(biāo)，分別分析調(diào)整混雜因素前后既往自我感知被欺凌經(jīng)歷與上述結(jié)局指標(biāo)的關(guān)聯(lián)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)特征 共發(fā)放問卷3 050份，共回收2 727份問卷，最終合格問卷2 167份，有效應(yīng)答率為79.5%。2 167例研究對象平均年齡（13.5±1.0）歲，男1 192例、女975例，詳見表2。初中生報(bào)告有被欺凌經(jīng)歷者125例（有欺凌組），其中自評因校園欺凌行為造成的困擾或傷害程度為較大/極大者33例；無被欺凌經(jīng)歷者2 042例（無欺凌組）。各類校園欺凌行為中，肢體欺凌、言語欺凌、社交欺凌、網(wǎng)絡(luò)欺凌、性欺凌報(bào)告率分別為1.9%、4.1%、2.1%、0.9%、0.2%。兩組年齡、性別、年級、焦慮、抑郁情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中男同學(xué)有被欺凌經(jīng)歷比例高于女同學(xué)，初二、初三學(xué)生有被欺凌經(jīng)歷比例高于初一學(xué)生，有焦慮、抑郁者有被欺凌經(jīng)歷比例高于無焦慮、抑郁者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組BMI、民族、住校情況、獨(dú)生子女、父親文化程度、母親文化程度和學(xué)習(xí)成績比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組人口學(xué)特征比較Table 2 Demographic data of junior high school students with or without bullying victimization experiences

2.2 睡眠狀況 兩組PSQI量表總分、睡眠質(zhì)量差比例、主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)長、睡眠紊亂累加問題、使用睡眠藥物、日間功能障礙、ISI量表總分、有失眠癥狀比例、醫(yī)生診斷失眠比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組睡眠效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.350），見表3。自評因校園欺凌造成的困擾或傷害的程度與PSQI量表總分（rs=0.166，P＜0.001）、ISI量表總分（rs=0.151，P＜0.001）呈正相關(guān)。

表3 不同被欺凌經(jīng)歷初中生睡眠情況比較Table 3 Sleep conditions of junior high school students with or without bullying victimization experiences

2.3 被欺凌經(jīng)歷與睡眠狀況的相關(guān)性 以是否有被欺凌經(jīng)歷（賦值：否=0，是=1）為自變量，分別以睡眠質(zhì)量差（賦值：否=0，是=1）、主觀睡眠質(zhì)量（賦值：0分=0，＞0分=1）、入睡時(shí)間（賦值：0分=0，＞0分=1）、睡眠時(shí)長（賦值：0分=0，＞0分=1）、睡眠效率（賦值：0分=0，＞0分=1）、睡眠紊亂累加問題（賦值：0分=0，＞0分=1）、睡眠藥物（賦值：0分=0，＞0分=1）、日間功能障礙（賦值：0分=0，＞0分=1）、失眠癥狀（賦值：ISI＜8分=0，ISI≥8分=1）、醫(yī)生診斷失眠（賦值：無=0，有=1）為因變量，進(jìn)行單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，被欺凌經(jīng)歷與睡眠質(zhì)量差（OR=3.82，P＜0.001）、主觀睡眠質(zhì)量（OR=3.27，P＜0.001）、入睡時(shí)間（OR=2.42，P＜0.001）、睡眠時(shí)長（OR=2.03，P＜0.001）、睡眠紊亂累加問題（OR=2.81，P＜0.001）、睡眠藥物（OR=12.11，P＜0.001）、日間功能障礙（OR=4.23，P＜0.001）、失眠癥狀（OR=5.05，P＜0.001）及醫(yī)生診斷失眠（OR=3.02，P＜0.001）均相關(guān)，見表4中未調(diào)整模型結(jié)果。

以是否有被欺凌經(jīng)歷（賦值同上）為自變量，以年齡（賦值：實(shí)測值）、性別（賦值：男=1，女=2）、BMI（賦值：實(shí)測值）、年級（賦值：初一=1，初二=2，初三=3）、民族（賦值：漢族=1，黎族=2，其他少數(shù)民族=3）、是否獨(dú)生子女（賦值：否=0，是=1）、是否住校（賦值：住校=1，走讀=2）、父親文化程度（賦值：初中及以下=1，中專高中大專=2，本科及以上=3）、母親文化程度（賦值：初中及以下=1，中專高中大專=2，本科及以上=3）、學(xué)習(xí)成績（賦值：非常差=1，較差=2，一般=3，較好=4，非常好=5）為協(xié)變量，分別以睡眠質(zhì)量差、主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)長、睡眠效率、睡眠紊亂累加問題、睡眠藥物、日間功能障礙、失眠癥狀、醫(yī)生診斷失眠（賦值均同上）為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，被欺凌經(jīng)歷與睡眠質(zhì)量差（OR=3.54，P＜0.001）及主觀睡眠質(zhì)量（OR=3.47，P＜0.001）、入睡時(shí)間（OR=2.28，P＜0.001）、睡眠時(shí)長（OR=1.88，P＜0.001）、睡眠紊亂累加問題（OR=2.93，P＜0.001）、睡眠藥物（OR=10.49，P＜0.001）、日間功能障礙（OR=4.31，P＜0.001）、失眠癥狀（OR=4.95，P＜0.001）及醫(yī)生診斷失眠（OR=2.76，P＜0.001）均相關(guān)，見表4中調(diào)整模型1結(jié)果。

在調(diào)整模型1中協(xié)變量的基礎(chǔ)上，增加焦慮（賦值：否=0，是=1）、抑郁（賦值：否=0，是=1）作為協(xié)變量后，被欺凌經(jīng)歷與睡眠質(zhì)量差（OR=2.45，P=0.001）及主觀睡眠質(zhì)量（OR=2.71，P＜0.001）、入睡時(shí)間（OR=1.92，P=0.002）、睡眠時(shí)長（OR=1.59，P=0.025）、睡眠紊亂累加問題（OR=2.27，P＜0.001）、睡眠藥物（OR=4.75，P=0.039）、日間功能障礙（OR=3.19，P＜0.001）、失眠癥狀（OR=3.18，P＜0.001）均相關(guān)；但補(bǔ)充協(xié)變量焦慮和抑郁后，被欺凌經(jīng)歷與醫(yī)生診斷失眠之間的關(guān)聯(lián)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4中調(diào)整模型2結(jié)果。

表4 初中生被欺凌經(jīng)歷與睡眠情況的關(guān)聯(lián)分析（以無被欺凌經(jīng)歷者為參照）Table 4 Association between bullying victimization experiences and sleep status in junior high school students

3 討論

睡眠是一個(gè)高度保守的行為，為動物存活所必須。睡眠長度、深度、完整性及節(jié)律中任一項(xiàng)受到破壞均會對個(gè)體健康造成影響［16］。初中生正值青春發(fā)育時(shí)期，身心均快速發(fā)生著改變，睡眠結(jié)構(gòu)也出現(xiàn)顯著改變，對環(huán)境因素敏感，睡眠不足、上床時(shí)間延后、睡眠質(zhì)量下降等發(fā)生率增高［17］?，F(xiàn)已知的睡眠疾病有近百種，其中發(fā)病率最高的是失眠，普通人群發(fā)病率為7%～22%，青少年發(fā)病率則逐年升高［18］。負(fù)性生活經(jīng)歷可引起青少年睡眠質(zhì)量差或睡眠不足，影響其情緒、認(rèn)知水平和學(xué)業(yè)表現(xiàn)，甚至引起精神心理及軀體疾?。?9-20］。本研究調(diào)研了三亞市初中生校園欺凌狀況、睡眠狀況，并對兩者之間的關(guān)系進(jìn)行了探討。

已有研究顯示北京、上海、深圳、河南等省份及地區(qū)校園欺凌報(bào)告率為2.2%～56.9%［14，21-23］，本研究中三亞市初中生被欺凌報(bào)告率為5.8%，其中言語欺凌為主要的欺凌形式，男性被欺凌報(bào)告率高于女性，初三和初二被欺凌報(bào)告率高于初一。各地區(qū)校園欺凌報(bào)告率的差異可能與地區(qū)差異、學(xué)校背景及欺凌的定義和時(shí)間跨度不同等因素相關(guān)。欺凌行為的性別及年級差異較為恒定，考慮原因：（1）與男女生生理及心理發(fā)育特點(diǎn)有關(guān)；（2）與青春發(fā)育時(shí)相有關(guān)；（3）與學(xué)習(xí)壓力及升學(xué)有關(guān)［24］。

為綜合評估三亞市初中生睡眠狀況，本研究首次通過三種方法從不同角度對三亞市2 167例初中生的睡眠狀況進(jìn)行了調(diào)研。PSQI量表評估結(jié)果顯示三亞市初中生中睡眠質(zhì)量差的發(fā)生率為8.6%，ISI量表評估結(jié)果提示失眠癥狀發(fā)生率為8.4%，既往經(jīng)醫(yī)生診斷失眠的患病率為7.6%。本研究睡眠質(zhì)量差的發(fā)生率低于奉賢區(qū)南橋鎮(zhèn)初中生〔1 092例，PSQI量表總分（4.3±3.0）分；PSQI量表總分＞7分者占比：14.4%〕［21］和深圳市寶安區(qū)某中學(xué)〔860例；PSQI量表總分（5.3±2.3）分；PSQI量表總分＞7分者占比：16.5%〕［22］，考慮可能與三亞市初中階段整體的學(xué)習(xí)任務(wù)較其他城市輕、競爭壓力相對較小有關(guān)。

除學(xué)業(yè)壓力對睡眠的影響外，校園欺凌這一目前中學(xué)生普遍面臨的負(fù)性經(jīng)歷，對青少年睡眠的影響逐漸受到關(guān)注。已有研究提示負(fù)性經(jīng)歷可通過多種機(jī)制影響睡眠：生理上下丘腦-垂體-腎上腺軸過度激活，認(rèn)知上出現(xiàn)高覺醒狀態(tài)、自我消極認(rèn)知及反芻思維增加、安全感下降及情緒障礙等［20］，導(dǎo)致睡前軀體及情緒緊張、入睡潛伏期延長、覺醒增加、早醒、夢魘、夜驚、睡眠不寧等。本研究從不同角度分析了欺凌與睡眠的關(guān)系，結(jié)果顯示校園欺凌受害者出現(xiàn)睡眠問題的發(fā)生率顯著增高，其中24.0% 的PSQI量表總分＞7分，28.0% 的ISI量表總分≥8分，18.4%既往被醫(yī)生診斷為失眠。PSQI和ISI為研究和臨床中常用的評估睡眠的量表，其側(cè)重點(diǎn)有所不同：ISI量表內(nèi)容來自美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第4版（DSM-Ⅳ）睡眠障礙中失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要針對入睡困難、睡眠維持困難、早醒及日間功能受損進(jìn)行評估，著重評價(jià)失眠嚴(yán)重程度；PSQI量表共包括7個(gè)維度：睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)長、睡眠效率、睡眠紊亂累加問題、使用睡眠藥物和日間功能障礙，用以綜合評價(jià)睡眠狀況。本研究結(jié)果顯示，被欺凌者較無此經(jīng)歷的初中生主觀睡眠質(zhì)量差，入睡潛伏期延長，總睡眠時(shí)長縮短，夜間睡眠紊亂情況增加，日間更容易出現(xiàn)犯困、疲乏，因睡眠問題就診并使用睡眠類藥物的概率增加。調(diào)整常見的睡眠影響因素如年齡、性別、住校、學(xué)習(xí)成績等后被欺凌經(jīng)歷對睡眠的影響依然顯著。被欺凌經(jīng)歷與上述不同睡眠評估結(jié)局之間的關(guān)聯(lián)較為一致，且自我感知受欺凌的影響程度越大，睡眠評估分值（PSQI和ISI）也越高，提示受欺凌經(jīng)歷可能是睡眠問題的重要危險(xiǎn)因素。

根據(jù)應(yīng)激反應(yīng)模式及既往文獻(xiàn)，欺凌等負(fù)性生活事件與抑郁、焦慮等精神心理疾病發(fā)生率增高相關(guān)［25-27］。臨床上，睡眠障礙尤其失眠常與焦慮、抑郁等精神類疾病共存，也是此類疾病的常見癥狀或誘因，兩類疾病間聯(lián)系密切，存在多種交互影響。兩類疾病發(fā)病機(jī)制上也有多種交叉，例如生物學(xué)上5-羥色胺、多巴胺、生物節(jié)律基因的多態(tài)性，應(yīng)激通路及炎癥、細(xì)胞因子的改變，睡眠結(jié)構(gòu)的變化等；心理學(xué)上思維僵化、認(rèn)知偏差、負(fù)性思維增強(qiáng)、反芻、無效信念及態(tài)度；社會學(xué)上社會交往活動減少，社交障礙等［28］。與兩類疾病共病率高、相關(guān)性強(qiáng)的事實(shí)相符，當(dāng)控制焦慮、抑郁后（模型2，表4），欺凌與臨床診斷失眠的關(guān)聯(lián)性消失，與PSQI量表、ISI量表總分的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度有所降低，但仍具有顯著意義（PSQI量表總分＞7分：OR=2.45，P=0.001；ISI量表總分≥8分：OR=3.18，P＜0.001），提示校園欺凌對初中生睡眠質(zhì)量下降及失眠癥狀有獨(dú)立預(yù)測作用。

本研究的局限性在于其橫斷面設(shè)計(jì)，未能對欺凌與睡眠的因果關(guān)系、量效關(guān)系及長期影響的相關(guān)機(jī)制進(jìn)行探索，但上述結(jié)果為今后更高質(zhì)量的前瞻性研究提供了豐富的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

綜上，被欺凌經(jīng)歷可能會增加睡眠質(zhì)量差和失眠的風(fēng)險(xiǎn)，學(xué)校和家長應(yīng)充分關(guān)注在校中學(xué)生的睡眠健康問題，警惕其背后的危險(xiǎn)因素，同時(shí)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，制定合理的預(yù)防欺凌措施，預(yù)防或減少欺凌情況的發(fā)生，從而促進(jìn)初中學(xué)生的睡眠健康。

作者貢獻(xiàn)：段芳芳完成論文的構(gòu)思、數(shù)據(jù)整理與分析、論文撰寫；王配配進(jìn)行研究設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集與整理、質(zhì)量控制、論文修改，對文章整體負(fù)責(zé)；鄭欽亮、杜莉、羊春菊、熊小花、周婷、張馳、王廣海參與研究設(shè)計(jì)、資料收集、論文修改。

本文無利益沖突。