仇紅玲

（招遠金都康復醫(yī)院康復醫(yī)學科，山東招遠 265400）

脊柱脊髓損傷是臨床常見疾病之一，嚴重影響患者的生活質量與身心健康，神經源性膀胱功能障礙是其常見并發(fā)癥， 患者主要癥狀表現(xiàn)包括排尿困難、失禁等，若未得到及時有效的治療，可能誘發(fā)腎功能衰竭，危及患者生命安全。臨床統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，每年全世界新增脊柱脊髓損傷患者數(shù)量超過10 萬， 其中2%以上患者存在不同程度的膀胱功能障礙，如何做好脊柱脊髓損傷伴神經源性膀胱功能障礙患者的治療工作成為醫(yī)療界需要深入研究的課題[1]。 康復訓練可通過間歇性導尿訓練、膀胱排空訓練等措施幫助患者改善膀胱功能，提高生活質量[2]。為進一步探討脊柱脊髓損傷伴神經源性膀胱功能障礙患者采用康復訓練的臨床效果，該研究選取 2019 年12 月—2020 年12 月該院收治的94 例該病患者為研究對象。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的脊柱脊髓損傷伴神經源性膀胱功能障礙患者94 例為研究對象。 納入標準：（1）經診斷患者均為脊柱脊髓損傷且伴有神經源性膀胱功能障礙，符合相關診斷標準；（2）患者均同意參與并配合該次研究。 排除標準：（1）存在精神方面疾病的患者；（2）抵觸該次研究的患者。 通過隨機數(shù)字表法將患者分為兩組。對照組患者47 例，其中男28 例，女19 例；年齡 24～85 歲，平均年齡（45.4±1.7）歲；病程 5～35 d，平均病程（14.9±1.2）d。 觀察組患者 47 例，其中男27例，女 20 例；年齡 25～85 歲，平均年齡（45.6±1.5）歲；病程 5～36 d，平均病程（15.0±1.3）d。 兩組患者一般資料對比，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬均對該研究知情同意。

1.2 方法

對照組患者采用常規(guī)治療。 首先留置導尿管，針對女性患者操作：左手分開并固定小陰唇，右手持鉗夾棉球自上而下、 由內向外分別消毒尿道口及小陰唇，再次消毒尿道口；針對男性患者操作：用手提起陰莖使之與腹壁呈60°角， 同前法消毒尿道口及龜頭。潤滑導尿管輕輕插入尿道4～6 cm （男性患者20～22 cm），見尿液流出后再插入1～2 cm。 記錄患者排尿情況， 并給予尿路感染預防處理等，5～7 d 更換 1 次導尿管；每2 小時開放導尿1 次；對患者膀胱進行沖洗，每日膀胱沖洗2～3 次。 在患者拔管后，采取擠壓排尿法，通過腹壓協(xié)助擠壓膀胱進行排尿，患者平臥，女性放臀部便盆，男性接小便器，操作者站于患者的一側，然后雙手掌合實，放在患者膀胱區(qū)域，先用手掌輕輕按摩1～2 min，然后手掌從膀胱頂部向下后方以中等力量持續(xù)發(fā)力，擠壓膀胱，使尿液排出。 共治療2 周。

觀察組患者采用康復訓練，共訓練2 周。 具體方法如下：

（1）間歇性導尿：由護理人員指導患者實施間歇性導尿訓練，首先需嚴格控制其每日飲水量，要求低于2 000 mL/d，從而減少膀胱內潴留的尿液量。 間歇性導尿頻率需控制在1 次/8 h，護理人員通過溝通引導的方式幫助患者主動排尿，必要時可使用流水聲、口哨聲等刺激源。 若患者自主排尿量超過200 mL/次，且膀胱內剩余尿量始終低于200 mL， 則可將間歇性導尿頻率調整為1 次/12 h 至1 次/24 h， 并直至患者可基本自主排尿為止。

（2）膀胱排空訓練：利用屏氣、按壓、刺激等多種手法輔助膀胱排空，提升逼尿肌、括約肌等的收縮或舒張功能，在最短時間內重新建立正常的排尿神經反射，并使其具備正確的規(guī)律性，以實現(xiàn)恢復膀胱功能的最終目的。 ①Valsalva 屏氣法。 該康復訓練療法是應用范圍最廣的膀胱訓練技巧，但嚴格禁止在膀胱處于充盈狀態(tài)下練習，以免出現(xiàn)尿液返流進入腎臟的情況，降低膀胱破裂、尿道感染或腎臟感染的幾率。訓練時患者取正坐位或半坐位， 指導其深呼吸后屏氣，并感受向下用力，以增加腹壓的方式對盆底臟器進行擠壓，繼而刺激膀胱內尿液的外排。 若患者屏氣時感覺下腹部或尿路疼痛，則需立即停止，并開展進一步檢查，確定是否存在尿道梗阻或臟器脫垂。 根據(jù)患者實際病情每天開展 3～4 組。 ②Crede 手法。 指導患者取平臥位，用食指、中指、無名指的指腹按壓臍下3 cm位置，即膀胱區(qū)，持續(xù)按壓4 min 后慢慢向恥骨方向挫動，此時提醒患者利用屏氣的方式增加腹壓，從而促使尿液由膀胱向尿路內轉移，該方法主要應用在逼尿肌、括約肌等反射喪失的患者，每天2 次。

（3）扳機點排尿法：利用叩擊恥骨上皮膚的方式進行訓練，指導患者手指彎曲，利用第一指關節(jié)突出部位對恥骨周圍區(qū)域進行輕叩，如此反復刺激皮下神經興奮，繼而刺激反射性排尿，每天2 次。

（4）盆底肌肉收縮訓練：該訓練法主要應用在壓力性尿失禁患者中， 在訓練過程中叮囑患者保持會陰、肛門周圍神經自主收縮，每次堅持至少10 s，中間休息10 s，連續(xù)收縮10 次為1 組，根據(jù)患者實際病情每天開展3～4 組訓練。

（5）電針療法：選擇患者的八髎穴、會陰穴進行針刺，消毒穴位及其周圍皮膚，使用毫針（規(guī)格：0.05×100 mm）刺入相應穴位內，并連接中頻電療儀（YK-2000B 型，上海三崴醫(yī)療設備有限公司，粵械注準2016 2261306），頻率設定為 40～80 Hz，持續(xù)治療 30 min，每天電療2 次。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）對比兩組的臨床治療效果，結合患者的臨床癥狀體征、膀胱殘余尿量進行評價，分為：顯效：患者排尿困難癥狀消失，膀胱殘余尿量在50 mL 以內；有效：患者排尿困難癥狀得到明顯緩解，膀胱殘余尿量在50～100 mL；無效：患者排尿困難癥狀沒有改善，且膀胱殘余尿量在100 mL 以上。 總有效率=顯效率+有效率。（2）記錄兩組患者治療前后的膀胱功能，包括膀胱容量、最大排尿量及殘余尿量。（3）統(tǒng)計兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料用[n(%)]表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療效果對比

觀察組的治療總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組治療效果對比[n(%)]

2.2 兩組治療前后膀胱功能改善情況比較

治療后，觀察組患者的膀胱容量、最大排尿量均大于對照組，殘余尿量少于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組治療前后膀胱功能改善情況比較[（），mL]

表2 兩組治療前后膀胱功能改善情況比較[（），mL]

組別觀察組(n=47)對照組(n=47)t 值P 值膀胱容量治療前 治療后最大排尿量治療前 治療后248.45±10.12 248.46±10.13 0.005 0.996 365.13±10.11 307.49±10.12 27.624 0.000 132.12±6.59 132.14±6.58 0.015 0.988 251.43±11.06 178.86±11.05 31.822 0.000殘余尿量治療前 治療后158.44±10.12 158.45±10.13 0.005 0.996 80.04±5.57 102.24±5.56 19.338 0.000

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

脊柱脊髓損傷是較為嚴重的神經系統(tǒng)疾病，會直接對神經功能造成明顯影響，其中部分患者會產生神經源性膀胱功能障礙，表現(xiàn)為尿潴留、小便失禁、輸尿管結石、腎臟結石、腎臟內積水、尿路感染等多種癥狀，并最終演變?yōu)槟I功能衰竭，進一步引起多器官功能障礙或全身性感染，嚴重時可導致患者猝死[3]。臨床研究顯示，脊髓損傷伴神經源性膀胱功能障礙患者中有近40%的患者需要多次入院就診治療，且就診者中近90%的患者需要住院治療，還有近10%的患者在家中休養(yǎng)時需長時間接受家庭護理，才能保證其生活質量，可見該病的嚴重性[4]。 從生理角度出發(fā)，健康人的排尿過程主要受到大腦皮層神經組織的控制，再借助脊髓內神經束傳導神經信號，繼而對膀胱周圍平滑肌、橫紋肌等進行調控，放松對尿道的壓迫，確保尿液順利排出。 在脊髓發(fā)生損傷后，大腦皮層的神經信號便無法實時或準確地傳導至膀胱肌肉群，也就引發(fā)了膀胱排尿功能障礙。 現(xiàn)代醫(yī)學研究指出，不同節(jié)段的脊髓發(fā)生損傷后患者膀胱障礙的表現(xiàn)也存在一定差異[5]。其中骶髓以上節(jié)段損傷后，通常表現(xiàn)為低級排尿反射正常，但在排尿過程中逼尿肌的活躍性、協(xié)調性等方面表現(xiàn)出明顯障礙。當骶髓至馬尾神經節(jié)段發(fā)生損傷后，即會引發(fā)低級排尿反射異常，膀胱周圍括約肌、 平滑肌等肌肉群均處于神經調節(jié)功能喪失狀態(tài)，膀胱的充盈感完全喪失，具體表現(xiàn)為膀胱順應性降低。當患者發(fā)生脊髓損傷后，若主訴具有排尿障礙，應根據(jù)影像學檢查結果確定脊髓的損傷節(jié)段，從而評估患者膀胱功能障礙的程度，為后續(xù)康復治療提供準確的參考。

在該研究中，康復訓練治療主要是以肌肉功能和神經功能的恢復為基礎， 包含了間歇性導尿訓練、膀胱排空訓練、Valsalva 屏氣法、Crede 手法、 扳機點排尿法、盆底肌肉收縮訓練、電針療法等多種方式。其中間歇性導尿訓練、扳機點排尿法、電針療法均是以神經性刺激為主，幫助患者快速恢復脊髓內排尿神經反射的調節(jié)功能[6-7]。 患者經過刺激后神經反射功能得以恢復，進而促進尿液順利排出。 該文采取的膀胱排空訓練、Valsalva 屏氣法、Crede 手法、 盆底肌肉收縮訓練等則是以肌肉功能鍛煉為主，最大程度提升神經對肌肉組織的控制效率，以達到提升排尿效果和抑制尿失禁的最終目的。 Crede 手法是直接對膀胱形成物理壓迫， 借助重力和自身力量促進膀胱內尿液的外排。 電針療法則結合了我國中醫(yī)針灸理論，借助在八髎穴、會陰穴施針，再連接中頻電療儀，以固定頻率向皮下肌肉和神經組織輸送電流，從而刺激局部組織快速恢復。神經源性膀胱功能障礙的治療原則在于增加患者的膀胱容量，降低其內壓，盡可能地實現(xiàn)低壓排尿，恢復患者排尿功能，減少殘余尿量，預防感染的發(fā)生，保護患者的腎功能。 神經源性膀胱功能障礙的病理為神經反射中斷進而導致排尿反射消失，但是患者的尿道功能及膀胱功能均正常。 因此，在對患者進行康復訓練的過程中，首先應限制患者的飲水量，避免膀胱充盈牽拉，導致患者排尿肌發(fā)生器質性損傷。 有研究指出，神經源性膀胱功能障礙患者長期放置導尿管會造成膀胱排尿功能喪失，因此，在進行康復訓練時，應先要求患者自主排尿，再對沒有排凈尿液的患者實施導尿，進而幫助其建立正常的排尿反射，最終恢復正常排尿[8]。

該次研究結果顯示，觀察組患者治療后的膀胱容量、最大排尿量均大于對照組，殘余尿量少于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。該研究結果與李莉等[9]的研究結果一致。

綜上所述， 脊柱脊髓損傷伴神經源性膀胱功能障礙患者進行康復訓練，能夠有效改善其膀胱功能，減少尿液殘留，預防并發(fā)癥，值得臨床推廣采用。