張秀翠 李銘龍 杭小鋒 魏博

慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure ，ACLF)，是指有慢性肝病/肝硬化的患者(已明確病因或未明確病因)因各種原因引起的急性嚴重性肝損傷的結(jié)果，通常表現(xiàn)為凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病及多器官功能衰竭。病理檢查常顯示ACLF患者肝細胞大量壞死，壞死率常超過50%[1]。

全身性炎癥反應(yīng)及肝衰竭引起的并發(fā)癥在肝衰竭的發(fā)生發(fā)展中起重要作用[2]。大量研究已證實，調(diào)節(jié)和阻斷炎癥因子可降低全身炎癥反應(yīng)，因此，抑制炎癥因子對肝衰竭的治療很重要。尿胰蛋白酶抑制劑又稱烏司他丁，是從人尿中提取的廣譜蛋白酶抑制劑，可抑制胰蛋白酶、胰凝乳蛋白酶和其他絲氨酸蛋白酶活性。研究證明，它可以控制一系列促炎性介質(zhì)和細胞因子的釋放[3]，并改善微循環(huán)和組織灌注，已被廣泛用于急性胰腺炎和循環(huán)衰竭的治療[4]。至目前，僅在動物實驗中有研究報道使用烏司他丁來治療肝功能衰竭和肝損傷，其在患者中的療效尚不清楚[5]。在這里，筆者對應(yīng)用烏司他丁治療肝衰竭患者的臨床實驗進行闡述。本研究旨在對烏司他丁聯(lián)合常規(guī)藥物治療與單獨應(yīng)用常規(guī)藥物治療的肝衰竭患者的預(yù)后進行比較。

資料與方法

一、研究對象

這是一項回顧性隊列研究，病例均來自在2015年1月至2016年12月期間至海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院感染科住院治療的肝衰竭患者。所有因肝衰竭入院的成年患者均符合納入本研究的條件?；颊叩男畔⑹峭ㄟ^醫(yī)院電子病歷信息系統(tǒng)獲得并建立研究隊列。慢加急性肝衰竭的診斷依據(jù)為血檢驗、腹部影像學(xué)和(或)肝組織病理。

二、病例納入標準和排除標準

納入標準：ACLF的診斷符合亞太地區(qū)肝臟病研究協(xié)會[6]和中華醫(yī)學(xué)會[7]的診斷標準。ACLF是一種急性肝損傷，表現(xiàn)為在慢性肝病和(或)肝硬化(已明確病因或未明確病因)的基礎(chǔ)上，由各種誘因引起的急性黃疸進行性升高(血清總膽紅素≥5 mg/dL(85 mmol/L)和凝血功能障礙(INR≥1.5或凝血酶原活性<40%)，并且4周內(nèi)可合并出現(xiàn)腹水和(或)肝性腦病。

排除標準：無法計算MELD評分及入院48 h內(nèi)死亡的ACLF患者。

三、治療方式及療效判斷

在住院期間評估并記錄患者癥狀和肝功能的動態(tài)變化，包括血清酶學(xué)檢查(丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶)，血清總膽紅素，直接膽紅素，凝血功能(凝血酶原時間，活化部分凝血活酶時間)，白蛋白和血清肌酐。本研究納入的患者分為兩組，一組是常規(guī)治療組，即對照組；另一組患者是在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用烏司他丁，即試驗組。ACLF的常規(guī)藥物治療包括抗病毒治療、促進肝細胞再生、改善肝臟微循環(huán)和凝血功能以及抑制炎癥反應(yīng)和氧化反應(yīng)。試驗組是在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上同時聯(lián)合烏司他丁治療，平均每天靜脈使用50萬單位烏司他丁，治療時間為8周。這項研究的主要結(jié)果是比較對照組和試驗組患者的治療效果及存活率(不需要肝移植的前提下)。

(一)主要療效判斷標準 符合亞太地區(qū)肝臟病研究協(xié)會[6]和中華醫(yī)學(xué)會[7]的療效判斷標準。

①乏力、厭食、腹脹，出血傾向等臨床癥狀得到改善；②肝性腦病消失。③黃疸，腹水和其他體征好轉(zhuǎn)；④肝功能恢復(fù)(總膽紅素<上限值的5倍，PTA> 40%或INR <1.6)。

(二)次要療效判斷標準 相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率降低，包括自發(fā)性細菌性腹膜炎(SBP)、肝腎綜合征和胃腸道出血。 常規(guī)隨訪患者直至出院或死亡。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、基線特征

該項研究共有90例ACLF患者符合條件并被納入分析。所有患者均被診斷為由乙型肝炎病毒感染引起的ACLF。其中30例患者在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上加用烏司他丁，另外60例僅接受了常規(guī)藥物治療。總體上，各組間患者的年齡(P=0.713)、性別(P=0.405 4)和MELD評分(P=0.495)沒有統(tǒng)計學(xué)差異，試驗組和對照組入院時的年齡、性別(男/女)、MELD評分分別為47.97±12.71和46.30±10.63，20/10和45/15，23.24±3.82和23.60±3.76。

二、 治療效果和死亡率

住院期間，試驗組和對照組分別有21例和27例患者臨床癥狀得到改善。試驗組中的1例和對照組中的6例患者轉(zhuǎn)入移植科接受了肝移植手術(shù)。試驗組患者的治療效果明顯高于對照組(70.00% vs 45.00%,P=0.025)。相應(yīng)地，試驗組的死亡率顯著低于對照組(27.6% vs 51.9%,P=0.048 7) 。

三、 MELD評分對比

試驗組和對照組治療后的MELD評分分別為20.59±10.82和25.88±12.24，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.033)。 此外，兩組治療前后MELD評分變化也存在顯著性差異(P=0.037)。

四、并發(fā)癥發(fā)生率

患者住院期間所有的并發(fā)癥如自發(fā)性細菌性腹膜炎、肝性腦病、肝腎綜合征和胃腸道出血均被如實記錄(表1)。 試驗組自發(fā)性腹膜炎的發(fā)生率顯著低于對照組(26.67%vs 50.00%，P=0.034 6)，而其他并發(fā)癥的發(fā)生率在兩組之間沒有統(tǒng)計學(xué)差異。

表1 兩組并發(fā)癥比較

討 論

在中國，ACLF是一種具有較高發(fā)病率的重大疾病。常規(guī)治療、人工肝支持和肝移植是三種主要治療選擇，但是藥物治療中仍沒有針對性藥物。肝衰竭中過度的炎癥反應(yīng)可能會推動并發(fā)癥的發(fā)展，最終將導(dǎo)致多器官功能衰竭。研究表明，包括肝衰竭在內(nèi)的肝病患者的血清TNF-α、IL-6和其他炎癥因子水平顯著升高[8]，這表明炎癥因子在肝衰竭的發(fā)生和發(fā)展中起著重要作用。SBP是肝功能衰竭患者的常見并發(fā)癥，通常與預(yù)后不良有關(guān)[9-11]。因此，肝功能衰竭患者的預(yù)后很大程度上取決于炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)。如何有效控制SBP等肝衰竭的炎癥反應(yīng)是治療肝衰竭的關(guān)鍵之一。動物研究表明，烏司他丁可通過下調(diào)NF-κB通路[12-13]，上調(diào)IL-10和IL-13通路來減少促炎細胞因子的產(chǎn)生并抑制淋巴細胞凋亡[14]。另外，烏司他丁也可顯著降低外周血中TNF-α和IL-6的水平，改善腸黏膜屏障功能障礙[15]。烏司他丁已被證明在免疫調(diào)節(jié)和器官功能保護方面具有多種用途，可以作為廣譜蛋白酶抑制劑來減輕患者的炎癥反應(yīng)。

本研究中，試驗組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用烏司他丁，而對照組僅應(yīng)用常規(guī)治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗組的治療效果明顯高于對照組，這表明加用烏司他丁可以作為修復(fù)肝損傷的潛在治療方法。試驗組的死亡率也顯著低于對照組，眾所周知，MELD評分被廣泛認為是預(yù)測晚期肝病患者死亡率的重要工具，通過分析MELD評分的變化，筆者發(fā)現(xiàn)經(jīng)過治療后試驗組的MELD評分顯著低于對照組，試驗組患者的康復(fù)情況優(yōu)于對照組，與臨床改善率相吻合。因此可以得出結(jié)論，使用烏司他丁治療可以改善ACLF患者的預(yù)后，降低死亡率。

進一步的分析表明，試驗組患者中SBP的發(fā)生率明顯低于對照組。據(jù)報道，SBP的發(fā)生與肝衰竭的進展和預(yù)后密切相關(guān)[16]。大量基礎(chǔ)研究證實，烏司他丁可以抑制炎癥因子的釋放并可預(yù)防腸黏膜屏障功能障礙的發(fā)生[15]。因此，在這里筆者假設(shè)烏司他丁可以通過降低SBP的發(fā)生率，減少炎癥因子和內(nèi)毒素的釋放，間接地降低其他并發(fā)癥的發(fā)生率，從而有效地治療ACLF患者。

本研究尚存在一些不足之處，這只是具有不確定因果關(guān)系的初步回顧性分析，另外還有一些混淆因素，例如治療時間存在差異。并且筆者無法在分子水平上進行TNF-α、IL-6和其他炎癥因子測試來評估炎癥反應(yīng)。在以后的研究中，筆者將收集更多病例并進行分析，以找出最適合ACLF患者使用烏司他丁的治療時間。

綜上所述，慢加急性肝衰竭患者在治療過程中加入烏司他丁可顯著改善患者的預(yù)后及降低患者的死亡率，同時降低自發(fā)性細菌性腹膜炎的發(fā)生率。本研究是第一項烏司他丁關(guān)于肝衰竭患者的臨床研究，目前雖然只是初步研究，但結(jié)果令人欣喜，后續(xù)應(yīng)進行進一步的前瞻性研究，以驗證烏司他丁在治療肝衰竭中的功效。