李小葉,劉宏奇,厲 健,蔣 蕓,李寶樂

(山西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,山西 太原 030024)

盆腔炎性疾病后遺癥可引發(fā)盆腔炎長期反復發(fā)作,甚至導致不孕、慢性盆腔痛或異位妊娠的發(fā)生,屬于女性盆腔生殖器官及周圍結締組織、盆腔腹膜間發(fā)生的慢性炎癥性病變,嚴重影響女性生殖健康和生活質(zhì)量[1]。約20%的急性盆腔炎發(fā)作后,可能存在慢性盆腔痛等臨床表現(xiàn),盆腔炎性疾病后不孕的發(fā)生率為20%～30%,而異位妊娠的發(fā)生率是健康育齡期女性的8～10倍[2]。目前,西醫(yī)治療該病以抗感染、手術治療為主,但不良反應較多,而中醫(yī)多以中藥內(nèi)服、灌腸、針灸等方法治療,獲得肯定的療效[3]。本研究以“從瘀論治”為大法,選擇臍療配合桂枝茯苓膠囊治療盆腔炎性疾病后遺癥,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年7月至2019年12月在山西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科門診及住院治療的盆腔炎性疾病后遺癥患者60例,按隨機號分為A組(20例)、B組(20例)、C組(20例)。其中A組20～29歲3例,30～39歲12例,40歲以上5例,平均年齡(38.1±10.8)歲;平均病程(21.5±7.6)個月。B組20～29歲2例,30～39歲14例,40歲以上4例,平均年齡(39.2±7.3)歲;平均病程(22.4±6.5)個月。C組20～29歲2例,30～39歲12例,40歲以上6例,平均年齡(40.5±9.6)歲;平均病程(23.1±5.9)個月。3組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準 參照?婦產(chǎn)科學?[2]、?中醫(yī)婦科學?[3]、?中藥新藥臨床研究指導原則(試行)?[4]擬定。①既往病史:有陰道炎、盆腔炎性疾病等婦科病相關感染史,或有婦產(chǎn)科相關手術史,或曾有不潔性行為史,和/或盆腔鄰近器官的炎癥病變。②主要癥狀:腰骶部酸痛和/或下腹部出現(xiàn)墜脹疼痛,并且疼痛多出現(xiàn)在月經(jīng)期前后,和/或在勞累及性生活后加劇;出現(xiàn)帶下異常;表現(xiàn)出月經(jīng)期延長或月經(jīng)量增多、減少等月經(jīng)失調(diào)的癥狀;出現(xiàn)不孕或異位妊娠。相關全身癥狀:可能伴有低熱,和/或易有疲勞感、精神不振及失眠等癥狀。③體征:通過婦科查體發(fā)現(xiàn)子宮壓痛、增大,宮體活動受限和/或粘連固定,和/或?qū)m體單側或雙側附件壓痛、增厚,甚至在宮內(nèi)可觸及囊性包塊及壓痛。④輔助檢查:婦科彩超檢查無明顯異?；騼H顯示盆腔有積液、輸卵管積水,并出現(xiàn)附件區(qū)炎癥包塊的相關影像改變。

1.3 納入標準 必須具備相關的典型臨床病史及癥狀,符合盆腔炎性疾病后遺癥的診斷標準;年齡18～60歲;入組前受試者必須了解本研究的相關流程,具備一定的閱讀能力,并簽署知情同意書;

1.4 排除標準 確診為子宮內(nèi)膜異位癥、婦科腫瘤等疾病,并出現(xiàn)相似癥狀者;存在嚴重肝腎疾病、血液病、心血管疾病或惡性腫瘤者;精神病或智力、語言障礙者;處于妊娠期或近期可能有妊娠需求,或哺乳期女性;對本研究所用藥物過敏或過敏體質(zhì)者;研究過程中需要口服感冒藥物、抗生素等其他藥物者。

2 治療方法

2.1 治療藥物 ①桂枝茯苓膠囊(江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司,國藥準字Z10950005,0.31 g/粒)口服,每次3粒,每日3次。②臍療所用中藥購自山西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院中藥房,藥物組成:吳茱萸3 g,白芍10 g,三棱10 g,莪術10 g,延胡索10 g,五靈脂5 g,藥物經(jīng)超微粉碎后,裝瓶密封備用。艾炷的制作:將圓形艾團制作成上端稍尖、下端平齊的三棱形艾炷(直徑2.0～2.5 cm,高2.0～2.5 cm),每壯艾炷一般能燃燒10～15 min。面圈的制作:先取適量面粉,以水調(diào)和,制成圓柱體的形狀(直徑約6 cm,高約3.5 cm,底厚約2.5 cm),直到面質(zhì)軟硬適中即可,其底部的中間孔大小比患者臍孔稍大0.5 cm,備用。臍療操作方法:患者取仰臥位,暴露腹部臍孔,用醫(yī)用酒精在臍孔及周圍皮膚常規(guī)消毒后,將上述制作好的面圈繞臍,取適量藥末填滿患者臍孔,藥末上放置艾炷,持續(xù)施灸5～6壯,治療約1 h,直至臍部皮膚出現(xiàn)紅潤為止。每次臍療結束后,用醫(yī)用膠布封閉臍孔中的藥末,1 d后再將膠布揭下,3 d治療1次。

2.2 對照藥物 選用與治療藥物顏色、氣味、味覺相似的模擬藥物,臍療對照藥以黑豆粉為主,桂枝茯苓膠囊對照藥以淀粉為主。

2.3 療程 本研究口服藥物及臍療療程均為6周,經(jīng)期停用藥物和臍療。

2.4 盲法處理 將藥物搭配,編號1號(桂枝茯苓膠囊＋臍療治療藥)、2號(桂枝茯苓膠囊＋臍療對照藥)及3號(桂枝茯苓膠囊對照藥＋臍療治療藥),分別進行標注,對應各組。盲法處理結果由第三方負責,得出數(shù)據(jù)統(tǒng)計后再進行揭盲。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 病情程度分級依據(jù)?中藥新藥臨床研究指導原則(試行)?制定[4]。①主癥:按下腹疼痛、腰骶脹痛、帶下量多癥狀嚴重程度的不同分別計6、4、2、0分。②次癥:按神疲乏力、低熱起伏、月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)行腹痛加重癥狀的有無分別計2、0分。③局部體征:按婦科檢查中子宮、雙側附件、宮骶韌帶的狀態(tài)分別計0、1、2、3分。綜合上述癥狀和體征積分判斷病情的嚴重程度:0～12分屬于輕度,13～24分屬于中度,25～35分屬于重度。

3.2 療效評定標準 痊愈:治療后,下腹部疼痛及腰骶部脹痛等癥狀均消失,婦科查體和彩超檢查結果均正常,癥狀和體征總積分減少≥95%;顯效:治療后,下腹部疼痛及腰骶部脹痛等癥狀部分消失或明顯減輕,婦科查體和彩超檢查結果均明顯改善,癥狀和體征總積分減少≥70%且＜95%;有效:治療后,下腹部疼痛及腰骶部脹痛等癥狀均有所減輕,婦科查體和彩超檢查結果有所改善,癥狀和體征總積分減少≥30%且＜70%;無效:治療后,下腹部疼痛及腰骶部脹痛等癥狀均無減輕,婦科查體和彩超檢查結果均無改善,癥狀和體征總積分減少＜30%[4]。

3.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,組間比較采用t檢驗;不符合正態(tài)分布則采用四分位數(shù)法表示,采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 結果 揭盲后,A組治療時使用的是2號(桂枝茯苓膠囊＋臍療對照藥),B組治療時使用的是1號(桂枝茯苓膠囊＋臍療治療藥),C組治療時使用的是3號(桂枝茯苓膠囊對照藥＋臍療治療藥)。揭盲后,B組總有效率高于其他兩組,與C組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。A組和B組病情程度平均積分與治療前比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 3組盆腔炎性疾病后遺癥患者臨床療效比較

表2 3組盆腔炎性疾病后遺癥患者治療前后病情程度積分和分級比較

4 討論

盆腔炎性疾病后遺癥多由女性內(nèi)生殖道相關炎癥未及時治療或治療不徹底所致,臨床多表現(xiàn)為盆腔炎反復發(fā)作、慢性盆腔疼痛甚至不孕癥等。西醫(yī)認為,其病因與感染病原微生物和影響T淋巴細胞、B淋巴細胞、NK細胞等所致免疫功能紊亂有關[5]。西醫(yī)治療該病以抗生素為主,長期應用可能出現(xiàn)腸道菌群紊亂、耐藥、胃黏膜損害、機體抗凝功能下降等不良反應[6-7]。因此,探索有效的中醫(yī)療法勢在必行。

臍療是通過把相關治療藥物敷在臍部及其周圍,和/或在臍部及周圍皮膚進行某些物理刺激(如艾灸、針刺、熱熨、拔罐等),從而達到治病防病的目的[8-9]。該法是集經(jīng)絡、穴位和藥物為一體的復合性治法[10]。基于中醫(yī)經(jīng)絡和臟腑學說,中藥敷于臍部更利于吸收,適用于多種內(nèi)科疾病,也可以用于慢性盆腔炎、先兆流產(chǎn)、痛經(jīng)、不孕癥、月經(jīng)不調(diào)、更年期綜合征等婦科疾病[11]。

桂枝茯苓丸由桂枝、茯苓、牡丹皮、赤芍、桃仁組成,?金匱要略?云:“婦人素有癥病……為癥痼害。妊娠六月動者,前三月經(jīng)水利時,胎也。下血者,后斷三月,衃也。所以血不止者,其癥不去故也,當下其癥,桂枝茯苓丸主之。”故可用于治療盆腔炎性疾病[12]。結合前期研究及目前治療共識,盆腔炎性疾病后遺癥多由外感、情志不暢、久病等多種病因引起婦人沖、任、帶脈損傷所致,其中瘀血的形成往往與機體氣血不和、臟腑功能失調(diào)、復感外邪等因素有關。該病病位在胞宮、胞絡,以血瘀停滯為重要病機,慢性盆腔炎可因經(jīng)行、產(chǎn)后感受寒邪而致寒凝血瘀;若產(chǎn)后有殘留物稽留不下,從而導致胞脈的氣血運行不暢,日久凝滯成瘀;若因情志不暢,多致肝氣郁結,肝疏泄失常,氣滯成瘀;若因房勞久病,多致氣虛不能行血,血瘀滯于胞宮;若因外感熱邪,多阻滯沖任、胞脈,氣血失于調(diào)攝,累及胞宮,日久化瘀。本研究選擇桂枝茯苓膠囊內(nèi)服,并使用吳茱萸、白芍、延胡索、三棱、莪術、五靈脂作為臍療藥物,亦是基于“從瘀論治”,兩種治療手段相輔相成,內(nèi)外結合,療效肯定。?血證論?記載:“一切不治之證,總由不善去瘀之故?！惫手委熍枨谎仔约膊『筮z癥總不離“從瘀論治”。?景岳全書?云:“瘀血留滯作瘕,唯婦人有之……總由血動之時,余血未凈,而一有所逆,則留滯日積而漸以成瘕矣。”說明女性所患疾病大多與血瘀有關,所以血瘀證在各類婦科疾病中普遍存在。

本研究運用盲法處理,以隨機對照的方法對患者的臨床療效、病情程度積分和分級進行觀察,以探索中醫(yī)藥治療盆腔炎性疾病后遺癥的路徑和方案。而關于中藥單藥的使用問題,針對固定中醫(yī)證型的療效問題,加用中藥保留灌腸療法是否可行,中藥作用于哪些主要靶點等,將是今后研究的方向。