鐘木英,盧棟明,劉 倩,張麗敏,卿 潔,李 羚,陳 雁

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣西 南寧 530022)

產(chǎn)后壓力性尿失禁(postpartum stress urinary incontinence,PSUI)是女性由于妊娠分娩而導(dǎo)致的尿失禁,主要癥狀是產(chǎn)后女性在正常狀態(tài)下無遺尿,但在腹壓突然增高時尿液會不自主地流出[1]。該病是由孕期腹壓增大及分娩時,附著支持膀胱頸和尿道的肌肉筋膜完整性受損,以及分娩過程中軟產(chǎn)道損傷導(dǎo)致的局部神經(jīng)損傷,導(dǎo)致盆底功能障礙而誘發(fā)PSUI。研究表明,我國PSUI的發(fā)病率為36.4%[2],目前針對PSUI尚無有效的治療方法,若尿失禁程度嚴重,可進行手術(shù)治療,但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[3],費用較為昂貴,不能滿足患者的治療期望。因此,探尋一種簡單、有效的干預(yù)方式,實現(xiàn)PSUI的預(yù)防及調(diào)治,降低其發(fā)病率,提高產(chǎn)后生活質(zhì)量,已成為亟須解決的問題。八段錦作為中醫(yī)傳統(tǒng)健身功法之一,在慢性心力衰竭患者康復(fù)治療中的優(yōu)勢明顯[4]。本研究采用八段錦干預(yù)PSUI取得良好的臨床療效,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)治未病中心、治未病脾胃二區(qū)及婦產(chǎn)科門診收治的PSUI患者60例,采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組30例。對照組平均年齡(28.23±8.92)歲,平均遺尿時間(3.43±0.32)年。觀察組平均年齡(27.97±6.28)歲,平均遺尿時間(3.56±0.37)年。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標準

(1)西醫(yī)診斷標準 壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)是指腹壓突然增高時出現(xiàn)尿液不自主從尿道口流出的現(xiàn)象[5]。①SUI主觀分度。輕度:在劇烈壓力下發(fā)生SUI,如咳嗽、打噴嚏或慢跑;中度:在中度壓力下發(fā)生SUI,如快速活動、上下臺階;重度:在輕度壓力下發(fā)生SUI,如靜息直立狀態(tài)時出現(xiàn),但患者處于平臥位時正常[5]。②客觀分度:監(jiān)測1 h尿墊試驗中的漏尿量。漏尿量≥2 g為陽性。輕度:2 g≤漏尿量＜5 g;中度:5 g≤漏尿量＜10 g;重度:10 g≤漏尿量＜50 g;極重度:漏尿量≥50 g[6]。

(2)中醫(yī)診斷依據(jù) 參照?中醫(yī)婦科學(xué)?中產(chǎn)后小便失禁擬定:小便自遺,滴瀝而下,不能約束[7]。證屬氣虛型:小便失禁,舌淡,苔薄白,脈緩弱。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準,PSUI分度為輕度和中度;年齡20～50歲;至少有1次分娩史;生命體征平穩(wěn),神志清醒,可配合完成檢查及治療;患者簽署知情同意書。

1.4 排除標準 裝有同步心臟起搏器者;盆、腹腔惡性腫瘤者;合并嚴重泌尿系統(tǒng)感染者;合并重度盆腔臟器脫垂或陰道壁膨出者;伴有嚴重心理障礙者;陰道狹窄者;盆底失神經(jīng)支配(無感覺及肌肉收縮功能)者;產(chǎn)后惡露者;認知障礙、依從性差、不能配合者。

1.5 剔除、脫落標準 出現(xiàn)嚴重不良事件者;觀察過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥者;不配合調(diào)查者;未完成觀察而中途退出者;未能按照規(guī)定方案治療或同時使用其他療法、藥物治療者;自行退出研究者;無法完成整個隨訪過程者。

2 治療方法

2.1 對照組 使用盆底生物反饋治療儀治療。治療前對患者的盆底功能、盆底Ⅰ類及Ⅱ類肌纖維肌力、神經(jīng)傳導(dǎo)等方面進行分析、診斷,根據(jù)受損程度采取相應(yīng)的治療方案。具體步驟如下:患者平躺在治療床上,將肌電探頭置于陰道內(nèi),調(diào)節(jié)電刺激脈沖頻率、脈寬,從低頻調(diào)至高頻,脈寬以患者自覺肌肉被動收縮但無疼痛為度。然后采用電刺激和根據(jù)生物反饋指導(dǎo)患者進行Ⅰ、Ⅱ類盆底肌收縮,之后采用Ⅰ、Ⅱ類交替的方式進行干預(yù),以達到訓(xùn)練整體盆底肌的效果。根據(jù)干預(yù)前、中、后的生物反饋結(jié)果及時調(diào)整方案,進行針對性的個體化治療。每3 d治療1次,每次20 min,10次為1個療程,共治療2個療程。

2.2 觀察組 進行八段錦鍛煉。操作方法:患者在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下,分別進行調(diào)理脾胃臂單舉、兩手攀足固腎腰、背后七顛百病消三式的單式練習,每日練習兩次,均于早上9—10點、下午4—5點完成,每次練習6遍,動作需在7～8 min內(nèi)完成,連續(xù)鍛煉8周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表(ICI-Q-SF)評分。該問卷主要包括漏尿量、漏尿次數(shù)及對日常生活的影響等6個問題,評分越高表明癥狀越嚴重。②生活質(zhì)量量表(SF-36)評分。SF-36量表包括體能、精神影響、社會活動、心理健康、體能影響、精力、身體疼痛、一般健康8個維度,評分越高表明生活質(zhì)量越好[8]。

3.2 療效評定標準 治愈:癥狀消失,不必使用尿墊,遺尿現(xiàn)象幾乎不存在;有效:遺尿減少,尿墊使用次數(shù)減少50%以上;無效:尿失禁癥狀未見明顯緩解,每日使用尿墊次數(shù)與干預(yù)前無明顯變化[9]。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗;計數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)ICI-Q-SF評分比較 干預(yù)前,兩組患者ICI-Q-SF評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)8周后,兩組患者ICI-Q-SF評分較干預(yù)前下降,且對照組低于觀察組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)后壓力性尿失禁患者干預(yù)前后國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表評分比較(分,±s)

表1 兩組產(chǎn)后壓力性尿失禁患者干預(yù)前后國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表評分比較(分,±s)

注:與本組干預(yù)前比較,△P＜0.05;與對照組干預(yù)后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 干預(yù)前評分 干預(yù)后評分觀察組 3 0 1 2.2 3±1.5 4 7.8 3±0.8 6△▲對照組 3 0 1 2.4 1±1.6 9 9.6 3±0.9 8△

(2)生活質(zhì)量評分比較 干預(yù)前,兩組患者生活質(zhì)量評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。干預(yù)后,兩組患者生活質(zhì)量評分均得到改善,且觀察組改善程度優(yōu)于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)后壓力性尿失禁患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較(分,±s)

表2 兩組產(chǎn)后壓力性尿失禁患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較(分,±s)

注:與本組干預(yù)前比較,△P＜0.05;與對照組干預(yù)后比較,▲P＜0.05。

體能 精神影響 社會活動 心理健康組別 例數(shù)干預(yù)前評分 干預(yù)后評分 干預(yù)前評分 干預(yù)后評分 干預(yù)前評分 干預(yù)后評分 干預(yù)前評分 干預(yù)后評分觀察組 30 50.1±6.2 65.1±8.4△▲ 40.9±5.1 53.2±6.3△▲ 42.2±5.0 50.5±6.4△▲ 43.2±5.0 57.4±5.9△▲對照組 30 51.6±6.3 57.1±6.7△ 42.4±5.6 46.2±5.1△ 42.6±5.1 44.7±5.4△ 41.3±4.8 47.2±5.1△體能影響 精力 身體疼痛 一般健康組別 例數(shù)干預(yù)前評分 干預(yù)后評分 干預(yù)前評分 干預(yù)后評分 干預(yù)前評分 干預(yù)后評分 干預(yù)前評分 干預(yù)后評分觀察組 30 42.3±4.4 54.2±6.3△▲ 49.0±5.1 57.1±6.1△▲ 40.9±4.3 56.5±5.2△▲ 52.3±5.8 60.3±6.9△▲對照組 30 41.8±4.3 46.1±4.9△ 49.2±5.2 52.7±5.9△ 42.2±4.5 49.8±5.5△ 51.4±5.6 54.9±5.7△

4 討論

在正常情況下,尿液的排出是由于膀胱內(nèi)壓力大于尿道的壓力,迫使尿液排出,而膀胱內(nèi)壓的升高是借助逼尿肌的收縮產(chǎn)生的。盆底由各種韌帶、肌肉群等軟組織組成,盆底的穩(wěn)定是盆底內(nèi)臟器(子宮、膀胱等)維持正常運作不可或缺的因素。在妊娠和分娩過程中,由于壓力增大,影響盆底肌肉的生物力學(xué)失衡,造成膀胱、尿道生理解剖位置偏移,使膀胱頸括約肌、逼尿肌、尿道括約肌等肌力降低、松弛,導(dǎo)致SUI發(fā)生。目前西醫(yī)對于輕中度SUI患者一般進行盆底肌康復(fù)與口服藥物治療,對于重度患者采取手術(shù)治療[6,10]。在口服藥物治療時,通常使用鹽酸米多君和丙米嗪等藥物,但會產(chǎn)生頭痛、肢端發(fā)冷及口干、視力模糊等不良反應(yīng),不建議長期使用。手術(shù)治療雖有一定療效,但術(shù)中損傷尿道、膀胱及閉孔神經(jīng)的概率較大[11],且存在手術(shù)個體化差異大、術(shù)后疼痛、費用高等問題。由于缺乏有效的處理,SUI會嚴重影響患者的身心健康,如頻繁的遺尿、漏尿可產(chǎn)生濕疹、壓瘡、皮膚感染及泌尿系統(tǒng)炎癥等疾病。此外,還會對患者的日常生活造成影響,嚴重者甚至產(chǎn)生自卑的心理[12]。

PSUI可歸于中醫(yī)“產(chǎn)后遺尿”“產(chǎn)后小便不禁”等范疇,尿液的正常排泄依賴氣的固攝、推動及臟腑功能協(xié)調(diào)平衡。尿液作為水液代謝的產(chǎn)物之一,亦屬于人體內(nèi)津液的一部分。?素問·經(jīng)脈別論?曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾。脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱。水精四布,五經(jīng)并行?！笨芍?津液的生成通過脾的運化布散,加上肺的宣降及腎的固攝、氣化等作用,輸送至全身各部。而尿液的代謝除與肺、脾、腎功能有關(guān)外,還與膀胱有關(guān)。?素問·靈蘭秘典論?曰:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣?！卑螂鬃鳛橘A尿之器,將由肺、脾、腎輸注至此代謝的津液通過腎氣的蒸化和固攝作用,將其排出人體。脾腎虧虛,致腎之封藏失職,氣化、開闔失司,膀胱失約而導(dǎo)致該病的發(fā)生。中醫(yī)使用推拿、針灸、中藥等療法聯(lián)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的生物反饋技術(shù)與盆底康復(fù)訓(xùn)練為干預(yù)手段,雖有療效,但依然存在依從性差、療程長且不能自主參與等因素,導(dǎo)致療效不佳。

八段錦是以肢體運動為主,輔以呼吸吐納的傳統(tǒng)導(dǎo)引術(shù),具有宣導(dǎo)氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、培育元氣、扶正祛邪的作用。八段錦站式第3式調(diào)理脾胃臂單舉,具有調(diào)脾胃、升氣機的作用。該式關(guān)鍵動作:自然站立位,一手翻轉(zhuǎn)掌心向上撐舉,另一手翻轉(zhuǎn)掌心下按,通過雙側(cè)上肢對拉牽引腹腔,達到刺激循行于腹部、脅肋部及脊柱旁的腧穴[10]。黃元御指出:“脾升則腎肝亦升,故水木不郁,胃降則心肺亦降,故金火不滯,火降則水下寒,水升則火不上熱,平人下溫而上清者,以中氣之善運也?！盵13]而PSUI多因產(chǎn)后氣血耗散,中氣不足,氣機降而難以固攝導(dǎo)致,該式可通過調(diào)理脾胃升清功能,使氣機升則遺尿止。

尿液的排泄與腎、膀胱關(guān)系密切。八段錦第7式兩手攀足固腎腰,可固腎氣,強腰膝。該式關(guān)鍵動作:兩臂平舉自體側(cè)向上托舉,以腰為軸,軀干前傾,雙掌心順勢循脊柱旁摩運攀至臀部,再循大腿后側(cè)摩運至腳尖部。該式通過摩運足太陽膀胱經(jīng),激發(fā)其經(jīng)氣,從而增補腎中精氣,腎與膀胱互為表里,腎為水臟,膀胱為水腑,一榮俱榮。此外,該式以腰為軸,運動軀干,腰為命門,為任督二脈經(jīng)氣往來之地,因而活動軀干可固本培元,強腎壯腰;足三陰三陽經(jīng)循行于下肢,運動下肢可疏肝利膽,調(diào)理脾胃,固腎健腰[14]。因此,練習此式可激發(fā)腎中經(jīng)氣,防治小便不利、尿失禁等癥狀。

八段錦中第8式背后七顛百病消,該式關(guān)鍵動作:雙手掌心下按,順勢抬起雙側(cè)足跟,反復(fù)起落。該式通過足跟反復(fù)起落震蕩,激發(fā)督脈經(jīng)氣,致使周身氣血通暢。腎主骨,封藏精氣,該式通過震蕩脊柱,填精益髓。該式的另一要點為吸氣提肛,配合呼吸與提肛運動,可使精氣在腹中游轉(zhuǎn),摩運臟腑,此舉不僅可滋養(yǎng)臟腑,亦可提升氣機[15]。此外,提肛運動還可鍛煉以肛提肌為主的盆底肌肉,通過增強肌力,改善肌肉之間的協(xié)同效應(yīng),達到控制尿液排泄的作用[16]。

綜上所述,經(jīng)八段錦練習干預(yù)后,PSUI患者的ICI-Q-SF評分及生活質(zhì)量均較干預(yù)前好轉(zhuǎn),與使用康復(fù)治療儀治療比較,效果更顯著。研究表明,八段錦具有操作簡便、起效迅速、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢,也可用于治療睡眠障礙、亞健康狀態(tài)、高血壓病等多種疾病[17-20]。另外,運用八段錦不同的動作調(diào)理相應(yīng)的臟腑功能,也符合醫(yī)學(xué)界提倡的生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式。然而,本研究還存在納入樣本量少、觀察指標不足等問題,在今后的研究中,應(yīng)擴大樣本量、增加觀察指標,進一步闡述八段錦的作用機制。