宋蘇琪 ，張凱 ，周曉琴 ，劉寰忠 *

抑郁障礙是一種以情感低落為主要臨床表現(xiàn)的常見精神疾病。根據(jù)黃悅琴教授的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國抑郁障礙患病率為6.8%［1］。抑郁障礙患者常伴隨一些其他的精神癥狀，如焦慮、睡眠障礙等。據(jù)相關(guān)研究報道，50%～90%的重度抑郁障礙患者存在睡眠障礙［2］。睡眠障礙是改變抑郁障礙的典型癥狀，而且持續(xù)抑郁障礙的整個病程，影響抑郁障礙的療效及預(yù)后［3-4］。與不伴有睡眠改變的抑郁障礙患者相比，伴有睡眠改變的抑郁障礙患者復(fù)發(fā)風(fēng)險增加［5-6］。

睡眠障礙主要表現(xiàn)為失眠、睡眠呼吸障礙、睡眠運動障礙等，其中失眠、睡眠呼吸障礙與抑郁障礙關(guān)系最為密切。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）是一種以上呼吸道阻塞為特征的睡眠呼吸障礙，常伴有睡眠連續(xù)性障礙和白日嗜睡。兩種疾病存在癥狀的重疊，因此抑郁障礙患者的睡眠問題可能會被忽視［7-9］。目前研究發(fā)現(xiàn)抑郁障礙患者中OSAS的患病率較一般人群高，男性、高齡、肥胖是OSAS發(fā)病的危險因素，同樣適用于抑郁障礙伴發(fā)OSAS患者［2，10］。還有研究發(fā)現(xiàn)，抑郁障礙患者對治療的反應(yīng)差，癥狀持續(xù)不緩解，可能是由于共病OSAS［11］。這些研究多以PSG作為睡眠監(jiān)測的手段，盡管PSG是睡眠監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn)，但在實際使用中存在首夜效應(yīng)、操作復(fù)雜的缺點，不利于臨床推廣。既往研究肯定了CPC睡眠質(zhì)量評估系統(tǒng)對OSAS的診斷價值［12］，因此本研究使用CPC睡眠質(zhì)量評估系統(tǒng)評估抑郁障礙患者伴發(fā)中重度OSAS和不伴發(fā)中重度OSAS的睡眠差異及伴發(fā)中重度OSAS的影響因素，探討一種更方便的測量技術(shù)在臨床工作中的使用價值。

本文創(chuàng)新點：

抑郁障礙共病軀體疾病成為影響抑郁障礙預(yù)后的重要因素。本研究采用心肺耦合（CPC）睡眠質(zhì)量評估系統(tǒng)評估抑郁障礙患者共病阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）的睡眠狀況，結(jié)果顯示伴發(fā)中重度OSAS的抑郁障礙患者穩(wěn)定睡眠減少，不穩(wěn)定睡眠增加，更易出現(xiàn)軀體化癥狀，且抑郁的程度更重，因此如果能對這部分患者進行OSAS的篩查并治療，抑郁癥狀可能得到有效改善。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017年6月—2019年9月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院心身疾病科住院的抑郁障礙患者為研究對象。由2名具有豐富臨床經(jīng)驗的精神科主治醫(yī)師進行結(jié)構(gòu)化的訪談并推薦入組。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡：18～60歲，漢族；（2）符合《國際疾病及有關(guān)健康問題的分類第十版》中抑郁發(fā)作或復(fù)發(fā)性抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）入組時17項漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale-17，HAMD-17）評分 ＞17 分，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）評分＞7分；（4）非文盲，能夠配合完成試驗測驗的患者；（5）入院前1周未服用抗抑郁劑或苯二氮類藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心律失常的患者；（2）心肺耦合（cardiopulmonary coupling，CPC）睡眠質(zhì)量評估系統(tǒng)采集有效性＜80%或采集過程中斷；（3）入組前3個月內(nèi)患有嚴(yán)重的或急性的軀體疾病者；（4）妊娠期婦女；（5）使用酒精、尼古丁或其他精神活性物質(zhì)成癮者。本研究獲安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（編號：201705-kyxm-06），研究對象均知曉相關(guān)研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床癥狀評估 采用自制問卷（參考以往臨床研究文獻編制）記錄研究對象的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、病程、抑郁發(fā)作次數(shù)［13］。用簡明國際神經(jīng)精神訪談量表（Mini International Neuropsychiatric Interview，MINI）明確有抑郁癥狀的患者。同時使用PSQI評估最近1個月內(nèi)患者主觀睡眠質(zhì)量，PSQI得分越高，表明患者主觀睡眠質(zhì)量越差。HAMD-17評估患者抑郁程度，量表評定條目共17項，包括總分及軀體焦慮化、自殺、睡眠障礙、絕望感、遲緩5個因子評分，HAMD-17各個條目按照0～4級評分，分?jǐn)?shù)越高，抑郁程度越重。

1.2.2 睡眠參數(shù)收集 采用CPC睡眠質(zhì)量評估系統(tǒng)評估患者的睡眠狀況。儀器為AECG-600D型CPC設(shè)備（南京豐生永康軟件科技有限責(zé)任公司）。所有患者從入院當(dāng)晚 21：00～22：00開始記錄，次日 6：00～7：00移除儀器。將儀器佩戴于心臟右斜上方或正上方，通過背膠貼于皮膚表面。根據(jù)心率和呼吸的耦合頻率，計算機自動分析生成睡眠評估報告。睡眠參數(shù)包括睡眠總時間（total sleep time，TST）、熟睡時間、淺睡時間、快速眼球運動（REM）睡眠時間、覺醒時間、初入熟睡時間、睡眠效率、睡眠呼吸暫停指數(shù)（AHI）。數(shù)據(jù)中可自動生成“采集有效比率”指標(biāo)，若有效比率＜80%，或采集過程中有中斷，視為采集無效。

1.2.3 分組 所有患者根據(jù)AHI≥15次/h確定是否為中重度OSAS［14］，將患者分為伴發(fā)中重度OSAS的抑郁障礙組和不伴發(fā)中重度OSAS的抑郁障礙組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗；采用Pearson相關(guān)分析探討抑郁障礙患者的一般情況及量表評分與CPC睡眠質(zhì)量評估指標(biāo)的相關(guān)性；采用二元Logistic回歸分析探討伴發(fā)中重度OSAS的抑郁障礙的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料及PSQI、HAMD-17評分的比較 本研究共納入符合入組標(biāo)準(zhǔn)的抑郁障礙患者102例（64.7%），其中男36例（35.3%），女66例（64.7%）；年齡18～60歲，平均年齡（44.9±14.3）歲；伴發(fā)中重度OSAS的抑郁障礙組31例，不伴發(fā)中重度OSAS的抑郁障礙組71例。兩組間的性別、年齡、BMI、病程、抑郁發(fā)作次數(shù)及自殺評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；伴發(fā)中重度OSAS的抑郁障礙組患者的PSQI評分、HAMD-17總分及軀體焦慮化評分、睡眠障礙評分、絕望感評分、遲緩評分高于不伴發(fā)中重度OSAS的抑郁障礙組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者一般人口學(xué)資料及PSQI、HAMD-17評分比較Table 1 Comparison of general demographic data，PSQI and HAMD-17 scores between depressive disorder patients with and without moderate to severe OSAS

2.2 兩組患者CPC睡眠參數(shù)比較 兩組TST、REM睡眠時間、覺醒時間、初入熟睡時間、睡眠效率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；伴發(fā)中重度OSAS的抑郁障礙組患者淺睡時間大于不伴發(fā)中重度OSAS的抑郁障礙組，熟睡時間小于不伴發(fā)中重度OSAS的抑郁障礙組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者CPC睡眠參數(shù)比較Table 2 Comparison of CPC sleep parameters between depressive disorder patients with and without moderate to severe OSAS

2.3 抑郁障礙患者CPC睡眠參數(shù)與PSQI、HAMD-17評分及一般人口學(xué)資料的相關(guān)性分析 TST與PSQI評分呈負相關(guān)（P＜0.05），與性別、年齡、BMI、HAMD-17總分、軀體焦慮化評分、自殺評分、睡眠障礙評分、絕望感評分、遲緩評分不具有線性相關(guān)關(guān)系（P＞0.05）。淺睡時間與PSQI評分、HAMD-17總分、自殺評分、絕望感評分、遲緩評分呈負相關(guān)（P＜0.05），與性別、年齡、BMI、軀體焦慮化評分、睡眠障礙評分不具有線性相關(guān)關(guān)系（P＞0.05）。熟睡時間與PSQI評分、HAMD-17總分呈正相關(guān)（P＜0.05），與性別、年齡、BMI、軀體焦慮化評分、自殺評分、睡眠障礙評分、絕望感評分、遲緩評分不具有線性相關(guān)關(guān)系（P＞0.05）。REM睡眠時間與BMI呈負相關(guān)（P＜0.05），與PSQI評分、HAMD-17總分、自殺評分呈正相關(guān)（P＜0.05），與性別、年齡、軀體焦慮化評分、睡眠障礙評分、絕望感評分、遲緩評分不具有線性相關(guān)關(guān)系（P＞0.05）。覺醒時間與PSQI評分呈正相關(guān)（P＜0.05），與性別、年齡、BMI、HAMD-17總分、軀體焦慮化評分、自殺評分、睡眠障礙評分、絕望感評分、遲緩評分不具有線性相關(guān)關(guān)系（P＞0.05）。初入熟睡時間與軀體焦慮化評分呈負相關(guān)（P＜0.05），與性別、年齡、BMI、PSQI評分、HAMD-17總分、自殺評分、睡眠障礙評分、絕望感評分、遲緩評分不具有線性相關(guān)關(guān)系（P＞0.05）。睡眠效率與PSQI評分呈負相關(guān)（P＜0.05），與性別、年齡、BMI、HAMD-17總分、軀體焦慮化評分、自殺評分、睡眠障礙評分、絕望感評分、遲緩評分不具有線性相關(guān)關(guān)系（P＞0.05）。AHI與PSQI評分、HAMD-17總分、軀體焦慮化評分、睡眠障礙評分、絕望感評分、遲緩評分呈正相關(guān)（P＜0.05），與性別、年齡、BMI、自殺評分不具有線性相關(guān)關(guān)系（P＞0.05），見表3。

表3 抑郁障礙患者CPC睡眠參數(shù)與PSQI、HAMD-17評分及一般人口學(xué)資料的相關(guān)性分析（r值）Table 3 Correlation analysis of CPC parameters with PSQI，HAMD-17 and general demographic data in patients with depressive disorder

2.4 伴發(fā)中重度OSAS的抑郁障礙的影響因素的多因素Logistic回歸分析 以是否伴發(fā)中重度OSAS為因變量（賦值：不伴發(fā)=1，伴發(fā)=2）為因變量，以PSQI評分（賦值：實測值）、HAMD-17總分（賦值：實測值）、軀體焦慮化評分（賦值：實測值）、睡眠障礙評分（賦值：實測值）、絕望感評分（賦值：實測值）、遲緩評分（賦值：實測值）、淺睡時間評分（賦值：實測值）、熟睡時間（賦值：實測值）為自變量，進行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，PSQI評分、HAMD-17總分及淺睡時間是伴發(fā)中重度OSAS的抑郁障礙的影響因素，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 伴發(fā)中重度OSAS抑郁障礙影響因素的二元Logistic回歸分析Table 4 Binary Logistic regression analysis of influencing factors of moderate to severe OSAS in depressive disorder

3 討論

OSAS是一種常見的慢性睡眠障礙，在睡眠過程中多次出現(xiàn)呼吸暫?；蛘邷p少，這種呼吸暫停和減少是由于呼吸道狹窄導(dǎo)致氣道完全或部分阻塞的結(jié)果［15］。既往研究依據(jù)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（polysomnography，PSG）數(shù)據(jù)，PSG是睡眠疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其對檢測環(huán)境要求高、需專業(yè)技師操作、分析技術(shù)復(fù)雜，難以滿足眾多睡眠障礙患者的檢測需求。CPC睡眠質(zhì)量評估系統(tǒng)基于連續(xù)的心電信號，生成睡眠期間CPC動力學(xué)頻譜圖評估患者睡眠質(zhì)量，可真實地反映睡眠的生理過程［16-17］。國內(nèi)有相關(guān)研究顯示，CPC睡眠質(zhì)量評估系統(tǒng)對睡眠呼吸障礙的評估與PSG的一致性好，尤其對于中重度的OSAS，診斷的特異度和靈敏度顯著提高［18-19］，因此，本研究采用AHI≥15次/h來界定OSAS的嚴(yán)重程度。結(jié)果顯示，102例抑郁障礙患者中伴發(fā)中重度OSAS的患者為31例，比例為30.4%。多項研究顯示，在普通人群中以AHI≥15次/h界定OSAS的發(fā)生，OSAS患病率為2%～4%［20-22］，遠低于本項研究的30.4%。相關(guān)學(xué)者以重度抑郁障礙患者為研究對象，回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)重度抑郁障礙患者伴發(fā)OSAS的患病率為13.94%［10］，這也低于本項研究。但洪玲玲等［23］對抑郁障礙患者共病OSAS的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其共病患病率為48.3%，這一結(jié)果明顯高于本研究，分析其原因可能與研究過程中樣本的選擇及睡眠監(jiān)測方法的差異有關(guān)。

CPC對呼吸和心電進行整合，通過心率變異度和心電圖中導(dǎo)出的呼吸信號的頻率和次數(shù)，生成睡眠圖譜。伴發(fā)中重度OSAS的抑郁障礙組患者淺睡時間較不伴發(fā)中重度OSAS的抑郁障礙組增加，而熟睡時間較不伴發(fā)中重度OSAS的抑郁障礙組減少。說明伴發(fā)中重度OSAS的抑郁障礙患者的穩(wěn)定睡眠減少，不穩(wěn)定睡眠增加，睡眠障礙較不伴發(fā)中重度OSAS的抑郁障礙患者更為嚴(yán)重。兩組的PSQI評分也有顯著差異，提示兩組間的主觀睡眠及客觀睡眠均有差異。抑郁障礙共病OSAS對睡眠呼吸事件產(chǎn)生了影響［23］。

伴發(fā)或不伴發(fā)中重度OSAS的兩組抑郁障礙患者HAMD-17評分有統(tǒng)計學(xué)差異，提示伴發(fā)中重度OSAS的抑郁障礙組存在更為嚴(yán)重的抑郁癥狀。AHI是通過CPC監(jiān)測低頻耦合時間和頻率計算得出的，AHI的值越高，低頻耦合的持續(xù)時間越久。相關(guān)分析中顯示，抑郁的嚴(yán)重程度與熟睡時間和REM睡眠時間呈正相關(guān)，與淺睡時間呈負相關(guān)。深睡眠對消除疲勞、調(diào)節(jié)激素分泌有重要的作用，深睡眠的減少是由于交感神經(jīng)興奮，呼吸節(jié)律不平穩(wěn)、頻繁的微覺醒及睡眠中斷，這種片段化睡眠導(dǎo)致患者產(chǎn)生疲勞感、精力下降、注意力集中困難、軀體化癥狀以及情緒調(diào)節(jié)受損，睡眠感受更差［24-25］。本研究結(jié)果顯示，淺睡時間是抑郁障礙患者發(fā)生中重度OSAS的影響因素，而反復(fù)的覺醒及睡眠的片段化可能是OSAS患者上氣道塌陷造成的。因為上氣道活動不穩(wěn)定，容易塌陷，繼而發(fā)生慢性低氧血癥、高碳酸血癥，從而使患者產(chǎn)生焦慮和抑郁癥狀。

本研究中AHI與HAMD-17總分及各因子（自殺除外）評分呈正相關(guān)，回歸分析中也顯示HAMD-17總分及PSQI評分是中重度OSAS的影響因素。抑郁的程度越重，主觀睡眠質(zhì)量越差，伴發(fā)程度更重OSAS的可能性增加。因此，抑郁障礙和OSAS相互影響，如果能夠?qū)榘l(fā)OSAS抑郁障礙患者的OSAS癥狀處理好，就可以提高其抑郁障礙治療有效率［26］。因此，對于抑郁障礙患者抗抑郁治療前，有必要篩查其是否伴有OSAS。研究結(jié)果顯示，PSQI評分、HAMD-17總分及淺睡時間是伴發(fā)中重度OSAS的抑郁障礙的影響因素。對于程度更重伴有更多睡眠主訴的抑郁障礙患者要篩查OSAS，以期獲得更好的抗抑郁治療效果。

作者貢獻：宋蘇琪、張凱、周曉琴負責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計，文獻檢索，資料收集；宋蘇琪撰寫文章；劉寰忠負責(zé)文章的可行性分析，文章的修訂，文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

本研究局限性：

（1）本研究只納入了102例患者，今后的研究中可以納入更大的樣本，進一步驗證本研究結(jié)果。（2）本研究是一項橫斷面研究，所有入組的患者在未服藥的情況下行心肺耦合（CPC）睡眠質(zhì)量評估系統(tǒng)監(jiān)測，未與服藥后的睡眠狀況進行比較，在今后的研究中進一步納入服藥后的睡眠評估，比較抗抑郁藥物對阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）的程度有無影響。（3）目前以多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG）提供的睡眠呼吸暫停指數(shù)作為OSAS診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，本研究未應(yīng)用PSG，而選用更為便攜的CPC睡眠質(zhì)量評估系統(tǒng)進行監(jiān)測，導(dǎo)致結(jié)果可能會存在偏倚，在之后的研究中選擇PSG作為對照，評估CPC睡眠質(zhì)量評估系統(tǒng)的診斷價值。