鄧家仲，莢衛(wèi)東

（安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院肝臟外科，安徽合肥230001）

肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是全世界范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一，是第三大癌癥致死的病因[1]。由于HCC 早期臨床癥狀并不明顯，很多患者被確診時已為中晚期，錯過了最佳的治療時間，行根治性手術切除術后5年復發(fā)率高達70%，即使行肝移植術仍有25%復發(fā)率[2-3]。微血管侵犯（microvascular invasion，MVI）是在顯微鏡下于內(nèi)皮細胞襯覆的血管腔內(nèi)見到癌細胞巢團[4]。大多數(shù)早期復發(fā)的患者最終病理提示MVI 陽性，因此MVI 常作為HCC 切除和移植術后復發(fā)的關鍵預測因素[5]。目前MVI 發(fā)生分子機制尚不明確，且只能通過病理學檢查證實[6]。近年來，相關研究表明血清腫瘤標志物、炎癥指標、血清蛋白標志物、微小RNA 等實驗室檢查可作為MVI 的預測因子，另外CT、磁共振、放射組學等影像學方法對術前MVI 的預測也有較好的效果[7-8]。然而，目前仍缺少能夠有效預測HCC 患者MVI 并在臨床上廣泛普及的方法。

術前有效預測MVI 對HCC 患者的臨床決策、術后輔助治療和全面的預后評估具有重要的臨床價值。本研究希望通過回顧分析安徽省立醫(yī)院2017年1月—2020年11月入院行根治術的535 例HCC 患者術前的相關臨床指標和影像學資料，研究旨在探討MVI 的危險因素，并根據(jù)術前危險因素建立術前預測HCC 患者合并MVI 的列線圖模型，以期指導臨床實踐。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧分析安徽省立醫(yī)院2017年1月—2020年11月入院行肝癌根治術的535 例HCC 患者的臨床資料，男447 例（83.6%），女88 例（16.4%）。按入院時間將2017年1月—2019年12月433 例HCC患者歸為模型組，2020年1月—2020年11月102 例HCC 患者歸為驗證組。納入標準：⑴行肝切除手術且術后病理診斷為HCC；⑵術前未行肝癌相關治療如：肝臟手術、介入治療、放射治療、化學治療、靶向治療等；⑶術前Child-Pugh 分級為A 或B 級；⑷臨床病理資料完整。排除標準：⑴合并有其他非HCC 惡性腫瘤；⑵近期存在感染性疾?。虎怯忻黠@出血史患者；⑷有血液系統(tǒng)疾病的患者；⑸合并門脈癌栓。本研究已通過安徽省立醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 觀察指標

⑴一般資料：性別、年齡、肝硬化、乙肝或丙肝感染等。⑵術前實驗室檢驗：中性粒細胞絕對值、淋巴細胞絕對值、血小板計數(shù)、纖維蛋白原、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）、甲胎蛋白（AFP）、lgAFP（將AFP 進行以10 為底的對數(shù)轉(zhuǎn)換）、白蛋白（ALB）、乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBV-DNA）等。⑶炎癥比值指標：纖維蛋白原/白蛋白比值（FAR）、中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）、血小板/淋巴細胞比值（PLR）。⑷術前影像學檢查：腫瘤大小取CT 或磁共振最大腫瘤直徑；腫瘤數(shù)目；完整假包膜為在增強CT 或MRI 上表現(xiàn)為門靜脈期或延遲期HCC 邊緣完整環(huán)形強化影，無完整假包膜包括除外完整假包膜的所有病例。

1.3 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)用IBM SPSS 24.0 和R4.1.0 軟件處理。連續(xù)變量表示為平均值±標準差，分類變量表示為頻率。利用受試者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲線，通過計算Youden指數(shù)的最大值確定各指標對MVI 預測的最佳臨界值。單因素的分析計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料應用χ2檢驗進行分析得出結果差異預測因素，多因素Logistic 回歸模型方法采用逐步向前法，分析HCC 患者發(fā)生MVI 的獨立危險因素，使用比值比（OR）和95%可信區(qū)間（CI）評價其相關性。并使用R4.1.0 軟件根據(jù)多因素分析結果建立列線圖模型，使用一致性指數(shù)（C-index）為了量化列線圖的辨別力，并使用帶有1 000 個自舉樣品的校準曲線和外部驗證來測量列線圖的準確性。通過Youden 指數(shù)確定模型預測MVI 的最佳臨界值及對應敏感度、特異度。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 模型組預測HCC 患者MVI 各項指標的最佳臨界值

利用ROC 曲線確定預測MVI 的最佳臨界值，中性粒細胞絕對值>2.895×109/L、淋巴細胞絕對值>1.215×109/L、纖維蛋白原>3.355 g/L、NLR>2.282、PLR>138.47、FAR>0.0751。本研究中GGT>60 IU/L、ALT>50 IU/L、AST>45 IU/L，指標界值采用安徽省立醫(yī)院實驗室檢查正常范圍上限。

2.2 模型組HCC患者MVI的危險因素分析

本研究模型組共納入433例HCC患者，男363例，女70例；年齡26～86歲；HCC單發(fā)370例，多發(fā)63例；腫瘤直徑（5.87±3.27）cm。術后病理提示223 例（51.5%）患者MVI 陽性，210 例（48.5%）患者MVI陰性。單因素分析（表1）：年齡≤60 歲、中性粒細胞絕對值>2.895×109/L，纖維蛋白原>3.355 g/L、GGT>60 IU/L、ALT>50 IU/L、AST>45 IU/L、NLR>2.282、PLR>138.47、FAR>0.0751、lgAFP、腫瘤大小、無完整假包膜與MVI 相關。采用逐步向前法對上述指標進行多因素Logistic 回歸分析結果顯示（表2）：NLR>2.282（OR=1.864，95%CI=1.184～2.933）、GGT>60 IU/L（OR=2.554，95%CI=1.631～4.001）、lgAFP（OR=1.455，95%CI=1.21～1.75）、腫瘤大?。∣R=1.177，95%CI=1.084～1.277）、無完整假包膜（OR=2.019，95%CI=1.286～3.171）是MVI發(fā)生的獨立危險因素。

表1 HCC患者術前預測MVI的單因素分析Table 1 Univariable analysis of MVI presence based on preoperative data

表2 術前預測MVI的多因素分析Table 2 Multivariate analysis of MVI presence based on preoperative data

2.3 建立列線圖模型并驗證

根據(jù)模型組多因素Logistic 回歸分析的結果，將NLR>2.282、GGT>60 IU/L、lgAFP、腫瘤大小、無完整假包膜這5 個預測因子納入術前預測HCC 患者合并MVI 的列線圖模型。構建好列線圖后將數(shù)據(jù)納入模型，每個指標的數(shù)值對應相應得分，每個指標分數(shù)相加得到總分，后將總分根據(jù)列線圖轉(zhuǎn)化為MVI 的預測概率（圖1）。

圖1 預測HCC患者MVI風險的列線圖Figure 1 Nomogram for preoperative prediction of the risk of MVI in HCC

2.4 模型組與驗證組的校準曲線

自動抽樣法隨機抽樣1 000 次進行內(nèi)部驗證，利用驗證組數(shù)據(jù)進行外部驗證，模型組與驗證組校準曲線中標準曲線與校準預測曲線基本貼近（圖2），表示根據(jù)該模型得出的MVI 的預測值與實際情況一致性良好。

圖2 校準曲線A：模型組；B：驗證組Figure 2 Calibration curvesA:Model group;B:Validation group

2.5 ROC曲線分析列線圖的預測價值

計算得出模型組的一致性指數(shù)為0.785（95%CI=0.742～0.828）（圖3A），驗證組的一致性指數(shù)為0.824（95%CI=0.737～0.91）（圖3B）。通過Youden指數(shù)計算出列線圖最佳的總分截斷值103，總分在這之上的劃分為MVI 高風險人群，在這之下的劃分為MVI 低風險人群。臨界值下的敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值在模型組分別為86%、61%、67%和82%，在驗證組中分別為82%、56%、53%和83%（表3）。

表3 列線圖預測HCC患者合并MVI的準確性Table 3 Accuracy of the nomogram in predicting HCC patients with MVI

圖3 ROC曲線A：模型組；B：驗證組Figure 3 ROC curvesA:Model group;B:Validation group

3 討論

微血管侵犯已是公認的HCC 患者不利的預測因子。隨著認識的不斷加深，其臨床意義越來越被重視[9]，是肝癌治療方案選擇、評估復發(fā)風險、推測患者預后的重要參考依據(jù)[8,10]。在指導是否進行肝移植術，解剖性肝切除術，擴大手術切緣及新輔助化療中有著重要的臨床價值[11-14]。然而，國內(nèi)外對MVI 的術前預測仍沒有統(tǒng)一的方案或標準。

Zeng 等[15]通過Meta 分析得出術前較高的NLR水平與肝細胞癌微血管浸潤的風險呈正相關。本研究中通過對HCC 患者術前的相關炎癥指標進行分析，發(fā)現(xiàn)NLR>2.282（OR=1.976，95%CI=1.264～3.090）是HCC 患者發(fā)生MVI 的獨立危險因素，這與任家書等[16]的研究結果一致。腫瘤相關中性粒細胞和腫瘤浸潤性淋巴等組分是肝癌免疫微環(huán)境的組成部分，在肝癌進程和免疫逃逸等過程中發(fā)揮著重要作用[17]。炎癥不僅可以影響腫瘤的微環(huán)境，同時還可以促進血管侵犯[18]。炎性細胞在其中發(fā)揮著重要作用，其可以增加腫瘤周圍的生長和生存因子，促進血管和淋巴管生成使腫瘤進展[19]。

GGT 是臨床中常見的反映肝細胞損傷的指標，但因其特異度比較低很容易被忽略。本研究中，血清GGT>60 IU/L（OR=2.554，95%CI=1.631～4.001）與MVI 密切相關，這可能與腫瘤栓子的細胞將GGT 直接分泌到血液中有關[20]。GGT 是否與MVI 有關仍存在一定爭議。Zhao 等[21]證實，血清GGT 水平與HCC 患者的長期生存和血管侵襲有關，并將GGT>130 IU/L（OR=19.779，95%CI=5.888～66.440）作為MVI 的術前預測因子。然而在梁志銀等[22]的研究中，GGT>30 IU/L 雖然在單因素分析中有統(tǒng)計意義（OR=1.672，95%CI=1.102～2.537），在多因素研究中對MVI 的預測并不能發(fā)揮作用，這可能與截斷值和其他預測因子不同有關。

此外，本研究中還發(fā)現(xiàn)lgAFP（OR=1.455，95%CI=1.21～1.75）是MVI 的獨立危險因素。血清AFP 作為預測早期MVI 的重要血清學指標已得到廣泛認可，但不同研究者AFP 截斷值存在差異，以AFP 為20 μg/L[23]、100 μg/L[11]、或400 μg/L[21]為截斷值，對MVI 均有較好的預測效能，在本研究中通過對AFP 進行對數(shù)轉(zhuǎn)換后能有較好的檢驗效能。

多項目研究[11,24]證實腫瘤直徑和MVI 的發(fā)生是密切相關的，本研究單因素及多因素分析顯示腫瘤大小是MVI 的獨立危險因素，隨著腫瘤直徑增大MVI 發(fā)生的風險也會隨之增加。這可能是由于腫瘤血管為腫瘤生長提供營養(yǎng)，改變免疫微環(huán)境，加速腫瘤的惡性進程[25]。肝癌腫瘤直徑越大，MVI的發(fā)生幾率及發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性越來越高，其預后也越差[26]。

假包膜是肝臟腫瘤膨脹性生長壓迫到正常肝臟組織時，正常肝臟邊緣發(fā)生纖維結締組織增生。在本研究中發(fā)現(xiàn)無完整假包膜（OR=2.019，95%CI=1.286～3.171）是MVI 發(fā)生的獨立危險因素。Zhu等[27]通過一項納入了2 038 例患者的Meta 分析指出完整的假包膜可能是HCC 患者發(fā)生MVI 的保護因素，不完整的假包膜是危險因素。Wang 等[28]的一項納入469 例HCC 患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)假包膜不完整或無假包膜是預測MVI 的獨立危險因素，并且與患者預后相關，本研究進一步驗證了上述觀點。

單個因素預測MVI 往往存在敏感度和特異度相對較低等問題，通過臨床模型的建立可很好的綜合各個因素的優(yōu)勢，為臨床提供更有價值的預測方案。Cucchetti 等[29]通過術前AFP 水平、腫瘤數(shù)目、大小和體積這4 個指標建立的人工神經(jīng)網(wǎng)絡可有效預測MVI 的發(fā)生，因其需要特定的軟件實現(xiàn)，存在臨床使用不便的缺點。Zhao 等[21]以AFP>400 μg/L、GGT>130 U/L、腫瘤總直徑>8 cm、腫瘤數(shù)目>3 個為預測因子建立預測MVI 的評分系統(tǒng)，雖特異度較高，但該研究納入的樣本量較小。Lei 等[30]發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑、數(shù)量、包膜、AFP、血小板、HBV-DNA 載量和典型影像學動態(tài)變化圖像這7 個因素跟肝癌MVI 的發(fā)生相關，以此建立了預測MVI 的列線圖模型，其敏感度、特異度分別為73.5%、76.6%，但僅對乙肝相關患者適用。黃晨軍等[31]通過年齡、血小板、白蛋白、lgAFP、AFP-L3、lg（異常凝血酶原）6 個指標構建診斷模型敏感度、特異度分別為72.70%、62.00%，然而Logistic回歸方程運算復雜，不方便臨床應用，且其預測的特異度相對較低。本研究中，分析得出NLR>2.282、GGT>60 IU/L、lgAFP、腫瘤大小、無完整假包膜是HCC 患者合并MVI 的術前預測因素。結合多因素分析結果建立了預測MVI 的列線圖模型，敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值在模型組分別為86%、61%、67%和82%，對術前預測HCC 患者是否合并MVI 有一定的甄別能力，與其他模型相比，該模型有較高的敏感度，但特異性相對較低，仍需進一步改進。本研究中各項指標在臨床中較易獲得，使用方便，具有一定的臨床實用價值。同時，本研究仍存在不足之處，本研究為單中心回顧性研究，病例選擇上存在偏倚，研究中納入的術前臨床資料相對有限，缺乏其他中心資料進行外部驗證來進一步判斷預測模型的臨床實用價值，所建立的模型特異度上較低，急需開發(fā)準確度更高的特異性檢測指標。

綜上所述，本研究通過臨床常用指標分析，基于NLR>2.282、GGT>60 IU/L、lgAFP、腫瘤大小、無完整假包膜建立預測MVI 的列線圖模型有一定的預測效能，可直觀的預測MVI 的發(fā)生風險，甄別出高風險人群，對指導臨床方案有一定的實際意義。