黃美春，莊耀寧，陳敏敏，徐吉濤

連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)是一種每天持續(xù)治療時(shí)間連續(xù)24 h或接近24 h的血液凈化療法，利用彌散、對(duì)流、吸附等原理，連續(xù)性地清除體內(nèi)各種代謝產(chǎn)物、毒物、藥物和致病性生物分子，調(diào)節(jié)體液電解質(zhì)及酸堿平衡，保護(hù)和支持重要臟器功能的治療方法[1]。CRRT具有穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)、更高溶質(zhì)清除率，較好地糾正內(nèi)環(huán)境紊亂及有利于營(yíng)養(yǎng)支持等特點(diǎn)[2]。目前，CRRT被廣泛地運(yùn)用在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)各種急危重癥病人的救治中[3-4]。在臨床救治工作中有許多病人由于本身疾病的特殊性，存在凝血機(jī)制功能障礙、高出血等風(fēng)險(xiǎn)，需采取無(wú)肝素抗凝救治策略[5]。無(wú)肝素抗凝要面臨的一個(gè)重大問(wèn)題就是如何避免體外循環(huán)凝血，延長(zhǎng)體外循環(huán)裝置的使用壽命[6]。近年來(lái)有研究報(bào)道體外循環(huán)凝血相關(guān)危險(xiǎn)因素及護(hù)理干預(yù)措施，取得了較好的效果[7]。本研究通過(guò)分析104例無(wú)肝素CRRT治療血液透析導(dǎo)管堵塞分布特征，特別是其臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)的趨勢(shì)變化，探討其相關(guān)因素，為其規(guī)范的護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用目的抽樣的方法，選取2018年1月—2019年6月我院綜合ICU行無(wú)肝素CRRT病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):建立臨時(shí)血液透析導(dǎo)管，均為股靜脈置管；符合CRRT治療適應(yīng)證[1-2]；采用無(wú)肝素抗凝策略；治療時(shí)間≥24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：中途出院或臨時(shí)下機(jī)；運(yùn)行時(shí)間<24 h；應(yīng)用抗凝藥物者。共納入研究對(duì)象104例并取得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。其中男56例，女48例；年齡42～81(59.15±8.76)歲。急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分為(9.18±3.02)分；疾病類型：術(shù)后并發(fā)多臟器功能不全21例，外傷后伴多臟器功能不全20例，消化道大出血伴多臟器功能不全17例，尿毒癥伴出血16例，腦出血病人伴腎功能不全14例，外傷后伴多臟器功能不全9例，其他原因7例。

1.2 方法

1.2.1 材料及CRRT的治療方案 病人均使用瑞典金寶公司的血液透析機(jī)Prismaflex。血濾器配套：M100或M150。建立臨時(shí)血管通路：采用2%利多卡因局部麻醉進(jìn)行股靜脈穿刺，置入12FR單針雙腔血液透析導(dǎo)管，根據(jù)病人情況置入長(zhǎng)度16～20 cm。治療模式：持續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)模式。治療配方：選用碳酸氫鈉鹽配方(生理鹽水2 500～3 200 mL+滅菌注射用水680～850 mL+5%碳酸氫鈉180～280 mL+50%葡萄糖10～18 mL+10%氯化鉀0～18 mL+25%硫酸鎂3～8 mL)，10%葡萄糖酸鈣10～20 mL/h至血液透析濾器回輸端或深靜脈泵入。參數(shù)設(shè)置：血流量100～220 mL/min，脫水量0～500 mL/h，治療量為20～48 mL/(kg·h)，置換液2 000～3 000 mL/h，前稀釋比例為0～100%，治療過(guò)程中根據(jù)電解質(zhì)結(jié)果隨時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整配方及參數(shù)。配套管路預(yù)沖：根據(jù)病人情況預(yù)先用生理鹽水2 000 mL加普通肝素10 000 U預(yù)沖并自循環(huán)15～30 min，預(yù)沖液不進(jìn)入病人體內(nèi)；生理鹽水125 mL，每30 min沖洗血濾器1次，速率為100～200 mL/min，同時(shí)部分病人定時(shí)用20 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_洗回輸端血液透析導(dǎo)管。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①濾器凝血。參照《血液凈化治療標(biāo)準(zhǔn)手冊(cè)》[8]作為濾器凝血標(biāo)準(zhǔn)。0級(jí)：無(wú)凝血或數(shù)條纖維凝血；Ⅰ級(jí)：<10%纖維凝血；Ⅱ級(jí)：<50%纖維凝血；Ⅲ級(jí)：>50%纖維凝血。②靜脈壺凝血程度分為4級(jí)[9]。Ⅰ級(jí)：靜脈壺底部濾網(wǎng)沒(méi)有凝血；Ⅱ級(jí)：靜脈壺底部濾網(wǎng)凝血≤1/3；Ⅲ級(jí)：靜脈壺底部濾網(wǎng)凝血1/3～2/3；Ⅳ級(jí)：靜脈壺底部濾網(wǎng)凝血>2/3,需更換靜脈血路管。③血液透析導(dǎo)管堵塞標(biāo)準(zhǔn)，在大量閱讀相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床工作實(shí)際排除管路扭曲打折、管路貼壁，彩超定位確定血液透析導(dǎo)管位置正常，血流為100 mL/h的情況下，回輸壓力仍大于200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血液透析機(jī)頻報(bào)回輸壓力過(guò)大，拔出管路發(fā)現(xiàn)管路部分或全部堵塞確定為血液透析導(dǎo)管堵塞。

1.2.3 資料收集方法 調(diào)查者均為CRRT?？谱o(hù)士，經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，采用統(tǒng)一的觀察標(biāo)準(zhǔn)，從病人開(kāi)始行CRRT后記錄每1 h的各個(gè)壓力監(jiān)測(cè)值，特別是回輸壓力值、血液透析配套管路及血液透析導(dǎo)管出現(xiàn)血凝塊的情況、機(jī)器報(bào)警的類型及原因、血液透析堵塞部位、堵塞孔的位置、每一濾器的運(yùn)行時(shí)間及發(fā)生堵管總的運(yùn)行時(shí)間、濾器凝血分級(jí)情況等。

2 結(jié)果

2.1 無(wú)肝素CRRT治療總體情況及血液透析導(dǎo)管堵塞分布特征 本研究結(jié)果顯示，104例病人共進(jìn)行無(wú)肝素CRRT治療448例次,平均每例病人行4.31例次，每套濾器運(yùn)行時(shí)間3～16 h，平均使用時(shí)間(9.54±1.24)h。共發(fā)生血液透析導(dǎo)管堵塞89例，發(fā)生率為85.58%(89/104)，無(wú)肝素連續(xù)性腎臟替代治療發(fā)生血液透析導(dǎo)管堵塞平均累積運(yùn)行時(shí)間為(24.64±3.46)h。無(wú)肝素CRRT治療血液透析導(dǎo)管堵塞發(fā)生分布特征見(jiàn)表1。

表1 無(wú)肝素CRRT治療血液透析導(dǎo)管堵塞發(fā)生分布特征

2.2 無(wú)肝素CRRT治療的監(jiān)測(cè)指標(biāo)趨勢(shì)變化 本研究將104例病人發(fā)生血液透析導(dǎo)管堵塞前24 h之前的0 h、2 h、4 h、6 h、8 h、10 h、12 h、14 h、16 h、18 h、20 h、22 h、24 h每一時(shí)間點(diǎn)回輸壓力值與血液透析導(dǎo)管的運(yùn)行時(shí)間進(jìn)行線性回歸分析，詳見(jiàn)圖1。104例病人血液透析導(dǎo)管堵塞前12 h監(jiān)測(cè)指標(biāo)趨勢(shì)變化見(jiàn)表2。

圖1 血液透析導(dǎo)管運(yùn)行時(shí)間與回輸壓力的線性回歸關(guān)系圖

表2 89例病人血液透析導(dǎo)管堵塞前12 h監(jiān)測(cè)指標(biāo)趨勢(shì)變化 單位：例次(%)

2.3 無(wú)肝素CRRT治療血液透析導(dǎo)管堵塞的單因素分析(見(jiàn)表3)

表3 無(wú)肝素CRRT治療血液透析導(dǎo)管堵塞的單因素分析

2.4 無(wú)肝素CRRT治療血液透析導(dǎo)管堵塞的Logistic逐步回歸分析 以是否發(fā)生血液透析導(dǎo)管堵塞為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量(鈣劑輸注方式、預(yù)沖方式、置換液前稀釋比例、APTT、血小板含量、靜脈壺液面高度、血流速度、血液透析導(dǎo)管沖洗、濾過(guò)分?jǐn)?shù)及濾器沖洗)。自變量賦值見(jiàn)表4。采用逐步向前法進(jìn)行Logistic回歸分析，納入方程水準(zhǔn)為0.05，剔除水準(zhǔn)為0.10。結(jié)果表明，鈣劑輸注方式、血流速度、靜脈壺液面高度、血小板含量是血液透析導(dǎo)管發(fā)生堵塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表5。

表4 自變量賦值

表5 無(wú)肝素CRRT治療血液透析導(dǎo)管堵塞的Logistic逐步回歸分析

3 討論

3.1 無(wú)肝素CRRT治療完成情況及血液透析導(dǎo)管堵塞的分布特征 本研究結(jié)果顯示，無(wú)肝素CRRT治療在濾器配套的使用壽命上整體偏低，為(9.54±1.24)h，不足10 h，其中血液透析導(dǎo)管堵塞發(fā)生率高達(dá)85.58%。研究報(bào)道，CRRT治療過(guò)程中體外循環(huán)堵塞發(fā)生率高達(dá)67.6%～74.6%[10],血液透析導(dǎo)管堵塞是一種最常見(jiàn)的非感染性并發(fā)癥,堵管率為17.4%[11]，明顯低于本研究的結(jié)果，這與無(wú)肝素抗凝策略是體外濾器凝血及血液透析導(dǎo)管堵塞主要的危險(xiǎn)因素之一有關(guān)[3]。結(jié)果顯示，無(wú)肝素CRRT治療在血液透析導(dǎo)管堵塞的分布上具有一定的特點(diǎn)，靜脈回輸端堵塞的占比高，達(dá)97.75%，濾器配套使用超過(guò)2個(gè)及濾器總的累積運(yùn)行時(shí)間超過(guò)24 h，是發(fā)生堵塞的高峰期，發(fā)生率分別為89.89%、76.40%，濾器凝血的程度多為Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)，靜脈壺凝血多為Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)，堵塞的位置多集中在側(cè)孔。這些分布特點(diǎn)可能與無(wú)肝素抗凝策略有關(guān)，隨著治療時(shí)間的推移，體外濾器管路配套逐漸凝血，當(dāng)凝血程度達(dá)到Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)時(shí)形成的血凝塊就可隨著血泵、延著配套管路到達(dá)回輸血液透析導(dǎo)管，而側(cè)孔較主孔管徑較小，加之與血流方向存在角度，更容易發(fā)生堵塞。以上的這些特點(diǎn)作為臨床護(hù)理管理無(wú)肝素CRRT治療，是必須意識(shí)到的關(guān)注點(diǎn)。

3.2 無(wú)肝素CRRT治療血液透析導(dǎo)管堵塞監(jiān)測(cè)指標(biāo)趨勢(shì)變化

3.2.1 回輸壓力值對(duì)無(wú)肝素CRRT治療血液透析導(dǎo)管堵塞具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值 回輸壓力監(jiān)測(cè)作為判斷血液透析導(dǎo)管通暢程度的一個(gè)重要指標(biāo)，其數(shù)值的大小在一定的范圍內(nèi)與血流量的大小成正比，一般波動(dòng)在50～150 mmHg，不會(huì)超過(guò)150 mmHg[12]。本研究結(jié)果顯示，回輸壓力值與血液透析導(dǎo)管發(fā)生的時(shí)間關(guān)系為：Y=-6.1453X+203.03，相關(guān)系數(shù)為R2=0.933 7，二者之間存在顯著的相關(guān)性。提示回輸壓力值在預(yù)測(cè)無(wú)肝素CRRT血液透析導(dǎo)管堵塞發(fā)生中具有一定的參考價(jià)值。臨床護(hù)理工作中可以根據(jù)回輸壓力的數(shù)值來(lái)判斷血液透析導(dǎo)管堵塞情況。

3.2.2 無(wú)肝素CRRT治療血液透析導(dǎo)管堵塞的臨床觀察征象 管路過(guò)早堵塞，不但不能確保治療的連續(xù)性，同時(shí)增加昂貴的費(fèi)用，給病人帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也給護(hù)士增加了更多的工作量[13]。最大限度地減少導(dǎo)管堵塞發(fā)生是擺在臨床醫(yī)護(hù)人員面前的一個(gè)亟待解決的問(wèn)題[14]，其關(guān)鍵在于預(yù)防。本研究結(jié)果顯示，血液透析導(dǎo)管堵塞前12 h監(jiān)測(cè)指標(biāo)有一定的趨勢(shì)變化規(guī)律，具體為在堵塞的8～10 h，靜脈壺凝血、壓力傳感器凝血及配套管路分叉及三通開(kāi)關(guān)血凝塊，隨著治療時(shí)間的推移，有明顯遞增的趨勢(shì)，到0～2 h達(dá)到高峰，而回輸壓力過(guò)高報(bào)警頻發(fā)、回抽血液透析導(dǎo)管有條索狀血凝塊在堵塞0～2 h突然達(dá)到高峰。

這些監(jiān)測(cè)指標(biāo)的趨勢(shì)變化，可以作為無(wú)肝素CRRT治療血液透析導(dǎo)管堵塞的臨床觀察征象。

3.3 無(wú)肝素CRRT治療血液透析導(dǎo)管堵塞的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

3.3.1 鈣劑的輸注方式是血液透析導(dǎo)管發(fā)生堵塞的危險(xiǎn)因素 本研究結(jié)果顯示，鈣劑的輸注方式是血液透析導(dǎo)管堵塞發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，與回輸導(dǎo)管一同輸注是單獨(dú)輸注方式發(fā)生堵塞的3.254倍。有研究報(bào)道，局部枸櫞酸鈉抗凝通過(guò)絡(luò)合濾器中血液中的鈣離子，使鈣離子減少，阻斷Ca2+依賴的血小板、嗜中性粒細(xì)胞等細(xì)胞活化過(guò)程，從而阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶抑制凝血以達(dá)到抗凝的作用[15-16]。也有研究認(rèn)為，枸櫞酸絡(luò)合鈣離子后能夠阻擋濾器生物不相容性引發(fā)的補(bǔ)體激活，減少血液與濾器膜表面反應(yīng)及凝血因子激活[17]。鈣劑同回輸導(dǎo)管一同泵入，增加了凝血的風(fēng)險(xiǎn)及血液透析導(dǎo)管的生物不相容性，是誘發(fā)血液透析導(dǎo)管堵塞發(fā)生最密切的相關(guān)因素，在護(hù)理工作中應(yīng)避免該現(xiàn)象的發(fā)生。

3.3.2 血流速度是血液透析導(dǎo)管發(fā)生堵塞的危險(xiǎn)因素 國(guó)內(nèi)研究早已證實(shí)，血流速度是影響體外循環(huán)凝血的主要因素之一[18-19]。有研究報(bào)道，有27.4%體外凝血由血流速度緩慢引起，是各類凝血原因的第2位[20]。目前已經(jīng)形成了共識(shí)，血流速度越快，體外循環(huán)裝置越不易凝血，本研究結(jié)果顯示，血流速度過(guò)慢是血液透析導(dǎo)管堵塞發(fā)生危險(xiǎn)因素排名最高，OR為4.655,這與國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究結(jié)果大多一致。一般血流量150～250 mL/min就可以保證治療，對(duì)無(wú)肝素CRRT治療，在治療過(guò)程中在病人容量允許、導(dǎo)管條件保障、不發(fā)生抽吸貼壁的情況下，護(hù)士應(yīng)根據(jù)具體情況考慮適當(dāng)增加血流量以減少血液透析導(dǎo)管堵塞發(fā)生，延長(zhǎng)運(yùn)行時(shí)間。

3.3.3 血小板是血液透析導(dǎo)管發(fā)生堵塞的危險(xiǎn)因素 本研究結(jié)果顯示，血小板含量高易發(fā)生血液透析導(dǎo)管堵塞，OR為4.236,是血液透析導(dǎo)管堵塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這與韓蓮等[18,21]的研究結(jié)果“血小板是體外凝血危險(xiǎn)因素”結(jié)論一致。血小板是反映機(jī)體凝血功能狀態(tài)的一個(gè)敏感指標(biāo)，本研究Logistic逐步回歸分析顯示，血小板含量越低，血液透析導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率越低，在單因素分析中，血小板計(jì)數(shù)≤100×109/L的病人血液透析導(dǎo)管總的運(yùn)行時(shí)間最長(zhǎng)，達(dá)到(27.61±3.89)h，與其他兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其數(shù)值的大小可以作為判斷無(wú)肝素血液透析導(dǎo)管堵塞的一個(gè)重要觀察指標(biāo)。

3.3.4 靜脈壺液面高度是血液透析導(dǎo)管發(fā)生堵塞的危險(xiǎn)因素 作為體外循環(huán)配套中，護(hù)士通過(guò)調(diào)節(jié)靜脈壺液面，使回輸?shù)难郝袢胍好嬉韵滦纬伞皻?血”接觸面，避免與空氣直接接觸，是一個(gè)重要安全裝置，但該處較容易發(fā)生凝血。本研究結(jié)果顯示，靜脈壺液面高度是發(fā)生血液透析導(dǎo)管堵塞的因素之一，OR值為2.191。在單因素分析中，靜脈壺液面高度3～5 mm血液透析導(dǎo)管總的運(yùn)行時(shí)間最長(zhǎng)，為(26.18±3.72)h，與其他兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與埋入深度過(guò)淺，血液在流出輸入端管路時(shí)易形成湍流場(chǎng)， 而增加局部血凝塊形成可能；埋入深度過(guò)深，使靜脈壺頂端的血液處于相對(duì)靜止的狀態(tài)，這部分血液更加容易發(fā)生凝集； 而凝聚的血凝塊隨血液一同流至血液透析導(dǎo)管時(shí)就會(huì)發(fā)生堵塞。

4 結(jié)論

無(wú)肝素CRRT治療血液透析導(dǎo)管堵塞具有一定分布特點(diǎn),其中鈣劑輸注方式、血流速度、靜脈壺液面高度、血小板是血液透析導(dǎo)管發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在臨床維護(hù)管理過(guò)程中需引起重視。由于本研究納入的樣本量及影響因素有限，可能低估了血液透析導(dǎo)管堵塞的發(fā)生及其他因素的影響，有待更多的研究繼續(xù)深入，為臨床無(wú)肝素CRRT治療血液透析導(dǎo)管科學(xué)管理提供強(qiáng)有力的依據(jù)。