呂發(fā)凱 王登基 謝鈺輝 張宇

原發(fā)性肝癌(PLC)是腫瘤科多見的一種疾病，在我國其患病群體多為男性40～50歲人群，且發(fā)病人群多集中于東南沿海區(qū)域[1-2]。肝葉切除術(shù)是治療PLC的方式之一，然而患者治療結(jié)束后恢復(fù)緩慢也是治療中的不足。腹腔鏡技術(shù)對減輕手術(shù)帶來的創(chuàng)傷、降低術(shù)后并發(fā)癥具有重要意義，在PLC的應(yīng)用中已獲得了較好的效果[3-4]?？刂菩缘椭行撵o脈壓(CLCVP)是減少術(shù)中出血的一種方式，在開腹手術(shù)中已表現(xiàn)出了較好的效果，然而在肝臟切除手術(shù)中卻沒有統(tǒng)一的操作標(biāo)準(zhǔn)[5-6]。本次研究在腹腔鏡下行復(fù)雜性肝臟切除術(shù)治療PLC的同時行CLCVP，以期為PLC患者CLCVP的應(yīng)用提供幫助，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、基礎(chǔ)資料

將2018年5月至2019年5月收治的124例PLC患者納入研究，其中男75例，女49例，平均年齡(55.73±5.42)歲。以隨機數(shù)表法分為腹腔鏡+CLCVP組與對照組，每組62例。兩組基礎(chǔ)資料信息性別、年齡等對比未見明顯差異，均有P>0.05。本次研究的開展得到了醫(yī)院倫理委員會的允許。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》確診為PLC[7]；②18～65歲；③患者入院后均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)評估患者生存時間不足3個月；②近期有重大外科手術(shù)史身體機能差；③合并嚴重的心腦血管疾?。虎芫癞惓o法配合本次研究者。

二、治療方法

對照組于腹腔鏡下行復(fù)雜性肝臟切除術(shù)，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上行CLCVP，具體手術(shù)操作方式如下：

(一)術(shù)中麻醉方案 遺忘鎮(zhèn)痛后行慢性誘導(dǎo)氣管插管，在患者靜脈吸入復(fù)合全身麻醉后手術(shù)。

(二)CLCVP調(diào)控 麻醉即刻至肝實質(zhì)完全斷離過程中調(diào)整輸液速度1～2 mL/(kg·h)；肝實質(zhì)斷離時CLCVP設(shè)置為0～5 cmH2O(0.098 kPa=1 cmH2O)，當(dāng)收縮壓<60 mmHg或尿量<25 mL/h時，注入6%羥乙基淀粉200～300 mL；肝斷面止血后CLCVP調(diào)整至5 cmH2O以上、術(shù)中血紅蛋白<80 g/L時灌注濃縮紅細胞。

(三)手術(shù)操作 患者麻醉后建立氣腹(氣腹壓<12 mmHg維持)，建立操作孔(頭高腳低位)，腹腔鏡超聲探頭觀察病灶確定肝實質(zhì)的斷離平面，行肝實質(zhì)斷離(超聲刀)，較大管道經(jīng)肽夾夾閉后對肝斷面行電凝止血。兩組患者腹腔鏡下復(fù)雜性肝臟切除術(shù)操作方式相同。

三、實驗室指標(biāo)檢查

使用DPP型全自動生物化學(xué)分析儀，以酶聯(lián)免疫吸附實驗-雙抗體夾心法檢測丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)(配套試劑，瑞士羅氏公司)；使用日本引進的日立7080型全自動分析儀檢測，以苦味酸法檢測肌酐(Cr)，以脲酶-谷氨酸脫氫酶力學(xué)檢測法檢測尿素氮(BUN)(中國臺灣元生生物技術(shù)有限公司)。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組圍術(shù)期相關(guān)臨床指標(biāo)對比

腹腔鏡+CLCVP組圍術(shù)期各項指標(biāo)均優(yōu)于對照組于對照組，P<0.05。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)臨床指標(biāo)對比 (±s)

二、兩組實驗室指標(biāo)對比

兩組術(shù)前ALT、AST、Cr、BUN及術(shù)后3 d、7 d時Cr、BUN水平對比，P>0.05；腹腔鏡+CLCVP組術(shù)前術(shù)后3 d、7 d時ALT、AST水平顯著低于對照組，P<0.05。見表2。

表2 兩組實驗室指標(biāo)對比 (±s)

三、兩組并發(fā)癥對比

兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率對比，9.68% vs 6.45%，P>0.05。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥對比[n，(%)]

四、院外隨訪

兩組術(shù)后均接受為期1年隨訪，期間均無失訪，兩組術(shù)后生存率對比(82.26% vs 80.65%，Log-Rank=0.087，P=0.768)。兩組術(shù)后1年生存曲線見圖1。

圖1 兩組術(shù)后1年生存曲線

討 論

PLC是一種擁有高發(fā)病率、死亡率的疾病，每年因PLC致死的患者高達38萬人，同時受到環(huán)境、人們生活習(xí)慣等因素的影響，PLC患病群體明顯增加[8-10]。外科手術(shù)是治療惡性腫瘤疾病的常用方案，同時隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)也開始廣泛應(yīng)用于臨床，[11]。CLCVP是一項外科手術(shù)中常用的技術(shù)，在減少術(shù)中出血時表現(xiàn)出了較好的作用，同時隨著臨床研究的深入，腹腔鏡提供良好術(shù)野的同時如何盡可能地減少出血也成為了臨床研究的熱門話題。

研究發(fā)現(xiàn)，相對于對照組，腹腔鏡+CLCVP組圍術(shù)期各項指標(biāo)明顯降低。于腹腔鏡幫助下的肝葉切除術(shù)臨床應(yīng)用較多，在既往研究中已有較多的學(xué)者針對其臨床療效進行了報道[12-15]。肝臟血供較為豐富，在肝實質(zhì)斷離中肝內(nèi)血管受到損失會導(dǎo)致術(shù)中出血量增加，導(dǎo)致患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定，手術(shù)時間延長[16-17]。本次研究中腹腔鏡+CLCVP組在對照組的基礎(chǔ)上實施CLCVP，在肝實質(zhì)斷離時將CLCVP設(shè)置為0～5 cmH2O，肝斷面止血后CLCVP調(diào)整至5 cmH2O以上，有利于肝實質(zhì)斷離過程中減少肝內(nèi)血管損傷引起的出血，同時維持術(shù)中收縮壓≥60 mmHg也有利于維持重要器官的血供[18]。本次研究中腹腔鏡+CLCVP組上述各項觀察指標(biāo)明顯降低，筆者認為與CLCVP實施后減少肝實質(zhì)斷離時的出血、維持重要器官血供避免重要器官缺血加重機體負擔(dān)有關(guān)。魏珂等[19]指出術(shù)中實施CLCVP可減少手術(shù)時間、減少出血，與本次研究所得結(jié)論一致。

兩組術(shù)前ALT、AST、Cr、BUN及術(shù)后3 d、7 d時Cr、BUN水平對比，腹腔鏡+CLCVP組術(shù)前術(shù)后3 d、7 d時ALT、AST水平顯著低于對照組。本次研究中腹腔鏡+CLCVP組腎功能指標(biāo)并較對照組未發(fā)生明顯的變化，筆者分析原因如下：術(shù)中選取頭高腳低位有利于患者下肢靜脈回流，避免了患者血容量減少對機體產(chǎn)生的損傷，同時還能增加腎小球過濾率，對患者的腎功能進行保護；至于腹腔鏡+CLCVP組患者治療后肝功能指標(biāo)呈現(xiàn)出一定程度的降低，可能是術(shù)中切除病灶減輕了癌細胞對組織的侵潤、損傷，以及CLCVP維持重要器官血供減輕肝臟損傷有關(guān)。張日新等[20]指出肝臟切除術(shù)中實施CLCVP并不會對患者的肝腎功能產(chǎn)生損傷，對患者的術(shù)后恢復(fù)具有促進作用，能夠與本次研究結(jié)果相互印證。

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率存在一定的差異，但比較之下未見明顯的差異，提示實施CLCVP并不會明顯增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，同時1年存活率對比也未見顯著的差異，因此CLCVP用于PLC患者腹腔鏡下復(fù)雜性肝臟切除術(shù)中安全、有效。

綜上，CLCVP用于PLC患者腹腔鏡下復(fù)雜性肝臟切除術(shù)中可減少手術(shù)時間、減少出血。