王 娟

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)是2型糖尿病(T2DM)最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，相關(guān)研究顯示，我國(guó)住院2型糖尿病病人DR發(fā)病率高達(dá)40%～50%[1-2]，其中在青少年中約86%失明病人，成年人中30%以上失明人群由DR導(dǎo)致[3-4]。2型糖尿病多發(fā)于老年人群，發(fā)病機(jī)制尚不清楚[5]。但研究結(jié)果顯示，維持血糖穩(wěn)定及視網(wǎng)膜光凝手術(shù)均可有效控制DR發(fā)展，由于糖尿病并發(fā)DR是一個(gè)漫長(zhǎng)、可防過(guò)程，明確其相關(guān)危險(xiǎn)因素對(duì)于早期防治有重大意義[6-7]。臨床上對(duì)DR相關(guān)危險(xiǎn)因素研究利于實(shí)施相應(yīng)干預(yù)措施，預(yù)防調(diào)控DR，降低老年致盲率，成為當(dāng)前醫(yī)護(hù)人員研究重點(diǎn)。因此，本研究主要探討老年2型糖尿病病人并視網(wǎng)膜病變情況及其危險(xiǎn)因素，以期為臨床提供理論支持。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2018年2月—2019年12月我院內(nèi)分泌科就診的200例老年2型糖尿病病人為研究對(duì)象，按照是否發(fā)生視網(wǎng)膜病變將其分為DR組(n=89例)和非DR組(n=111例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病專家委員會(huì)制定有關(guān)2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]且在我院經(jīng)科室確診；②年齡60～89歲；③認(rèn)知清晰、具備基本溝通交流能力；④積極配合療護(hù)工作；⑤病人和家屬自愿參與本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥90歲；②哺乳或妊娠期婦女；③合并嚴(yán)重原發(fā)性疾病、除視網(wǎng)膜病變的其他眼底疾病[9]；④資料不齊全者；⑤各種原因中途退出研究。DR組：男50例，女39例；年齡61～87 (77.69±4.21) 歲；病程0.5～15.0(7.58±2.34)年。非DR組：男68例，女43例；年齡62～87(72.96±3.93))歲；病程0.5～16.0(4.33±1.70)年。

1.2 調(diào)查方法及觀察指標(biāo) ①收集老年病人基本資料：性別、年齡、吸煙飲酒史、2型糖尿病病程。②采用歐姆龍HEM7012電子血壓計(jì)測(cè)定病人血壓。③實(shí)驗(yàn)室檢查[10]：采取羅氏COBAS全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)病人糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(GLU)、三酰甘油(TG)等指標(biāo)。④自我管理水平評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：采取王景璇等編制的自我管理水平量表[11]，該量表主要包括飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、藥物管理、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理、高低血糖處理6個(gè)維度，共26個(gè)條目，條目采取Likert 5級(jí)計(jì)分，總分26～130分，評(píng)分越高表明自我管理水平越好，將結(jié)果分為高、中、低3個(gè)水平，其中>80%為高水平或良好，40%～80%為中水平或一般，<40%為低水平或差。⑤其他信息：血糖監(jiān)測(cè)依從性、合并高尿酸血癥、眼底檢查頻率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理分析。定量資料采取均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，定性資料采用例 (%) 表示，組間比較采取t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，應(yīng)用Logistic回歸分析法進(jìn)行DR危險(xiǎn)因素多因素分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DR發(fā)生情況 本次調(diào)查200例老年2型糖尿病病人并發(fā)DR病人89例，占44.50%，未合并DR病人為111例，占45.50%。

2.2 臨床資料 DR組病人的性別、年齡與非DR組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組病人在吸煙飲酒史、2型糖尿病病程、高血壓、糖化血紅蛋白、自我管理水平、空腹血糖、血糖監(jiān)測(cè)依從性、合并高尿酸血癥、眼底檢查頻率方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。見表1。

表1 影響老年2型糖尿病病人并發(fā)DR的單因素分析

2.3 影響2型糖尿病病人并發(fā)DR的多因素分析 以上述單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的因素為自變量，以糖尿病并視網(wǎng)膜病變?yōu)橐蜃兞?，?jīng)Logistic回歸分析篩選結(jié)果顯示，高血壓(OR=10.735)、2型糖尿病病程(OR=2.340)、自我管理水平(OR=0.304)、合并高尿酸血癥(OR=1.208)、眼底檢查頻率(OR=4.106)是影響2型糖尿病病人并發(fā)DR的獨(dú)立因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響2型糖尿病病人并發(fā)DR的Logistic回歸分析

3 討論

2型糖尿病臨床特點(diǎn)為長(zhǎng)病程、多并發(fā)癥、高致殘率，其發(fā)生機(jī)制可能與自身免疫、遺傳及環(huán)境因素相關(guān)[12]。DR是糖尿病常見嚴(yán)重并發(fā)癥，國(guó)外研究指出，糖尿病病人DR患病率在20.5%～46.9%[13]，這與本研究DR患病率44.50%相似，老年2型糖尿病病人由于各器官組織功能衰弱、并發(fā)癥認(rèn)知不足，誤診漏診情況較多，心腦血管病變等慢性并發(fā)癥多，加重DR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示，老年2型糖尿病病人并視網(wǎng)膜病變獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括高血壓(OR=10.735)、2型糖尿病病程(OR=2.340)、自我管理水平(OR=0.304)、合并高尿酸血癥(OR=1.208)、眼底檢查頻率(OR=4.106)(P<0.05)。

本調(diào)查結(jié)果顯示，高血壓是老年2型糖尿病病人并視網(wǎng)膜病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與徐智高[15]調(diào)查發(fā)現(xiàn)高血壓、高膽固醇、腎功能異常等因素可能與DR病變關(guān)聯(lián)相符。分析原因：長(zhǎng)期高血壓會(huì)引發(fā)胰島素抵抗，細(xì)胞的過(guò)氧化、損傷血管壁、形成微血栓，最終損害視網(wǎng)膜屏障，進(jìn)而發(fā)生視網(wǎng)膜病變[16]。另外，合并高血壓病程持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，視網(wǎng)膜組織結(jié)構(gòu)病理性變異可能性更高，動(dòng)脈血管組織硬化風(fēng)險(xiǎn)加重，視網(wǎng)膜病變發(fā)生率增加。因此，考慮高血壓、血糖水平的升高損害視網(wǎng)膜微血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極展開多學(xué)科協(xié)作，針對(duì)高血壓、高血脂等慢性病老年病人加強(qiáng)篩查，強(qiáng)調(diào)老年2型糖尿病定期實(shí)施眼部檢查，對(duì)合并高血壓病人予以運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，制定量身療護(hù)方案。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，糖尿病病程越長(zhǎng)，老年2型糖尿病病人并視網(wǎng)膜病變危險(xiǎn)性越大。有國(guó)外研究數(shù)據(jù)顯示，糖尿病病程≥10年老年2型糖尿病病人約為5年病程病人2倍以上。原因可能為隨著糖尿病病程越久機(jī)體細(xì)胞老化現(xiàn)象更嚴(yán)重、整體器官功能下降，動(dòng)脈硬化風(fēng)險(xiǎn)加大，視網(wǎng)膜功能降低，加上更易誘發(fā)糖尿病腎臟病變等相關(guān)并發(fā)癥。同時(shí)，范美娟[17]也報(bào)道，糖尿病患病時(shí)間延長(zhǎng)，高血壓、水腫或蛋白尿等癥狀發(fā)生率增加，也成為DR發(fā)生的原因。因此，臨床工作中對(duì)于長(zhǎng)病程糖尿病病人積極實(shí)施眼部護(hù)理，剔除預(yù)防日常中導(dǎo)致視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)因素，提升病人及家屬血糖血壓監(jiān)測(cè)及自我護(hù)理水平。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，老年病人低自我管理水平為DR發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。由于老年2型糖尿病服藥依從性差、認(rèn)知能力較低、血糖調(diào)控不穩(wěn)，導(dǎo)致自我管理水平偏低，影響疾病控制，提示自我管理水平在臨床DR防護(hù)意義重大[18]。分析原因：一方面口服藥物自護(hù)管理，如減量避免胰島素治療，可降低DR發(fā)生概率，另一方面早期診斷、定期檢查、建立正確DR防治知信行，對(duì)自身疾病防治、減少DR并發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，這與馬翠等[19]調(diào)查結(jié)果相符。因此，應(yīng)積極拓展DR防治知識(shí)渠道，結(jié)合宣教病人特點(diǎn)，對(duì)薄弱環(huán)節(jié)從社會(huì)、家庭、個(gè)人多方面進(jìn)行健康教育，借助微信等互聯(lián)網(wǎng)方式，及時(shí)糾正DR錯(cuò)誤認(rèn)知，規(guī)避DR病變可能性。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，合并高尿酸血癥是DR發(fā)生率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往相關(guān)研究表明，尿酸雖可抗氧化應(yīng)激，但會(huì)損害內(nèi)皮功能，誘發(fā)炎癥，一定程度反映機(jī)體代謝水平、免疫功能情況，高尿酸血癥病人尿酸排出、攝入量平衡被破壞，腎功能降低、蛋白尿下降，激活蛋白激酶C、增加多元醇通路活性，致使糖尿病微血管并發(fā)癥增多，加重病情、促使DR發(fā)生[20]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)綜合考慮實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，掌握病人慢性疾病、合并癥狀等身體狀況，叮囑合并高尿酸血癥老年病人增加糖尿病及眼底檢查頻次，預(yù)防眼科病變風(fēng)險(xiǎn)。

本次調(diào)查還顯示，眼底檢查頻率3個(gè)月<1次是導(dǎo)致DR發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。造成低眼底檢查頻率原因可能為多數(shù)老年病人醫(yī)療觀念差、健康管理意識(shí)不足，血糖、血壓、血脂檢查結(jié)果不重視，僅關(guān)注嚴(yán)重臟器病變，忽略微循環(huán)障礙誘發(fā)的視力損害[21]。此外，眼底檢查頻率與早期診斷率密切相關(guān)，DR并發(fā)早期可能出現(xiàn)乏力、口渴、尿頻等癥狀，眼底檢查頻率≥3個(gè)月容易增加血糖控制難度、誘發(fā)機(jī)體紊亂，并發(fā)眼病、腎病綜合征等，影響視網(wǎng)膜血流情況，且無(wú)法及時(shí)采取有效干預(yù)措施，提升視網(wǎng)膜高灌注、內(nèi)皮細(xì)胞損傷風(fēng)險(xiǎn)，增加病人并發(fā)眼病概率。

綜上所述，老年2型糖尿病病人并視網(wǎng)膜病變與高血壓、T2DM病程時(shí)間、自我管理水平、合并高尿酸血癥、眼底檢查頻率危險(xiǎn)因素密切相關(guān)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視并發(fā)癥與合并癥、疾病病程，提升病人眼底檢查頻率及自我管理水平，以降低并發(fā)視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)。