沈雨晴

（南通市海門區(qū)人民醫(yī)院手足外科，江蘇南通 226100）

游離皮瓣移植術(shù)是治療手足外科皮膚缺損類疾病的有效術(shù)式，是指將帶有神經(jīng)血管的皮瓣從供區(qū)移植到創(chuàng)面的方法，皮瓣成活率高，受區(qū)感覺功能可恢復(fù)，手術(shù)效果較好，近年來在臨床中已經(jīng)得到了廣泛應(yīng)用。但隨著該術(shù)式的不斷普及，患者術(shù)后切口愈合、感染、康復(fù)進(jìn)程等諸多問題不斷出現(xiàn)，對此臨床應(yīng)加以重視，積極解決[1]。快速康復(fù)外科護(hù)理以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，采用具有循證依據(jù)的多學(xué)科護(hù)理手段，優(yōu)化護(hù)理服務(wù)路徑與內(nèi)涵，可減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，加快其康復(fù)進(jìn)程。有研究指出快速康復(fù)外科理念的應(yīng)用能夠有效提高圍術(shù)期的安全性，改善患者預(yù)后[2-3]。 基于此，該次研究以該院手足外科2019 年12 月—2020 年11月收治的行游離皮瓣移植術(shù)患者78 例為研究對象，比較常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理與快速康復(fù)外科護(hù)理的應(yīng)用效果。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院手足外科收治的行游離皮瓣移植術(shù)患者78 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）手足大面積皮膚軟組織缺損；（2）滿足游離皮瓣移植術(shù)指征；（3）對該研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）全身急慢性感染者；（2）嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；（3）采用其他方案修復(fù)治療者；（4）不同意采用快速康復(fù)外科護(hù)理者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，各 39 例。 對照組中男 26 例，女 13 例；年齡21～76（34.85±4.10）歲；損傷原因：車禍傷 24 例，壓砸傷 10 例，銳器傷 5 例。觀察組中男 24 例，女 15 例；年齡 22～78（35.12±4.28）歲；損傷原因：車禍傷 22 例，壓砸傷11 例，銳器傷6 例。兩組患者的性別、年齡、損傷原因等一般資料比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究已申報(bào)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)并獲得批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理。術(shù)前由責(zé)任護(hù)士口頭向患者介紹游離皮瓣移植術(shù)相關(guān)知識。 術(shù)前禁食12 h，禁飲4 h，常規(guī)吸氧并留置尿管，不進(jìn)行機(jī)械性灌腸操作。術(shù)后常規(guī)皮瓣下引流，并采取聽音樂、轉(zhuǎn)移注意力等方式緩解患者的術(shù)后疼痛。術(shù)后遵醫(yī)囑常規(guī)靜脈滴注廣譜抗生素，密切監(jiān)測患者的體溫、創(chuàng)面皮溫等，復(fù)查外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)，對創(chuàng)面分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果遵醫(yī)囑使用敏感抗生素抗感染。麻醉蘇醒后6 h 開始少量飲水，逐漸進(jìn)食。術(shù)后24 h 下床活動(dòng)。

觀察組采用快速康復(fù)外科護(hù)理。 主要內(nèi)容包括：（1）術(shù)前利用宣傳手冊、PPT、微信等向患者進(jìn)行手術(shù)知識的科普，介紹快速康復(fù)外科護(hù)理的內(nèi)容、方法、價(jià)值，并介紹術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉、術(shù)中管理、并發(fā)癥預(yù)防等注意事項(xiàng)，向患者講解預(yù)期手術(shù)目標(biāo)，并列舉成功治愈的案例，耐心解答患者疑惑，提高其信心與護(hù)理配合度。 （2）術(shù)前 6 h 開始禁食，術(shù)前 2 h 禁飲，并要求患者在術(shù)前2 h 飲用碳水化合物飲品400 mL。 考慮患者胃排空時(shí)間存在差異，故術(shù)前飲食以清淡、易消化為主。 （3）術(shù)前30 min 遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后常規(guī)使用抗生素抗感染（具體同對照組）。 （4）術(shù)中控制液體出入量，對輸入液體、沖洗液體均需要使用恒溫水浴箱加熱至37℃左右。 使用電熱毯做好非手術(shù)區(qū)域覆蓋，減少體溫散失。對長期受壓位置，使用減張貼或軟墊，使用止血帶前需加棉墊。（5）術(shù)后密切觀察，對于存在血運(yùn)異常、張力過大、感染等患者，需進(jìn)行皮瓣下引流，引流后48 h 內(nèi)拔除引流管。 （6）術(shù)后向患者講解疼痛對康復(fù)的不利影響，對患者的疼痛程度進(jìn)行評價(jià)，遵醫(yī)囑預(yù)防性使用雙氯芬酸鈉多卡因注射液 （辰欣藥業(yè)股份有限公司， 國藥準(zhǔn)字H20052352）肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛，但日總劑量需控制在150 mg 以下， 并可配合轉(zhuǎn)移注意力等方式進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛，降低患者對疼痛的敏感性。（7）鼓勵(lì)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，清醒后可取半臥位，并可在床上活動(dòng)關(guān)節(jié)。在患者身體條件允許時(shí)， 盡早下床并設(shè)定活動(dòng)目標(biāo)，逐漸增加活動(dòng)量。（8）麻醉蘇醒后即可少量飲水，術(shù)后4～8 h 即可開始進(jìn)半流食。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)，包括使用抗生素時(shí)間、皮瓣愈合時(shí)間、住院時(shí)間、疼痛程度。 時(shí)間指標(biāo)均以麻醉蘇醒后為起始計(jì)時(shí)點(diǎn)進(jìn)行計(jì)算。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評價(jià)患者的疼痛程度，分值0～10 分，評分越高表示患者的疼痛程度越嚴(yán)重。

（2）比較兩組應(yīng)激反應(yīng)，分別于術(shù)前1 d 與術(shù)后12 h， 采集患者空腹靜脈血5 mL， 預(yù)處理后分離血漿，使用γ 放免分析儀（HH6003 型，北京核海高技術(shù)有限公司，京械注準(zhǔn)20172331125）通過化學(xué)發(fā)光法檢測患者皮質(zhì)醇水平。

（3）比較兩組護(hù)理滿意度，采用自制滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行評價(jià)， 分值 0～100 分， 分為滿意 （90～100分）、基本滿意（80～89）分、不滿意（0～79 分）。 滿意度=滿意率+基本滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)、計(jì)量資料采用[n（%）]、（）表示，采用 χ2與t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較

觀察組術(shù)后使用抗生素時(shí)間、 皮瓣愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組，VAS 評分低于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較（）

表1 兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較（）

組別 使用抗生素時(shí)間（d）皮瓣愈合時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）VAS 評分（分）對照組（n=39）觀察組（n=39）t 值P 值7.15±1.04 6.04±0.85 5.161 0.000 21.25±4.71 15.33±4.62 5.604 0.000 24.46±5.11 16.16±4.86 7.350 0.000 4.67±1.36 1.53±0.59 13.228 0.000

2.2 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較

術(shù)前，兩組的皮質(zhì)醇水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 術(shù)后，兩組的皮質(zhì)醇水平均較各組術(shù)前上升，但觀察組的皮質(zhì)醇水平低于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較[（），nmol/L]

表2 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較[（），nmol/L]

組別 術(shù)前 術(shù)后t 值 P 值對照組（n=39）觀察組（n=39）t 值P 值354.41±29.20 358.16±30.47 0.555 0.581 430.52±34.17 395.22±28.43 4.959 0.000 10.575 5.554 0.000 0.000

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較

觀察組的護(hù)理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組護(hù)理滿意度比較[n（%）]

3 討 論

快速康復(fù)外科理念即通過多學(xué)科、 個(gè)性化方法，優(yōu)化圍術(shù)期管理，核心在于減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，促使患者早日康復(fù)[4]。 游離皮瓣移植術(shù)屬于手足外科常用術(shù)式，患者依從性較高，但由于皮瓣成活受到很多因素的影響，且患者病情、心理狀態(tài)等不同，致使護(hù)理工作繁重且難度較大，這就需要在護(hù)理工作中引入新的護(hù)理理念，以提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。而在該研究中，就快速康復(fù)外科在該類患者中的具體應(yīng)用情況來看，針對患者的不良情緒狀態(tài)，術(shù)前利用宣傳手冊、PPT、微信等進(jìn)行手術(shù)相關(guān)知識的科普， 耐心解答患者的疑惑，能夠糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)知，減輕其恐懼、焦慮心理，再配合介紹成功案例，有利于增強(qiáng)患者對手術(shù)治療的信心[5]；縮短禁食水時(shí)間，并合理補(bǔ)充碳水化合物，術(shù)后早期進(jìn)食，可刺激胃腸反射，促進(jìn)唾液、消化液的分泌，緩解患者不適，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)；術(shù)中合理保溫，有利于減少術(shù)中出血量，改善新陳代謝狀態(tài)，加之對長期壓迫位置的保護(hù)，減少了軟組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后通過密切監(jiān)護(hù)，可及時(shí)處理患者異常情況，配合多模式鎮(zhèn)痛，能夠減少疼痛對患者的刺激，減輕其不適體驗(yàn)；配合早期活動(dòng)、早期進(jìn)食水等護(hù)理，則可進(jìn)一步改善肢體功能，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，并滿足機(jī)體對營養(yǎng)的需求，有利于患者的康復(fù)。

該次研究結(jié)果顯示，觀察組在經(jīng)過快速康復(fù)外科護(hù)理后，術(shù)后使用抗生素時(shí)間、皮瓣愈合時(shí)間、住院時(shí)間、 疼痛評分分別為 （6.04±0.85）d、（15.33±4.62）d、（16.16±4.86）d、（1.53±0.59）分，均優(yōu)于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示該方案能夠促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)，有利于減輕患者術(shù)后疼痛。 分析其原因在于， 快速康復(fù)外科護(hù)理有效提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，可改善患者的生理與心理狀態(tài)，能夠減少患者圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，并減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)；預(yù)防性使用抗生素能夠增強(qiáng)抗感染效果，可降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，縮短術(shù)后抗生素使用時(shí)間；對皮瓣引流導(dǎo)管及時(shí)拔除，則可減少對患者的機(jī)械性刺激，減輕其應(yīng)激反應(yīng)以及機(jī)體炎性反應(yīng)， 有利于為皮瓣成活創(chuàng)造相對封閉空間，減少壞死風(fēng)險(xiǎn)；配合術(shù)后疼痛護(hù)理與早期活動(dòng)，可在減輕患者不適的同時(shí)，促進(jìn)患者快速康復(fù)。楊柳等[6]研究中， 加速康復(fù)外科護(hù)理組皮瓣移植手術(shù)患者進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間分別為（3.98±0.53）h、（14.83±2.13）d，均短于常規(guī)護(hù)理組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與該次研究結(jié)果基本一致，佐證了該方案對促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)的價(jià)值。而在應(yīng)激反應(yīng)上，當(dāng)機(jī)體受到創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等有害刺激時(shí)，糖皮質(zhì)激素就會(huì)大量分泌，其中以皮質(zhì)醇分泌為主。 皮質(zhì)醇水平越高，表示患者的應(yīng)激反應(yīng)越嚴(yán)重。 而該次研究中，觀察組術(shù)后的皮質(zhì)醇水平為（395.22±28.43）nmol/L，低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明該方案能夠減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)。 原因考慮為，術(shù)前合理的心理疏導(dǎo)與健康教育能夠減輕患者的心理負(fù)擔(dān)， 配合縮短禁食水時(shí)間、術(shù)中保護(hù)與保溫、術(shù)后鎮(zhèn)痛等措施，能夠有效減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)。李晗豆等[7]研究中，觀察組經(jīng)加速康復(fù)外科護(hù)理后，皮質(zhì)醇水平為（386.80±68.09）nmol/L，低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與該次研究結(jié)果一致，佐證了該方案對改善機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的價(jià)值。 在護(hù)理滿意度上，該次研究中觀察組的護(hù)理滿意度為94.87%，高于對照組的76.92%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示快速康復(fù)外科護(hù)理有利于改善患者的護(hù)理服務(wù)體驗(yàn)。原因在于，通過合理止痛、早期進(jìn)食能夠減輕患者疼痛，并可減少患者口渴、饑餓、腹脹等不適，配合早期系統(tǒng)化健康指導(dǎo)，能夠拉近護(hù)患距離，改善其不良情緒，再通過快速康復(fù)的一系列手段能夠讓患者看到自身病情的好轉(zhuǎn)，故而護(hù)理滿意度能夠得到有效提高[8]。

綜上所述，手足外科游離皮瓣移植術(shù)患者采用快速康復(fù)外科護(hù)理，能夠促進(jìn)患者康復(fù)，改善其護(hù)理服務(wù)體驗(yàn)，有利于減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，值得臨床推廣。