沈進東 耿承軍 殷慧康 郎蔚渭

膽管乳頭狀腫瘤(IPNB)源于膽管黏膜上皮病變，形狀為乳頭樣，有低度惡性病變的潛能，且不易進行診斷[1]。部分IPNB患者由于膽管內(nèi)分泌黏液，膽管呈囊性擴張而呈現(xiàn)囊腫外觀，因此被稱為囊腫型IPNB[2]。囊腫型IPNB外觀及病變位置與肝臟黏液性囊性腫瘤(MCN)相似，兩種疾病在術(shù)前診斷中容易混淆，對后續(xù)治療方案的選擇產(chǎn)生影響[3-4]。因此，臨床需要找到較為精確的方法對囊腫型IPNB和MCN進行分辨，本研究通過回顧分析囊腫型IPNB、MCN的CT及MRI影像學(xué)特征，了解其差異，為臨床診斷、鑒別囊腫型IPNB和MCN提供參考。

資料與方法

一、一般資料

2017年12月至2019年12月解放軍第904聯(lián)勤保障部隊醫(yī)院經(jīng)術(shù)后病理學(xué)證實為囊腫型IPNB患者90例，經(jīng)術(shù)后病理學(xué)證實為MCN的患者90例。比較兩組患者的基本資料、影像學(xué)表現(xiàn)。納入標準：年齡18～65歲，臨床資料完整者。排除標準：合并心腦血管疾病或嚴重腎、肺功能異常者，曾行過胸腹部手術(shù)者，存在CT及MRI檢查禁忌證，CT及MRI圖像質(zhì)量差影響分析。將IPNB組分為侵襲性病變(51例)與非侵襲性病變(39例)，IPNB侵襲性病變?yōu)榘橛邢嚓P(guān)浸潤性癌；IPNB非侵襲性病變?yōu)榈?、高級別IPNB腫瘤，多為原位癌或伴、中重度不典型增生，屬癌變前狀態(tài)[5]。本研究開始前經(jīng)倫理委員會批準。

二、方法

兩組患者術(shù)前均接受CT、MRI檢查。采用 Siemens Sensation 16層螺旋CT行平掃、三期增強掃描，參數(shù)設(shè)置：管電流、電壓、層距、層厚、螺距分別為150 mAS、120 kV、5 mm、5 mm、1.0 mm，注射碘海醇入肘靜脈，流率2 ml/s，劑量1.5 mmol/kg，從膈頂掃描至髂嵴上緣。使用UIHMR770 3.0T MR掃描儀行上腹部MRI增強掃描和平掃，平掃包括T2W：TE 74～94 ms，TR 2000～2800 ms，NEX 2，層間距、厚度分別為1 mm、5 mm；DWI：TE 55～68 ms，TR 2600～7000 ms，NEX 6，層間距、厚度、b值分別1 mm、5 mm，500 s/mm2。對比劑GdG-DTPA靜脈注射，流率、劑量分別為2 ml/s、0.2 mmol/kg，行T1W增強掃描，TE 1.20～1.40 ms，TR 2.55～3.55 ms，NEX 2，層間距、厚度分別0、5 mm。從膈頂掃描至左腎下極。

由2名工作經(jīng)驗10年及以上的放射科醫(yī)師對影像學(xué)資料進行評價，病灶直徑(病變最大橫截面長寬高平均值)，病灶位置(左葉、右葉、交界)，病灶形狀(單囊、多囊)，病灶內(nèi)部有無囊內(nèi)出血( T1WI 高信號或CT 值>40 HU)、附壁結(jié)節(jié)，病灶是否與周圍膽管交通、擴張。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、IPNB組和MCN組患者基本資料比較

兩組基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 IPNB 組和MCN 組基礎(chǔ)資料

二、兩組CT及MRI影像學(xué)結(jié)果

兩組病灶直徑、位置、形狀、囊內(nèi)出血情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，IPNB組病灶內(nèi)部附壁結(jié)節(jié)、膽管交通、膽管擴張例數(shù)占比高于MCN組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組CT及MRI影像學(xué)結(jié)果

三、IPNB組中侵襲性病變與非侵襲性病變CT及MRI影像學(xué)特征

IPNB組中侵襲性病變的病灶直徑高于非侵襲性病變(P<0.05)，兩組病灶位置、形狀、內(nèi)部囊內(nèi)出血、內(nèi)部附壁結(jié)節(jié)、膽管交通、膽管擴張比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表3 IPNB 組中侵襲性病變與非侵襲性病變CT及MRI影像學(xué)特征

討 論

IPNB表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管擴張，管腔形狀為絨毛狀或乳頭狀，有1/3 IPNB管腔內(nèi)會分泌黏液，當黏液分泌較多時，黏液堆積引起膽管堵塞，下游膽管液體流通不暢，使腫瘤膽管內(nèi)壓力升高，導(dǎo)致膽管以不正常狀態(tài)擴張，呈現(xiàn)囊腫型[6-7]。MCN為肝臟囊性腫瘤，囊腫型IPNB和MCN的影像圖片形狀相似，且病變位置相同，均為膽管黏膜上皮病變，因此二者分辨較為困難，不利于擬定治療方案[8]。因此，了解囊腫型IPNB、MCN的CT及MRI影像學(xué)特征對兩者的診斷、分辨具有重要價值。

本研究中，IPNB組病灶內(nèi)部附壁結(jié)節(jié)、膽管交通、膽管擴張例數(shù)占比顯著高于MCN組，且MCN組膽管交通例數(shù)為0，提示出現(xiàn)這三種特征的患者為囊腫型IPNB的可能性較大，病灶與膽管相通基本可以排除MCN。吳琛等[9]在MCN與囊腫型IPNB的CT及MRI表現(xiàn)分析中也發(fā)現(xiàn)這三種特征對診斷囊腫型IPNB和MCN具有重要價值，16例囊腫型IPNB患者均存在膽管擴張，25例MCN患者均不存在膽管交通，與本研究結(jié)果相符。其原因分析如下：囊腫型IPNB腫瘤往往伴多發(fā)附壁軟組織結(jié)節(jié)，MCN有壁結(jié)節(jié)但較少。囊腫型IPNB屬于膽管以不正常狀態(tài)擴張造成，因此，無論腫瘤位置在哪，均會表現(xiàn)為膽管擴張，其擴張可能與黏液過量分泌或腫瘤侵犯上下游膽管有關(guān)[10-11]。由于腫瘤在膽管內(nèi)，理論上囊腫型IPNB的病灶均會與上下游膽管相通，其未與膽管相通的原因可能為：①黏液堵塞膽管時，將上下游膽管相通的通道堵塞，使病灶無法與上下游相通；②上下游膽管通道開口較小或囊腫型IPNB病灶直徑過大，病灶無法通過相通的通道，或是通過了通道但臨床影像學(xué)難以顯示出來，因此影像學(xué)結(jié)果表現(xiàn)為囊腫型IPNB膽管相通的例數(shù)較多[12-13]。而MCN腫瘤多為囊實性，囊壁形狀不規(guī)則，有分隔影，由于腫瘤較實，病灶很少造成區(qū)域性擴張，不會和膽管相通，部分MCN可以分泌黏液，但黏液會被封鎖在腫瘤中而不會進入膽管，因此其影像學(xué)結(jié)果中膽管擴張例數(shù)較少，且基本不存在膽管相通[14-15]。

本研究中，IPNB組中侵襲性病變的病灶直徑顯著高于非侵襲性病變，提示病灶直徑較大的囊腫型IPNB惡性程度更高，可能為腫瘤直徑較大時對膽管的壓迫更高，對周圍的侵襲性也越強[16]。而病灶其他情況則為囊腫型IPNB一般癥狀，不因其是否為侵襲性病變而有所變化。

綜上所述，病灶內(nèi)部附壁結(jié)節(jié)、膽管交通、膽管擴張可以作為囊腫型IPNB和MCN診斷、鑒別的依據(jù)，病灶直徑較大的囊腫型IPNB為侵襲性病變的可能性更高。