譚江曼

胃癌是臨床高發(fā)性惡性腫瘤，約占全部癌癥發(fā)病的10.79%[1]。經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是胃癌化療中的主要手段，在病情控制、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移防控中發(fā)揮著重要作用，但病人多伴有相關(guān)并發(fā)癥，如靜脈炎、血流感染、血栓等，其中相關(guān)靜脈血栓最為突出。文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)據(jù)顯示，首次行PICC置管的胃癌病人相關(guān)性靜脈血栓發(fā)生率為23.30%，多次行PICC的胃癌病人并發(fā)相關(guān)靜脈血栓的發(fā)生率則高達(dá)38.00%，對(duì)臨床療效及病人生活質(zhì)量影響較大[2]。美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)發(fā)布的“輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)”強(qiáng)調(diào)，強(qiáng)化血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有助于預(yù)防PICC置管相關(guān)性血栓形成。其他研究顯示，PICC置管在癌癥病人化療中得到廣泛應(yīng)用[3]，但尚缺乏有效的PICC相關(guān)靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，預(yù)防護(hù)理措施制訂缺乏參考依據(jù)。本研究總結(jié)胃癌PICC術(shù)后相關(guān)靜脈血栓預(yù)防護(hù)理的最佳證據(jù)，為胃癌PICC術(shù)后相關(guān)靜脈血栓評(píng)估、預(yù)防護(hù)理提供參考依據(jù)，以降低相關(guān)靜脈血栓發(fā)生率?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 證據(jù)檢索策略

1.1.1 確定循證問(wèn)題 本研究基于PIPOST循證方法明確循證問(wèn)題，包括5個(gè)方面內(nèi)容。證據(jù)應(yīng)用對(duì)象(P)：胃癌PICC術(shù)病人；干預(yù)措施(I)：相關(guān)靜脈血栓預(yù)防護(hù)理；證據(jù)執(zhí)行個(gè)體(P)：醫(yī)護(hù)人員、病人與家屬；證據(jù)應(yīng)用結(jié)局(O)：相關(guān)靜脈血栓形成率、預(yù)防并發(fā)癥、病人依從性等；證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所(S)：PICC置管室；證據(jù)類(lèi)型(T)：包括臨床實(shí)踐指南、類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)4類(lèi)[4]。

1.1.2 文獻(xiàn)檢索策略 本研究根據(jù)“6S”證據(jù)模型，通過(guò)中國(guó)臨床指南文庫(kù)、美國(guó)指南網(wǎng)、JBI循證衛(wèi)生保健國(guó)際合作中心圖書(shū)館、PubMed、國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)平臺(tái)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)服務(wù)平臺(tái)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索與胃癌PICC術(shù)后相關(guān)靜脈血栓預(yù)防護(hù)理相關(guān)的文獻(xiàn)資料。中文檢索關(guān)鍵詞“胃癌/腫瘤”“PICC置管”“靜脈血栓/深靜脈血栓”“預(yù)防護(hù)理/風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”。英文檢索關(guān)鍵詞“gastric cancer/tumor”“PICC catheterization”“venous thrombosis/deep vein thrombosis”“preventive care/risk assessmen”。檢索時(shí)間：建庫(kù)日至2020年4月。

1.2 文獻(xiàn)篩查整理 ①納入標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)研究對(duì)象為胃癌PICC置管病人；涉及相關(guān)靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防護(hù)理；文獻(xiàn)結(jié)局指標(biāo)有相關(guān)靜脈血栓形成率及其他相關(guān)結(jié)局；證據(jù)類(lèi)型包括臨床實(shí)踐指南、類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)。②排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)內(nèi)容不完整或相關(guān)信息不全；文獻(xiàn)發(fā)表語(yǔ)言為中文、英文外的其他外文。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 選取2名科室工作時(shí)間超過(guò)5年的主管護(hù)師及以上級(jí)別護(hù)士，組建研究小組，由科室護(hù)士長(zhǎng)主導(dǎo)開(kāi)展循證護(hù)理培訓(xùn)，指導(dǎo)其學(xué)習(xí)循證護(hù)理學(xué)相關(guān)知識(shí)，開(kāi)展統(tǒng)一培訓(xùn)考核，培訓(xùn)考核合格者方能參與研究調(diào)查，如不合格則繼續(xù)受訓(xùn)。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程中如2名研究人員評(píng)價(jià)意見(jiàn)不一，則由循證護(hù)理專(zhuān)家論證會(huì)審核、評(píng)價(jià)，根據(jù)最終審核意見(jiàn)確定是否納入文獻(xiàn)，如文獻(xiàn)存在結(jié)論沖突，則權(quán)威文獻(xiàn)證據(jù)、最新發(fā)表文獻(xiàn)證據(jù)、循證證據(jù)優(yōu)先。

1.3.1 系統(tǒng)評(píng)價(jià)類(lèi)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的測(cè)量工具(assessment of multiple systematic reviews,AMSTAR)評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià)類(lèi)文獻(xiàn)質(zhì)量，共有11個(gè)評(píng)價(jià)條目，按高質(zhì)量、一般質(zhì)量、低質(zhì)量、不清楚、不合適評(píng)價(jià)條目，每條目包括“是”“否”“不清楚”3項(xiàng)，分別計(jì)1分、0分、0.5分，總評(píng)分為11分；總評(píng)分9～11分為高質(zhì)量，5～8分為一般質(zhì)量，0～4分為低質(zhì)量[5]。

1.3.2 臨床指南類(lèi)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究借助英國(guó)2012版“臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)(AGREE Ⅱ)”評(píng)價(jià)臨床指南類(lèi)文獻(xiàn)質(zhì)量，評(píng)價(jià)涉及6個(gè)領(lǐng)域，共有23個(gè)條目及2個(gè)全面評(píng)價(jià)條目，每個(gè)條目評(píng)價(jià)采取7級(jí)評(píng)分法，分值1～7分，完全不同意計(jì)1分，很同意計(jì)7分。領(lǐng)域分值計(jì)算公式：(實(shí)際評(píng)分-最低可能評(píng)分)/(最高可能評(píng)分-最低可能評(píng)分)×100%。按最終評(píng)分明確文獻(xiàn)推薦系數(shù)，A級(jí)：各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比均為30%～60%；B級(jí)：標(biāo)準(zhǔn)化百分比為30%～60%的領(lǐng)域數(shù)≥3個(gè)；C級(jí)：標(biāo)準(zhǔn)化百分比<30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個(gè)[6]。

1.4 文獻(xiàn)資料提取 研究人員以題目濾過(guò)、全文內(nèi)容閱讀、總結(jié)工具3種方法提取文獻(xiàn)資料，如文獻(xiàn)題目、發(fā)表時(shí)間、作者、研究對(duì)象、研究方法、研究?jī)?nèi)容、研究結(jié)果等，整理、總結(jié)文獻(xiàn)所涉PICC術(shù)后相關(guān)靜脈血栓預(yù)防護(hù)理證據(jù)，推薦最佳證據(jù)并說(shuō)明理由。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)一般情況 本研究經(jīng)篩查得到文獻(xiàn)共13篇[7-19]，包括臨床實(shí)踐指南4篇、類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究2篇、證據(jù)總結(jié) 1篇、系統(tǒng)評(píng)價(jià)6篇；經(jīng)篩選得到PICC術(shù)后預(yù)防護(hù)理最佳證據(jù)10條，文獻(xiàn)一般資料情況見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)一般情況

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 系統(tǒng)評(píng)價(jià)類(lèi)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 經(jīng)檢索、篩選，本研究共獲取系統(tǒng)評(píng)價(jià)類(lèi)文獻(xiàn)9篇，包括6篇原系統(tǒng)評(píng)價(jià)類(lèi)文獻(xiàn)、2篇類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究文獻(xiàn)對(duì)應(yīng)原始文獻(xiàn)、1篇證據(jù)總結(jié)類(lèi)文獻(xiàn)對(duì)應(yīng)原始文獻(xiàn)，分別來(lái)自PubMed、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 基于AMSTAR工具的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2 臨床指南類(lèi)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 經(jīng)檢索、篩選，本研究共獲取臨床指南類(lèi)文獻(xiàn)4篇，相關(guān)來(lái)源有美國(guó)指南網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、中華護(hù)理學(xué)會(huì)，其各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比及推薦級(jí)別情況見(jiàn)表3。

表3 基于AGREE Ⅱ的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 文獻(xiàn)篩選證據(jù)描述 借助JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)對(duì)文獻(xiàn)證據(jù)實(shí)施分級(jí)，明確推薦級(jí)別，包括Level 1～5級(jí)，其中Level 1級(jí)為最高級(jí)。

2.3.1 PICC置管 PICC置管術(shù)借助導(dǎo)管穿刺外周手臂靜脈直達(dá)靠近心臟的大靜脈，借助大靜脈高血流速迅速?zèng)_稀化療藥物，可有效緩解藥物對(duì)血管的刺激作用。雷琤等[7]文獻(xiàn)指出，PICC置管可選靜脈有貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈及肘靜脈，且以貴要靜脈為首選；置管時(shí)，應(yīng)選擇管徑足夠粗的靜脈，確保導(dǎo)管與靜脈管徑比小于45%(Level 1)。張曉菊等[8]文獻(xiàn)顯示，同一血管反復(fù)穿刺次數(shù)≥2次與僅穿刺1次相比，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率增加了5倍，臨床中如PICC置管穿刺次數(shù)達(dá)到2次，則應(yīng)更換置管護(hù)士并重新選擇穿刺血管；同時(shí)，PICC置管過(guò)程中應(yīng)精準(zhǔn)定位導(dǎo)管尖端位置，以上腔靜脈下1/3段至上腔靜脈與右心房連接點(diǎn)間為最佳，常用定位技術(shù)有胸部X線片讀片、導(dǎo)管尖端定位技術(shù)等(Level 2)。

2.3.2 相關(guān)靜脈血栓檢查 臨床中PICC相關(guān)性靜脈血栓檢查方法以多普勒血管超聲檢查、血管造影術(shù)為主。Kearon等[9]文獻(xiàn)報(bào)道顯示，血管造影術(shù)是靜脈血栓診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，能顯示患肢靜脈狹窄及閉塞情況，但其屬于有創(chuàng)操作，且檢查成本相對(duì)偏高，臨床應(yīng)用推廣難度相對(duì)較大(Level 3)。Infusion Nurses Society等[10]文獻(xiàn)報(bào)道顯示，血管超聲檢查是臨床應(yīng)用較為廣泛且便捷的靜脈血栓診斷措施之一，疑似合并上肢靜脈血栓病人臨床診斷首選多普勒超聲檢查，但血管超聲檢查受操作人員主觀因素影響較大，如操作規(guī)范性、操作熟練度等，導(dǎo)致其有效性、可靠性降低(Level 2)。

2.3.3 相關(guān)靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素 PICC術(shù)相關(guān)靜脈血栓形成受多因素影響，可分為個(gè)體因素、醫(yī)源性因素、導(dǎo)管相關(guān)因素3大類(lèi)。PICC導(dǎo)管屬于血管內(nèi)異物，PICC置管會(huì)造成血管內(nèi)膜受損，是靜脈血栓形成的主因之一；同時(shí)，體質(zhì)指數(shù)≥25 kg/m2屬于靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素，體質(zhì)指數(shù)偏高病人三酰甘油偏高，血三酰甘油在血管壁處沉積形成小斑塊，且隨著斑塊面積、厚度不斷增大，血管內(nèi)徑顯著減小、血流速度變慢，極易造成血管堵塞或血流中斷，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)大(Level 1)[11]。Zochios等[12]文獻(xiàn)報(bào)道顯示，PICC置管靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素有靜脈血栓史、患肢置管、糖尿病、心功能衰竭，通過(guò)對(duì)危險(xiǎn)因素的分析，能實(shí)現(xiàn)對(duì)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的有效預(yù)測(cè)，該文獻(xiàn)血栓史循證數(shù)據(jù)充分，內(nèi)容顯示，評(píng)分Level 1證據(jù)。Saber等[13]系統(tǒng)評(píng)價(jià)通過(guò)對(duì)12項(xiàng)研究、超過(guò)5 000例癌癥PICC置管病人的分析，得到相關(guān)靜脈血栓的發(fā)生與導(dǎo)管尖端位置存在相關(guān)性，導(dǎo)管尖端位置處于上肢靜脈中上部，則靜脈血栓形成率高，而處于上腔靜脈與右心房交界處，則靜脈血栓發(fā)生率最低，該文獻(xiàn)推薦配合X線檢查或其他成像技術(shù)定位導(dǎo)管尖端位置，保證導(dǎo)管尖端被精準(zhǔn)送至理想位置，以降低靜脈血栓形成率(Level 1)。

2.3.4 PICC相關(guān)靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 Caprini評(píng)估量表能實(shí)現(xiàn)對(duì)靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的有效預(yù)測(cè)評(píng)估，已在臨床得到推廣應(yīng)用，量表囊括了40個(gè)危險(xiǎn)因素，包括嚴(yán)重疾病、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)等，根據(jù)嚴(yán)重程度按1～5分賦值，通過(guò)評(píng)價(jià)計(jì)分對(duì)靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別實(shí)施劃分，得到極高危、高危、中危、低危4級(jí)，據(jù)此制定預(yù)警護(hù)理方案(Level 1)[14]。張新娣等[15]系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)Autar 和 Padua兩風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型在靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的應(yīng)用效果進(jìn)行了分析，根據(jù)ROC曲線下面積、靈敏度、特異度及一致性情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，Autar 風(fēng)險(xiǎn)模型靈敏度偏高，但特異性評(píng)分偏低，提示Autar 風(fēng)險(xiǎn)模型存在假陽(yáng)性；模型所涉評(píng)價(jià)項(xiàng)目體現(xiàn)了骨科疾病特征，在骨科手術(shù)病人中適用性更為出色，而Padua預(yù)測(cè)模型更適用于癌癥化療病人靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)評(píng)估(Level 1)[15]。

2.3.5 PICC相關(guān)靜脈血栓預(yù)防治療 臨床預(yù)防治療PICC相關(guān)靜脈血栓的措施復(fù)雜，包括藥物治療、運(yùn)動(dòng)預(yù)防等。谷小燕等[16]在晚期癌癥化療病人中應(yīng)用血府逐瘀膠囊預(yù)防PICC相關(guān)性靜脈血栓，膠囊方中桃仁、紅花、川穹等藥物有活血化瘀效用，當(dāng)歸、地黃等藥物有活血養(yǎng)血作用，而桔梗、枳殼等藥物有促進(jìn)氣血運(yùn)行作用，服用該膠囊可活血化瘀，降低血液黏稠度、改善血液流速，進(jìn)而減少PICC相關(guān)靜脈血栓形成(Level 2)。依諾肝素鈉有增強(qiáng)抗凝血因子Ⅹa活力比值的作用，可促進(jìn)黃嘌呤代謝，避免造成癌細(xì)胞氧化應(yīng)激損傷；同時(shí)，依諾肝素鈉還能清除血紅素、提升膽紅素表達(dá)水平，對(duì)氧自由基、血管壁有保護(hù)作用，臨床療效顯著；普洛靜依諾肝素鈉治療窗寬、起效快，通過(guò)對(duì)凝血酶形成抑制，從而達(dá)到預(yù)防靜脈血栓的目的(Level 1)[17]。PICC置管術(shù)后早期指導(dǎo)開(kāi)展握拳運(yùn)動(dòng)，可促進(jìn)上肢肌肉收縮，對(duì)靜脈產(chǎn)生擠壓作用，導(dǎo)致靜脈壓上升，有助于靜脈血液回流，持續(xù)一段時(shí)間后松開(kāi)拳頭，靜脈壓快速降低，可實(shí)現(xiàn)對(duì)靜脈血栓的有效預(yù)防；但過(guò)度或不恰當(dāng)上肢握拳運(yùn)動(dòng)，可造成PICC導(dǎo)管異位，引發(fā)靜脈炎等相關(guān)并發(fā)癥(Level 1)[18]。Ⅹa因子抑制劑屬于新型口服抗凝藥物，該藥物可與Ⅹa因子活性位點(diǎn)結(jié)合，以阻斷其與底物的作用，以抑制凝血酶原活性，有效延長(zhǎng)抗凝時(shí)間；臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，Ⅹa因子抑制劑抗凝效果顯著，且不受食物或其他藥物的影響，服藥治療過(guò)程中，無(wú)需對(duì)病人凝血指標(biāo)實(shí)施監(jiān)測(cè)(Level 1)[19]。

2.4 最佳護(hù)理證據(jù)總結(jié) 研究人員根據(jù)文獻(xiàn)證據(jù)的有效性、可行性、適應(yīng)性及應(yīng)用價(jià)值明確推薦級(jí)別，如強(qiáng)烈推薦，則A級(jí)，如弱推薦，則B級(jí)，具體如下。①PICC置管。PICC置管首選貴要靜脈，其次可選肘正中靜脈、頭靜脈及肘靜脈，且保證導(dǎo)管與靜脈管徑比小于45%(A級(jí)推薦)；PICC導(dǎo)管尖端定位以上腔靜脈下1/3段至上腔靜脈與右心房連接處為最佳位置(A級(jí)推薦)。②PICC相關(guān)靜脈血栓檢查。PICC相關(guān)性靜脈血栓檢查以多普勒血管超聲檢查(A級(jí)推薦)、血管造影術(shù)(B級(jí)推薦)2種方法為主。③PICC相關(guān)靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素。PICC術(shù)相關(guān)靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素包括個(gè)體因素、醫(yī)源性因素、導(dǎo)管相關(guān)因素3大類(lèi)(B級(jí)推薦)。④PICC相關(guān)靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。Caprini評(píng)估量表能實(shí)現(xiàn)對(duì)靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的有效預(yù)測(cè)評(píng)估(A級(jí)推薦)；Padua預(yù)測(cè)模型適用于對(duì)癌癥化療病人靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)評(píng)估(A級(jí)推薦)。⑤PICC相關(guān)靜脈血栓預(yù)防治療措施。晚期癌癥化療病人可服用血府逐瘀膠囊預(yù)防PICC相關(guān)靜脈血栓(B級(jí)推薦)；經(jīng)普洛靜依諾肝素鈉治療可預(yù)防癌癥化療病人PICC相關(guān)靜脈血栓(A級(jí)推薦)；規(guī)律、適度上肢握拳運(yùn)動(dòng)可預(yù)防PICC相關(guān)靜脈血栓形成，緩解相應(yīng)癥狀(B級(jí)推薦)；Ⅹa因子抑制劑在癌癥化療病人中有顯著抗凝作用(A級(jí)推薦)。

3 總結(jié)

本研究對(duì)胃癌PICC術(shù)后相關(guān)靜脈血栓預(yù)防護(hù)理的最佳證據(jù)進(jìn)行了總結(jié)，強(qiáng)調(diào)臨床護(hù)理中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)相關(guān)靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)因素的識(shí)別，選擇合適檢查、評(píng)估方法預(yù)測(cè)靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合臨床實(shí)況及病人意愿選擇預(yù)防、治療對(duì)策。本文總結(jié)所得證據(jù)中，PICC相關(guān)靜脈血栓藥物治療方法占比達(dá)到了75.00%，而臨床護(hù)理管理證據(jù)占比僅25.00%，難以為臨床護(hù)理管理提供有效證據(jù)支持，仍需進(jìn)一步研究。