張林 ，楊輝 ，陳艷華

（1.重慶醫(yī)科大學附屬康復醫(yī)院中醫(yī)康復科，重慶 400050；2.重慶醫(yī)科大學附屬康復醫(yī)院康復治療科，重慶 400050）

肩手綜合征（shoulder-hand syndrome，SHS）是腦卒中患者的常見并發(fā)癥，其臨床表現(xiàn)為肩部和手部疼痛、浮腫、血管舒縮功能障礙和關節(jié)活動受限等，部分患者因過于疼痛甚至會影響到睡眠，更嚴重者還會出現(xiàn)手指畸形，這是阻礙腦卒中患者上肢功能恢復的重要因素。 據(jù)不完全統(tǒng)計，SHS 的發(fā)病率在10%～75%，極大地阻礙患者的康復進度[1]。目前，臨床已有關于體外沖擊波結合針灸治療SHS 的報道[2-3]，但療程較長，患者疼痛在短期內(nèi)不易得到緩解。而撳針相較體外沖擊波具有更便捷、痛苦少、鎮(zhèn)痛持續(xù)性強、見效快等特點。 基于此，該文選取該院2018 年7 月—2019 年12月收治的40 例SHS 患者為研究對象， 通過分組對照，比較撳針及體外沖擊波療法[4]治療SHS 的臨床效果。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的40 例SHS 患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組， 每組20 例。 納入標準：（1）患者有腦卒中史，出現(xiàn)肩關節(jié)患側腫痛、關節(jié)運動受限，皮膚變紅、皮膚溫度升高，無局部外傷、感染或周圍血管疾病[5]；（2）病程≤12 個月；（3）年齡≤80 歲；（4）患者無認知功能障礙；（5）能夠理解醫(yī)生口令，積極配合治療。 排除標準：（1）不符合納入標準患者；（2）腦卒中≥2 次或存在較嚴重合并癥患者；（3）有聽覺、視覺及認知功能障礙患者；（4）有出血傾向的患者；（5）其他非腦卒中后引起的肩部疼痛病癥，如肩周炎、頸椎病、肩袖損傷等。 兩組患者的性別、年齡和病程等一般資料比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 見表 1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均接受常規(guī)康復治療， 不服用止疼藥，不外敷止痛貼[6]。

1.2.1 觀察組

患者采用撳針治療。 對患側上肢皮膚進行消毒，使用鑷子將一次性使用撳針（無錫佳健醫(yī)療器械股份有限公司，蘇械注準 20152270876，規(guī)格：0.22×1.3 mm）針體膠布夾住， 取肩部阿是穴3～5 個， 加上肩前、肩髃、肩髎、肩貞穴，并根據(jù)手陽明大腸經(jīng)絡循行取臂臑、手五里、曲池、手三里等穴位，貼進皮下，輕輕按壓，不求得氣，粘于皮膚留針12 h，拔除后對皮膚進行常規(guī)消毒[7]。 在留針過程中，每小時應輕輕按壓針尾，每個穴位按壓10 s 以增強刺激，按壓力度以患者可耐受為宜。 每天治療1 次，持續(xù)治療5 d，休息2 d，連續(xù)治療2 周。

1.2.2 對照組

患者采用體外沖擊波治療。 采用瑞士STORZ 醫(yī)用放射式?jīng)_擊波治療儀 （型號MP100，Storz medical AG，國械注進 20172215148），使用 R15 標準探頭，直徑15 mm，患者取臥位或坐位，以觸痛點為中心治療點，避開重要的血管和神經(jīng)，從低到高微調(diào)沖擊能量（1.0～1.5 bar），能流密度為低、中級（8～12 Hz），以患者可耐受為度，每次治療選擇2～3 個治療點，每個治療點給予 1000 次沖擊，每隔5 d 治療 1 次，2 周共治療3 次，沖擊總量為 6000～9000 次[8]。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）使用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估患者的疼痛。 該量表總分為 0～10 分，患者在該量表上標記感受到的疼痛數(shù)值，取3 次測量的平均值[9]。

（2）使用肩手綜合征評估量表（shoulder hand syndrome score，SHSS）評估患者的臨床癥狀變化情況[10]，主要指標包括感覺（疼痛、痛覺過敏）、運動（肩部外展和外旋）與自主神經(jīng)（遠端水腫），其中感覺為0～5 分，運動為 0～3 分，自主神經(jīng)為 0～3 分。

（3）參照《腦卒中的康復評定與治療》[11]及VAS評分對臨床療效進行評價。治愈：無疼痛反應，關節(jié)活動度達到正常范圍，無水腫或肌肉萎縮的現(xiàn)象；顯效：VAS 評分＜3 分，疼痛明顯減輕，關節(jié)活動度受到輕微限制，無明顯水腫及明顯的肌肉萎縮；有效：VAS 評分＜6 分，疼痛略有緩解，關節(jié)活動范圍明顯受限，水腫仍然存在，但無明顯的肌肉萎縮；無效：癥狀無緩解，疼痛及關節(jié)活動度無好轉，上肢水腫及肌肉萎縮有加重現(xiàn)象[12]。 愈顯率=（治愈+顯效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用 χ2檢驗，計量資料用（）表示，采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 VAS 評分

治療前，兩組患者的VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。 兩組治療 1 d、1 周、2 周后的 VAS評分均低于各組治療前， 差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。 觀察組治療 1 d、1 周、2 周后的 VAS 評分均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者 VAS 評分比較[()，分]

表2 兩組患者 VAS 評分比較[()，分]

注：與同組治療前比較，aP＜0.05

組別 治療前 治療1 d 治療 1 周 治療 2 周觀察組(n=20)對照組(n=20)t 值P 值7.05±0.88 7.05±0.99 0.000 1.000 3.00±0.97a 4.80±1.05a 5.604 0.000 2.05±0.88a 3.85±0.98a 6.062 0.000 1.95±0.82a 2.70±0.86a 2.806 0.008

2.2 SHSS 評分

治療前，兩組患者的感覺、運動、自主神經(jīng)評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組治療后的感覺、運動、自主神經(jīng)評分均低于各組治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組治療后的感覺評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 而觀察組與對照組治療后的運動、自主神經(jīng)評分比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表 3。

表3 SHSS 評分比較[()，分]

表3 SHSS 評分比較[()，分]

組別 t 值 P 值 t 值 P 值 t 值 P 值觀察組(n=20)對照組(n=20)t 值P 值感覺治療前 治療后運動治療前 治療后自主神經(jīng)治療前 治療后3.85±0.48 3.95±0.51 0.632 0.531 1.45±0.60 2.00±0.45 3.240 0.002 13.796 12.706 0.000 0.000 4.20±0.76 4.20±0.83 0.00 1.00 1.90±0.44 1.95±0.51 0.330 0.774 11.576 10.295 0.000 0.000 1.95±0.51 1.90±0.55 0.297 0.768 0.95±0.51 0.95±0.51 0.000 1.000 6.195 5.648 0.000 0.000

2.3 愈顯率

治療2 周后，觀察組的愈顯率為45.00%，高于對照組的 15.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 4。

表4 愈顯率比較

3 討 論

SHS 也被稱為反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)障礙，1994年，國際疼痛研究協(xié)會將其歸為Ⅰ型復雜性區(qū)域疼痛綜合征[13]。 SHS 是腦卒中后常見并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為患側上肢出現(xiàn)關節(jié)肌肉腫痛、功能障礙，嚴重阻礙患者日常生活功能的恢復，中醫(yī)學稱其為“痹證”，是由于痰濁瘀血阻塞經(jīng)絡，氣血循環(huán)不暢以及筋脈失養(yǎng)所致[14]，故治療原則為溫經(jīng)通絡、補氣活血。

康復訓練可以誘導運動受體和大腦皮層的進出活動，促進神經(jīng)功能的重建[15]。 針灸治療可以達到活血化瘀、調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡、減輕疼痛的效果[16]。 撳針屬于中醫(yī)針灸的分支，由于其形狀如圖釘，針身短而細也被稱為圖釘型皮內(nèi)針， 外國人稱其為按針；又因其治療時需將針具固定于腧穴皮內(nèi)或皮下，并留針較長時間，故又稱為“埋針法”。

撳針治療是在針刺和經(jīng)絡腧穴理論指導下，將撳針刺進腧穴，可激發(fā)經(jīng)氣、調(diào)和氣血、疏經(jīng)通絡[17]。 從現(xiàn)代醫(yī)學角度來講，深層肌肉的神經(jīng)及毛細血管分布不夠豐富，針刺的效果會打折扣，而皮下豐富的神經(jīng)及毛細血管能夠產(chǎn)生極佳的電化學效應，將撳針刺入皮膚后，會刺激人體釋放微量元素，影響相應的神經(jīng)和組織，獲得更好的治療效果，該療法是中醫(yī)傳統(tǒng)治療與西醫(yī)電化學效應的結合。根據(jù)傳統(tǒng)的中醫(yī)十二皮部理論，使用更短、更細的針頭，僅對皮下進行刺激，并且埋針時間長，伴隨身體運動又增加了機體局部的自身協(xié)調(diào)和血液循環(huán)修復，因而明顯激發(fā)了機體的衛(wèi)外能力，最終達到治療目的。撳針治療操作便捷、患者痛苦少、鎮(zhèn)痛持續(xù)性強、療效確切，且患者可攜帶撳針進行其他鍛煉，易于被患者接受。

體外沖擊波從上世紀八十年代開始被用于治療腎結石[18]，之后被用于治療肌肉骨骼疾病，能夠起到緩解疼痛的效果[19]，近年來也被應用于腦卒中患者的治療中[20]。 體外沖擊波治療能夠促使機體釋放更多的P物質(zhì)，P 物質(zhì)可促進血管舒張和血液循環(huán)；同時，其刺激無髓鞘C 和Aδ 纖維以啟動鎮(zhèn)痛的“閘門機制”；通過抑制去極化作用達到鎮(zhèn)痛效應[9]。 盡管部分臨床研究僅使用體外沖擊波治療SHS 患者， 并且闡述了體外沖擊波在治療中的有效性和安全性， 但目前為止，還沒有系統(tǒng)研究能夠作為體外沖擊波治療SHS 的臨床證據(jù)[21]。 體外沖擊波治療需要5～7 d 的組織修復時間，且在操作過程中患者會感覺較為疼痛。 而撳針相較毫針是基本無痛的，患者接受度高；從表2 可以看出撳針治療SHS1 次就能產(chǎn)生明顯效果，比體外沖擊波見效更快，且撳針可每天操作甚至24 h 留針，所以治療的持續(xù)性優(yōu)于體外沖擊波。 此外，不管是進口還是國產(chǎn)體外沖擊波儀器都比較昂貴，所以其治療成本較高且治療費用也偏高，而撳針治療成本極低，有利于更多的醫(yī)院在臨床中應用。

該研究存在的不足之處有以下幾點：采集的樣本較少，收集的SHS 患者分期未統(tǒng)一，同時治療時間較短，也未做后期隨訪；而臨床對撳針治療SHS 的報道較少，缺少更多客觀數(shù)據(jù)的論證，以上問題將在今后的研究中得到完善。

綜上所述，SHS 患者在常規(guī)康復治療的基礎上接受撳針治療后的VAS 和SHSS 評分優(yōu)于接受體外沖擊波治療，治療效果更顯著，且撳針治療操作簡便、成本低，適于基層推廣。