陳佳惟，李克軍，吳丹琳，余鳳媚，蔣擁軍

（深圳平樂骨傷科醫(yī)院（深圳市坪山區(qū)中醫(yī)院）康復(fù)科，廣東深圳 518000）

脛骨是人體下肢的主要承重骨骼，脛腓骨骨折是全身骨折中的常見類型，脛腓骨骨折后如果處理不當(dāng)會出現(xiàn)很多并發(fā)癥，例如，若骨折壓迫腘動脈會引起小腿下段缺血壞死；如果淤血長期潴留在小腿的骨筋膜室則會造成缺血性肌攣縮；滋養(yǎng)動脈斷裂骨折會造成延遲愈合等。骨折愈合程度對術(shù)后患者康復(fù)具有非常重要的意義。臨床上治療脛腓骨骨折一般使用鋼板或者髓內(nèi)釘進行骨折斷端固定，造成骨折斷端應(yīng)力阻擋效應(yīng)， 有發(fā)生骨折斷端不愈合的風(fēng)險。 西方學(xué)者Ralf[1]在上世紀(jì)80 年代打破常規(guī)認(rèn)識，提出骨折端的微動運動能很好地促進骨折恢復(fù)，其中的微動是指骨折兩斷端之間細微的、可控性的活動。微動運動的作用機制是骨折術(shù)后康復(fù)時肌肉收縮及負(fù)重變化引起骨折端的微動，進而影響骨折愈合。國內(nèi)外許多學(xué)者[2-5]做了大量的研究，認(rèn)為骨折端適宜的微動訓(xùn)練可以促進骨折愈合。這一理論可用于指導(dǎo)臨床骨折延遲愈合及骨不連的治療。 該文選取 2018 年 8 月—2019 年 8 月該院收治的行髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)治療的60 例脛腓骨骨折患者為研究對象，探究微動康復(fù)對術(shù)后愈合速度的影響。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的行髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)治療的60例脛腓骨骨折患者為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn) ：（1）符合影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡＞18 歲；（3）可以耐受手術(shù)及術(shù)后康復(fù)治療者；（4）未伴神經(jīng)損傷者；（5）未經(jīng)過其他可能影響觀察結(jié)果的內(nèi)外科治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并腫瘤、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；（2）合并較嚴(yán)重的內(nèi)科疾病患者；（3）伴肌肉嚴(yán)重?fù)p傷或血管損傷者。將患者隨機分為研究組和對照組， 各30 例。 對照組患者中男20 例，女 10 例；年齡為 27～51 歲，平均年齡為 34 歲；骨折部位：脛骨中上1/3 骨折9 例，中段骨折14 例，中下1/3 骨折7 例；骨折類型：穩(wěn)定性骨折24 例，非穩(wěn)定性骨折6 例。 研究組患者中男22 例，女8 例；年齡為29～48 歲，平均年齡為33 歲；骨折部位：脛骨中上 1/3 骨折 10 例， 中段骨折 14 例， 中下 1/3 骨折 6例；骨折類型：穩(wěn)定性骨折23 例，非穩(wěn)定性骨折7 例。兩組一般資料對比，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組：采用常規(guī)康復(fù)鍛煉。 在術(shù)后1 周內(nèi)采取患肢制動，僅囑患者行足踝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練。 從術(shù)后第2 周開始進行肌力訓(xùn)練：患者收縮股四頭肌，直至手掌能夠感受到髕骨上下移動，每次肌肉收縮維持10～15 s，休息 10 s，10 次為 1 組，每天訓(xùn)練 7～8 組；將毛巾卷起墊在患者腘窩下進行腘繩肌肌力訓(xùn)練，膝關(guān)節(jié)保持微微彎曲，足跟處盡可能用力壓向床面，使腘繩肌進行等長收縮，每日練習(xí)量同股四頭肌訓(xùn)練；踝背伸和跖屈，使脛前肌、小腿三頭肌進行最大范圍等長收縮，每日練習(xí)量同股四頭肌訓(xùn)練，總時間為30 min。

研究組：在對照組基礎(chǔ)上加用微動康復(fù)。 使用中頻干擾電治療儀（TB6809 型，天津唐邦科技股份有限公司，津械注準(zhǔn)20152260044），將干擾電吸盤吸于骨折斷端上下，使電流通過小腿三頭肌、脛前肌、腓骨長肌。 兩組電極交叉并置或?qū)χ糜诠钦厶帲魏坞姌O均不相互接觸。使用掃頻0～100 Hz，電流強度30～50 mA，以患者有肌肉明顯震顫感模擬出骨折端微動運動但無明顯疼痛感為宜。 每天治療1 次，20 min/次。

兩組療程分別為12 周。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

以各種方式（電話、復(fù)查、問卷調(diào)查等）對所有患者隨訪1 年，患者均未失訪，從術(shù)后第8 周開始每2周觀察并記錄患者骨折愈合情況，按照臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)進行判斷，詳細記錄每例患者的臨床愈合時間，兩組患者隨訪終止時均已達到骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)。分析對比兩組患者早期（術(shù)后12 周之前）愈合比例。 骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：骨折處局部無壓痛、縱向叩擊疼痛、異?；顒樱胀╔ 線光片檢查結(jié)果顯示骨折線模糊， 有連續(xù)性的骨痂通過骨折線。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

研究組患者的早期愈合比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者骨折愈合情況

3 討 論

脛腓骨骨折是臨床常見的骨折類型之一，易發(fā)生延遲愈合或不愈合，尤其是脛骨中下1/3 骨折使滋養(yǎng)動脈斷裂者更易引起骨折延遲愈合。臨床治療骨折通常有4 種方式：手法復(fù)位和外固定、骨牽引、骨外穿針固定法、切開復(fù)位內(nèi)固定[6]。該研究中所有患者均采取相同的手術(shù)方式進行骨折修復(fù)。在骨折愈合過程中通常需要經(jīng)歷以下幾個階段：撞擊期、誘導(dǎo)期、炎癥期、軟骨痂期、硬骨痂期、塑形與改建期，其中硬骨痂期大約需8～12 周完成[7]。 該研究中設(shè)定的早期愈合時間是12 周。

該研究中，研究組患者術(shù)后采用微動康復(fù)，在微動運動中加壓可以增加骨折端的緊密程度，即增加了應(yīng)力環(huán)境又縮短了骨細胞行進距離和時間，有利于骨折斷端間毛細血管的生長浸潤，促進成骨細胞的骨化和骨痂生長[8]。 有研究表明[9]，在行鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)后，早期可實現(xiàn)康復(fù)，但鋼板遠側(cè)應(yīng)力集中，其近側(cè)骨皮質(zhì)的微動明顯小于鋼板對側(cè)皮質(zhì)，因此會造成近側(cè)骨皮質(zhì)愈合不良。 有報道[10]指出微動運動有利于激活成纖維細胞的成骨能力，重排纖維骨痂，適當(dāng)?shù)臄D壓和牽拉在一定程度上能有效恢復(fù)骨折長度和正常排列，且有助于避免骨折復(fù)位后長度短縮以及碎骨塊擠壓造成的關(guān)節(jié)面不平等風(fēng)險，預(yù)防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

在動物實驗方面，向明等[11]對48 只白兔進行了研究，發(fā)現(xiàn)對骨折后的兔子進行微動運動能明顯增加骨折處的外骨痂量及骨折線模糊程度，加快橋接骨痂形成；明顯增加骨折處外骨痂的骨密度和愈合組織的剛度；軟骨細胞成熟、肥大以及骨化加快，使軟骨內(nèi)成骨過程加快；增加破骨細胞數(shù)量和密度，明顯加快軟骨細胞的成熟和骨化；加強成骨細胞和破骨細胞的耦合作用， 促進軟骨痂向硬骨痂轉(zhuǎn)化以及硬骨痂的重塑。 總的來說，微動康復(fù)能為骨折端的恢復(fù)營造理想的生物動力環(huán)境。

該研究60 例脛腓骨骨折術(shù)后患者在隨訪結(jié)束后均達到骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)。 研究組30 例患者在進行微動康復(fù)治療后早期愈合的例數(shù)為 24 例， 占比為80.00%，對照組30 例患者在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練后早期愈合的例數(shù)為12 例，占比為40.00%。 兩組的早期愈合率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 說明在脛腓骨骨折術(shù)后運用微動康復(fù)治療對加快術(shù)后愈合速度具有積極作用。 但是該研究樣本量較小，應(yīng)進行多中心大樣本研究，使更多脛腓骨骨折患者受益。另外，目前尚未能全面闡述不同骨折、愈合不同階段微動康復(fù)促進骨折愈合的細胞生物學(xué)和分子學(xué)理論，也沒有可以測定特定骨折微動參數(shù)的系統(tǒng)方法，微動運動的量也沒有可量化的計量標(biāo)準(zhǔn)參考。目前國內(nèi)外在該領(lǐng)域的研究大多仍處于動物實驗階段，所用設(shè)備和方法不能應(yīng)用于臨床，而采用肢體主動式負(fù)重產(chǎn)生可控性的骨折端微動更是該領(lǐng)域研究的難點，也是下一步研究探索的方向。

綜上所述，微動康復(fù)對加快脛腓骨骨折術(shù)后愈合速度有一定的積極作用，可在臨床中繼續(xù)推廣。