鄧家仲，莢衛(wèi)東

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院肝臟外科，安徽合肥230001）

肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是全世界范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一，是第三大癌癥致死的病因[1]。由于HCC 早期臨床癥狀并不明顯，很多患者被確診時(shí)已為中晚期，錯(cuò)過了最佳的治療時(shí)間，行根治性手術(shù)切除術(shù)后5年復(fù)發(fā)率高達(dá)70%，即使行肝移植術(shù)仍有25%復(fù)發(fā)率[2-3]。微血管侵犯（microvascular invasion，MVI）是在顯微鏡下于內(nèi)皮細(xì)胞襯覆的血管腔內(nèi)見到癌細(xì)胞巢團(tuán)[4]。大多數(shù)早期復(fù)發(fā)的患者最終病理提示MVI 陽性，因此MVI 常作為HCC 切除和移植術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵預(yù)測因素[5]。目前MVI 發(fā)生分子機(jī)制尚不明確，且只能通過病理學(xué)檢查證實(shí)[6]。近年來，相關(guān)研究表明血清腫瘤標(biāo)志物、炎癥指標(biāo)、血清蛋白標(biāo)志物、微小RNA 等實(shí)驗(yàn)室檢查可作為MVI 的預(yù)測因子，另外CT、磁共振、放射組學(xué)等影像學(xué)方法對(duì)術(shù)前MVI 的預(yù)測也有較好的效果[7-8]。然而，目前仍缺少能夠有效預(yù)測HCC 患者M(jìn)VI 并在臨床上廣泛普及的方法。

術(shù)前有效預(yù)測MVI 對(duì)HCC 患者的臨床決策、術(shù)后輔助治療和全面的預(yù)后評(píng)估具有重要的臨床價(jià)值。本研究希望通過回顧分析安徽省立醫(yī)院2017年1月—2020年11月入院行根治術(shù)的535 例HCC 患者術(shù)前的相關(guān)臨床指標(biāo)和影像學(xué)資料，研究旨在探討MVI 的危險(xiǎn)因素，并根據(jù)術(shù)前危險(xiǎn)因素建立術(shù)前預(yù)測HCC 患者合并MVI 的列線圖模型，以期指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧分析安徽省立醫(yī)院2017年1月—2020年11月入院行肝癌根治術(shù)的535 例HCC 患者的臨床資料，男447 例（83.6%），女88 例（16.4%）。按入院時(shí)間將2017年1月—2019年12月433 例HCC患者歸為模型組，2020年1月—2020年11月102 例HCC 患者歸為驗(yàn)證組。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴行肝切除手術(shù)且術(shù)后病理診斷為HCC；⑵術(shù)前未行肝癌相關(guān)治療如：肝臟手術(shù)、介入治療、放射治療、化學(xué)治療、靶向治療等；⑶術(shù)前Child-Pugh 分級(jí)為A 或B 級(jí)；⑷臨床病理資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并有其他非HCC 惡性腫瘤；⑵近期存在感染性疾??；⑶有明顯出血史患者；⑷有血液系統(tǒng)疾病的患者；⑸合并門脈癌栓。本研究已通過安徽省立醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 觀察指標(biāo)

⑴一般資料：性別、年齡、肝硬化、乙肝或丙肝感染等。⑵術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)：中性粒細(xì)胞絕對(duì)值、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）、甲胎蛋白（AFP）、lgAFP（將AFP 進(jìn)行以10 為底的對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換）、白蛋白（ALB）、乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBV-DNA）等。⑶炎癥比值指標(biāo)：纖維蛋白原/白蛋白比值（FAR）、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（NLR）、血小板/淋巴細(xì)胞比值（PLR）。⑷術(shù)前影像學(xué)檢查：腫瘤大小取CT 或磁共振最大腫瘤直徑；腫瘤數(shù)目；完整假包膜為在增強(qiáng)CT 或MRI 上表現(xiàn)為門靜脈期或延遲期HCC 邊緣完整環(huán)形強(qiáng)化影，無完整假包膜包括除外完整假包膜的所有病例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)用IBM SPSS 24.0 和R4.1.0 軟件處理。連續(xù)變量表示為平均值±標(biāo)準(zhǔn)差，分類變量表示為頻率。利用受試者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲線，通過計(jì)算Youden指數(shù)的最大值確定各指標(biāo)對(duì)MVI 預(yù)測的最佳臨界值。單因素的分析計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析得出結(jié)果差異預(yù)測因素，多因素Logistic 回歸模型方法采用逐步向前法，分析HCC 患者發(fā)生MVI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，使用比值比（OR）和95%可信區(qū)間（CI）評(píng)價(jià)其相關(guān)性。并使用R4.1.0 軟件根據(jù)多因素分析結(jié)果建立列線圖模型，使用一致性指數(shù)（C-index）為了量化列線圖的辨別力，并使用帶有1 000 個(gè)自舉樣品的校準(zhǔn)曲線和外部驗(yàn)證來測量列線圖的準(zhǔn)確性。通過Youden 指數(shù)確定模型預(yù)測MVI 的最佳臨界值及對(duì)應(yīng)敏感度、特異度。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 模型組預(yù)測HCC 患者M(jìn)VI 各項(xiàng)指標(biāo)的最佳臨界值

利用ROC 曲線確定預(yù)測MVI 的最佳臨界值，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值>2.895×109/L、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值>1.215×109/L、纖維蛋白原>3.355 g/L、NLR>2.282、PLR>138.47、FAR>0.0751。本研究中GGT>60 IU/L、ALT>50 IU/L、AST>45 IU/L，指標(biāo)界值采用安徽省立醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室檢查正常范圍上限。

2.2 模型組HCC患者M(jìn)VI的危險(xiǎn)因素分析

本研究模型組共納入433例HCC患者，男363例，女70例；年齡26～86歲；HCC單發(fā)370例，多發(fā)63例；腫瘤直徑（5.87±3.27）cm。術(shù)后病理提示223 例（51.5%）患者M(jìn)VI 陽性，210 例（48.5%）患者M(jìn)VI陰性。單因素分析（表1）：年齡≤60 歲、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值>2.895×109/L，纖維蛋白原>3.355 g/L、GGT>60 IU/L、ALT>50 IU/L、AST>45 IU/L、NLR>2.282、PLR>138.47、FAR>0.0751、lgAFP、腫瘤大小、無完整假包膜與MVI 相關(guān)。采用逐步向前法對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示（表2）：NLR>2.282（OR=1.864，95%CI=1.184～2.933）、GGT>60 IU/L（OR=2.554，95%CI=1.631～4.001）、lgAFP（OR=1.455，95%CI=1.21～1.75）、腫瘤大?。∣R=1.177，95%CI=1.084～1.277）、無完整假包膜（OR=2.019，95%CI=1.286～3.171）是MVI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表1 HCC患者術(shù)前預(yù)測MVI的單因素分析Table 1 Univariable analysis of MVI presence based on preoperative data

表2 術(shù)前預(yù)測MVI的多因素分析Table 2 Multivariate analysis of MVI presence based on preoperative data

2.3 建立列線圖模型并驗(yàn)證

根據(jù)模型組多因素Logistic 回歸分析的結(jié)果，將NLR>2.282、GGT>60 IU/L、lgAFP、腫瘤大小、無完整假包膜這5 個(gè)預(yù)測因子納入術(shù)前預(yù)測HCC 患者合并MVI 的列線圖模型。構(gòu)建好列線圖后將數(shù)據(jù)納入模型，每個(gè)指標(biāo)的數(shù)值對(duì)應(yīng)相應(yīng)得分，每個(gè)指標(biāo)分?jǐn)?shù)相加得到總分，后將總分根據(jù)列線圖轉(zhuǎn)化為MVI 的預(yù)測概率（圖1）。

圖1 預(yù)測HCC患者M(jìn)VI風(fēng)險(xiǎn)的列線圖Figure 1 Nomogram for preoperative prediction of the risk of MVI in HCC

2.4 模型組與驗(yàn)證組的校準(zhǔn)曲線

自動(dòng)抽樣法隨機(jī)抽樣1 000 次進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，利用驗(yàn)證組數(shù)據(jù)進(jìn)行外部驗(yàn)證，模型組與驗(yàn)證組校準(zhǔn)曲線中標(biāo)準(zhǔn)曲線與校準(zhǔn)預(yù)測曲線基本貼近（圖2），表示根據(jù)該模型得出的MVI 的預(yù)測值與實(shí)際情況一致性良好。

圖2 校準(zhǔn)曲線A：模型組；B：驗(yàn)證組Figure 2 Calibration curvesA:Model group;B:Validation group

2.5 ROC曲線分析列線圖的預(yù)測價(jià)值

計(jì)算得出模型組的一致性指數(shù)為0.785（95%CI=0.742～0.828）（圖3A），驗(yàn)證組的一致性指數(shù)為0.824（95%CI=0.737～0.91）（圖3B）。通過Youden指數(shù)計(jì)算出列線圖最佳的總分截?cái)嘀?03，總分在這之上的劃分為MVI 高風(fēng)險(xiǎn)人群，在這之下的劃分為MVI 低風(fēng)險(xiǎn)人群。臨界值下的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值在模型組分別為86%、61%、67%和82%，在驗(yàn)證組中分別為82%、56%、53%和83%（表3）。

表3 列線圖預(yù)測HCC患者合并MVI的準(zhǔn)確性Table 3 Accuracy of the nomogram in predicting HCC patients with MVI

圖3 ROC曲線A：模型組；B：驗(yàn)證組Figure 3 ROC curvesA:Model group;B:Validation group

3 討論

微血管侵犯已是公認(rèn)的HCC 患者不利的預(yù)測因子。隨著認(rèn)識(shí)的不斷加深，其臨床意義越來越被重視[9]，是肝癌治療方案選擇、評(píng)估復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、推測患者預(yù)后的重要參考依據(jù)[8,10]。在指導(dǎo)是否進(jìn)行肝移植術(shù)，解剖性肝切除術(shù)，擴(kuò)大手術(shù)切緣及新輔助化療中有著重要的臨床價(jià)值[11-14]。然而，國內(nèi)外對(duì)MVI 的術(shù)前預(yù)測仍沒有統(tǒng)一的方案或標(biāo)準(zhǔn)。

Zeng 等[15]通過Meta 分析得出術(shù)前較高的NLR水平與肝細(xì)胞癌微血管浸潤的風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。本研究中通過對(duì)HCC 患者術(shù)前的相關(guān)炎癥指標(biāo)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)NLR>2.282（OR=1.976，95%CI=1.264～3.090）是HCC 患者發(fā)生MVI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與任家書等[16]的研究結(jié)果一致。腫瘤相關(guān)中性粒細(xì)胞和腫瘤浸潤性淋巴等組分是肝癌免疫微環(huán)境的組成部分，在肝癌進(jìn)程和免疫逃逸等過程中發(fā)揮著重要作用[17]。炎癥不僅可以影響腫瘤的微環(huán)境，同時(shí)還可以促進(jìn)血管侵犯[18]。炎性細(xì)胞在其中發(fā)揮著重要作用，其可以增加腫瘤周圍的生長和生存因子，促進(jìn)血管和淋巴管生成使腫瘤進(jìn)展[19]。

GGT 是臨床中常見的反映肝細(xì)胞損傷的指標(biāo)，但因其特異度比較低很容易被忽略。本研究中，血清GGT>60 IU/L（OR=2.554，95%CI=1.631～4.001）與MVI 密切相關(guān)，這可能與腫瘤栓子的細(xì)胞將GGT 直接分泌到血液中有關(guān)[20]。GGT 是否與MVI 有關(guān)仍存在一定爭議。Zhao 等[21]證實(shí)，血清GGT 水平與HCC 患者的長期生存和血管侵襲有關(guān)，并將GGT>130 IU/L（OR=19.779，95%CI=5.888～66.440）作為MVI 的術(shù)前預(yù)測因子。然而在梁志銀等[22]的研究中，GGT>30 IU/L 雖然在單因素分析中有統(tǒng)計(jì)意義（OR=1.672，95%CI=1.102～2.537），在多因素研究中對(duì)MVI 的預(yù)測并不能發(fā)揮作用，這可能與截?cái)嘀岛推渌A(yù)測因子不同有關(guān)。

此外，本研究中還發(fā)現(xiàn)lgAFP（OR=1.455，95%CI=1.21～1.75）是MVI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血清AFP 作為預(yù)測早期MVI 的重要血清學(xué)指標(biāo)已得到廣泛認(rèn)可，但不同研究者AFP 截?cái)嘀荡嬖诓町悾訟FP 為20 μg/L[23]、100 μg/L[11]、或400 μg/L[21]為截?cái)嘀?，?duì)MVI 均有較好的預(yù)測效能，在本研究中通過對(duì)AFP 進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后能有較好的檢驗(yàn)效能。

多項(xiàng)目研究[11,24]證實(shí)腫瘤直徑和MVI 的發(fā)生是密切相關(guān)的，本研究單因素及多因素分析顯示腫瘤大小是MVI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著腫瘤直徑增大MVI 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨之增加。這可能是由于腫瘤血管為腫瘤生長提供營養(yǎng)，改變免疫微環(huán)境，加速腫瘤的惡性進(jìn)程[25]。肝癌腫瘤直徑越大，MVI的發(fā)生幾率及發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性越來越高，其預(yù)后也越差[26]。

假包膜是肝臟腫瘤膨脹性生長壓迫到正常肝臟組織時(shí)，正常肝臟邊緣發(fā)生纖維結(jié)締組織增生。在本研究中發(fā)現(xiàn)無完整假包膜（OR=2.019，95%CI=1.286～3.171）是MVI 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Zhu等[27]通過一項(xiàng)納入了2 038 例患者的Meta 分析指出完整的假包膜可能是HCC 患者發(fā)生MVI 的保護(hù)因素，不完整的假包膜是危險(xiǎn)因素。Wang 等[28]的一項(xiàng)納入469 例HCC 患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)假包膜不完整或無假包膜是預(yù)測MVI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且與患者預(yù)后相關(guān)，本研究進(jìn)一步驗(yàn)證了上述觀點(diǎn)。

單個(gè)因素預(yù)測MVI 往往存在敏感度和特異度相對(duì)較低等問題，通過臨床模型的建立可很好的綜合各個(gè)因素的優(yōu)勢，為臨床提供更有價(jià)值的預(yù)測方案。Cucchetti 等[29]通過術(shù)前AFP 水平、腫瘤數(shù)目、大小和體積這4 個(gè)指標(biāo)建立的人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)可有效預(yù)測MVI 的發(fā)生，因其需要特定的軟件實(shí)現(xiàn)，存在臨床使用不便的缺點(diǎn)。Zhao 等[21]以AFP>400 μg/L、GGT>130 U/L、腫瘤總直徑>8 cm、腫瘤數(shù)目>3 個(gè)為預(yù)測因子建立預(yù)測MVI 的評(píng)分系統(tǒng)，雖特異度較高，但該研究納入的樣本量較小。Lei 等[30]發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑、數(shù)量、包膜、AFP、血小板、HBV-DNA 載量和典型影像學(xué)動(dòng)態(tài)變化圖像這7 個(gè)因素跟肝癌MVI 的發(fā)生相關(guān)，以此建立了預(yù)測MVI 的列線圖模型，其敏感度、特異度分別為73.5%、76.6%，但僅對(duì)乙肝相關(guān)患者適用。黃晨軍等[31]通過年齡、血小板、白蛋白、lgAFP、AFP-L3、lg（異常凝血酶原）6 個(gè)指標(biāo)構(gòu)建診斷模型敏感度、特異度分別為72.70%、62.00%，然而Logistic回歸方程運(yùn)算復(fù)雜，不方便臨床應(yīng)用，且其預(yù)測的特異度相對(duì)較低。本研究中，分析得出NLR>2.282、GGT>60 IU/L、lgAFP、腫瘤大小、無完整假包膜是HCC 患者合并MVI 的術(shù)前預(yù)測因素。結(jié)合多因素分析結(jié)果建立了預(yù)測MVI 的列線圖模型，敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值在模型組分別為86%、61%、67%和82%，對(duì)術(shù)前預(yù)測HCC 患者是否合并MVI 有一定的甄別能力，與其他模型相比，該模型有較高的敏感度，但特異性相對(duì)較低，仍需進(jìn)一步改進(jìn)。本研究中各項(xiàng)指標(biāo)在臨床中較易獲得，使用方便，具有一定的臨床實(shí)用價(jià)值。同時(shí)，本研究仍存在不足之處，本研究為單中心回顧性研究，病例選擇上存在偏倚，研究中納入的術(shù)前臨床資料相對(duì)有限，缺乏其他中心資料進(jìn)行外部驗(yàn)證來進(jìn)一步判斷預(yù)測模型的臨床實(shí)用價(jià)值，所建立的模型特異度上較低，急需開發(fā)準(zhǔn)確度更高的特異性檢測指標(biāo)。

綜上所述，本研究通過臨床常用指標(biāo)分析，基于NLR>2.282、GGT>60 IU/L、lgAFP、腫瘤大小、無完整假包膜建立預(yù)測MVI 的列線圖模型有一定的預(yù)測效能，可直觀的預(yù)測MVI 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，甄別出高風(fēng)險(xiǎn)人群，對(duì)指導(dǎo)臨床方案有一定的實(shí)際意義。