徐 玲，謝海英，陳 璟，彭山玲，杜光彬，孔 悅

肝移植手術(shù)雖然挽救了大量終末期肝臟病人的生命，但肝移植受者也存在許多影響健康相關(guān)生活質(zhì)量的癥狀，尤其睡眠問題。研究顯示，睡眠障礙是肝移植受者最常見的不良癥狀[1]，會導(dǎo)致機(jī)體各種生理和心理問題[2]，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。因此，關(guān)注肝移植受者的睡眠質(zhì)量尤為重要。醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式反映了個(gè)體對待問題的心理狀態(tài)，是影響個(gè)體心理健康的重要調(diào)節(jié)變量[3]。領(lǐng)悟社會支持是個(gè)體對感知到的社會支持所產(chǎn)生的心理體驗(yàn)或認(rèn)可程度，直接有效地影響人的判斷與行為，是個(gè)體對社會支持的期望和評價(jià)及對可能獲得的社會支持的信念[4]。目前對于癌癥病人研究顯示，睡眠質(zhì)量與醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式、領(lǐng)悟社會支持存在相關(guān)性[5]。本研究旨在對肝移植受者睡眠質(zhì)量與醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式及領(lǐng)悟社會支持進(jìn)行調(diào)查，明確肝移植受者醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式和領(lǐng)悟社會支持對其睡眠質(zhì)量的影響，為提高肝移植受者睡眠質(zhì)量，改善病人的生活質(zhì)量提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法對2019年11月—2020年1月在福州市某三級甲等綜合醫(yī)院肝移植門診隨訪的肝移植受者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②移植時(shí)間≥6個(gè)月；③意識清楚，有正常的理解和溝通能力者；④知情同意，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在多個(gè)器官移植者；②伴有嚴(yán)重軀體功能損害，影響正常生活和工作者；③存在嚴(yán)重精神疾病診斷史。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 調(diào)查表由研究者自行設(shè)計(jì)，主要包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、婚姻狀況、文化程度、月收入水平、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、原發(fā)疾病診斷、病程、術(shù)后是否有并發(fā)癥等。

1.2.2 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI) 該量表由劉賢臣等[6]漢化引進(jìn)，是通過將睡眠的質(zhì)和量統(tǒng)一結(jié)合來對病人近1個(gè)月的睡眠質(zhì)量進(jìn)行評定。其中參與計(jì)分的是前18個(gè)自評條目，共7個(gè)組成部分，主要有睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、 催眠藥物、日間功能。每個(gè)組成成分按0～3級計(jì)分，累計(jì)得分為PSQI總分，分值范圍在0～21分，得分越高表明睡眠質(zhì)量越差。我國的成年人群睡眠質(zhì)量問題參考界值為7分，>7分則表示睡眠質(zhì)量差，該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.84，信效度良好。

1.2.3 醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷(Medical Coping Modes Questionnaire,MCMQ) 該量表由沈曉紅等[7]翻譯引進(jìn)，是用于評估疾病的應(yīng)對方式和應(yīng)對特點(diǎn)的量表。量表有3個(gè)維度，共20個(gè)條目，分別是“面對”8個(gè)條目，“回避”7個(gè)條目，“屈服”5個(gè)條目。各個(gè)條目內(nèi)容之和即為該維度總分，得分越高表明病人越傾向于采用該種方式應(yīng)對疾病。各維度Cronbach′s α 系數(shù)分別為 0.69、0.60、0.76，信效度良好。

1.2.4 領(lǐng)悟社會支持量表(Perceived Social Support Scale,PSSS) 中文版PSSS量表是由姜乾金[8]修訂引進(jìn)，共包括3個(gè)維度，12個(gè)條目，分別是家庭支持、朋友支持和其他的社會支持各4個(gè)條目。量表采用 Likert 7級評分法，從“極不同意”到“極同意”，每個(gè)條目的評分范圍依次計(jì) 1～7 分，總分的評分范圍 12～84 分，被測者的總得分越高，所體會到的社會支持總水平就越高。該量表的Cronbach′s α 系數(shù)為0.920，信效度良好。

1.3 資料收集 取得醫(yī)院相關(guān)科室以及病人同意，抽取30例符合入組的肝移植受者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，以完善一般資料調(diào)查表和問卷指導(dǎo)用語。正式調(diào)查時(shí)由研究者本人和經(jīng)過研究者統(tǒng)一培訓(xùn)的2名護(hù)理本科實(shí)習(xí)生當(dāng)場統(tǒng)一發(fā)放問卷，指導(dǎo)病人填寫，當(dāng)場回收。本次調(diào)查共發(fā)放問卷200份，回收200份，有效問卷191份，有效回收率為95.5%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定性資料以例數(shù)、百分比描述，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析；對定量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，各量表得分均不服從正態(tài)分布，因此，用中位數(shù)和四分位數(shù)(P25,P75)描述，相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析，多因素分析采用二分類Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同特征肝移植受者睡眠質(zhì)量情況的單因素分析 本研究肝移植受者中有32.98%的病人睡眠質(zhì)量差，不同特征肝移植受者睡眠質(zhì)量情況的單因素分析見表1。

表1 不同特征肝移植受者睡眠質(zhì)量情況的單因素分析(n=191) 單位：例

2.2 肝移植受者睡眠質(zhì)量總分及各維度得分情況(見表2)

表2 肝移植受者睡眠質(zhì)量總分及各維度得分情況(n=191) 單位：分

2.3 肝移植受者睡眠質(zhì)量與醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式、領(lǐng)悟社會支持的相關(guān)性(見表3)

表3 肝移植受者睡眠質(zhì)量指數(shù)得分與醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式、領(lǐng)悟社會支持得分的相關(guān)性分析(r值)

2.4 影響肝移植受者睡眠質(zhì)量的多因素分析 以病人是否存在睡眠質(zhì)量差為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量進(jìn)行二分類Logistic回歸分析。見表4。

表4 肝移植受者睡眠質(zhì)量影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 肝移植受者睡眠質(zhì)量現(xiàn)狀 以PSQI總分>7分為睡眠質(zhì)量差，本研究結(jié)果顯示，32.98%的病人存在睡眠質(zhì)量差，雖然本研究的調(diào)查工具與國內(nèi)相關(guān)研究的調(diào)查工具不同，但結(jié)果大致相同[9]。既往研究顯示，肝移植受者睡眠質(zhì)量受生理[10-11]和心理[12]等因素的影響。本研究單因素分析顯示，婚姻狀況、文化程度、月收入等社會學(xué)因素不同的病人睡眠質(zhì)量不同。分析原因，肝移植作為重大醫(yī)療手術(shù)，且術(shù)后病人需終身隨訪、終身服用抗排斥藥物，對病人以及病人家庭來說都是重大挑戰(zhàn)?；橐鰹椴∪颂峁﹣碜园閭H或家庭的穩(wěn)定支持，有助于病人保持良好心態(tài)[13-15]，有可能促進(jìn)和改善病人的睡眠。文化程度不同的病人對于疾病的理解和接受程度有所不同，與文化程度低的病人比較，文化程度高的病人能通過更多的途徑去了解自身狀態(tài)，更能以客觀、理性的態(tài)度去看待疾病，這些可能會導(dǎo)致不同文化程度的病人睡眠質(zhì)量不同。有研究顯示肝移植受者的服藥依從性受收入影響[16]，月收入高的病人有經(jīng)濟(jì)保障，更愿意遵從醫(yī)囑服藥和復(fù)查，因此其健康維持情況也會更好，其睡眠質(zhì)量相對可能更好。本研究的單因素分析還顯示，體質(zhì)指數(shù)不同的病人睡眠質(zhì)量不同，這與國外研究結(jié)果一致[17]。本研究顯示體質(zhì)指數(shù)高的病人睡眠質(zhì)量差，其原因可能是體質(zhì)指數(shù)高的病人更易出現(xiàn)一些代謝性并發(fā)癥，而有并發(fā)癥的病人睡眠質(zhì)量與無并發(fā)癥的病人睡眠質(zhì)量不同。分析原因可能是手術(shù)的創(chuàng)傷、抗排斥藥物所引起的并發(fā)癥會給病人帶來不適而影響其睡眠，并且一些抗排斥藥物本身就會對病人的神經(jīng)系統(tǒng)造成影響而使病人睡眠不佳[18]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注病人的社會背景，盡可能合理全面地了解病人的情況，對于文化程度低的病人，給予必要的解釋溝通，以幫助其更好地理解自身現(xiàn)狀，緩解其心理壓力，促進(jìn)其保持良好睡眠。家庭情況比較特殊和經(jīng)濟(jì)情況較差的病人，應(yīng)給予適當(dāng)?shù)男睦碇С?，盡可能為病人選擇費(fèi)用相對合理的抗排斥藥物治療方案，以減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對一些體質(zhì)指數(shù)高的病人，應(yīng)提醒其適當(dāng)控制體重，減少因與肥胖有關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生，對已發(fā)生并發(fā)癥的病人，給予必要的治療，以減少病人因并發(fā)癥而導(dǎo)致的身心受損和睡眠不佳。

3.2 醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式對肝移植受者睡眠質(zhì)量的影響 醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式是當(dāng)事人對各種醫(yī)學(xué)應(yīng)對事件相對穩(wěn)定的應(yīng)對行為和認(rèn)識活動的反映，是影響應(yīng)激結(jié)果的重要中間變量，與疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后均有密切聯(lián)系[19]。不同的應(yīng)對方式會對病人的認(rèn)知行為產(chǎn)生不同的影響，積極應(yīng)對能夠幫助病人調(diào)節(jié)心理狀態(tài)，保持心理平衡，使病人更加客觀、理性地面對自身疾病，促進(jìn)病人積極與外界溝通，尋求幫助，以促進(jìn)自身康復(fù)，從而使病人的睡眠狀況更好。消極應(yīng)對則會引起病人悲觀厭世、怨天尤人，喪失信心，使病人精神心理狀態(tài)不佳，降低其維護(hù)自身健康的積極性，導(dǎo)致病人睡眠質(zhì)量下降。本研究結(jié)果顯示，“面對”與肝移植受者睡眠質(zhì)量得分呈負(fù)相關(guān)；除催眠藥物無相關(guān)性外，“回避”和“屈服”與睡眠質(zhì)量得分呈正相關(guān)。進(jìn)一步Logistic回歸分析顯示，面對對肝移植受者睡眠質(zhì)量有正性預(yù)測作用，而屈服對肝移植受者睡眠質(zhì)量有負(fù)性預(yù)測作用。提示采取面對應(yīng)對方式的病人睡眠質(zhì)量更好，采取屈服應(yīng)對方式的病人睡眠質(zhì)量更差?！懊鎸Α北徽J(rèn)為是一種積極的應(yīng)對方式，能促進(jìn)病人積極認(rèn)識和治療自身疾病，積極與他人溝通，努力尋求外界幫助。肝移植受者大多數(shù)患有不可逆的肝臟疾病，不管是選擇行移植手術(shù)治療還是術(shù)后健康維持，都會面臨許多挑戰(zhàn)，能夠以樂觀的心態(tài)來面對，對病人的身心健康都會產(chǎn)生積極作用，從而對病人的睡眠產(chǎn)生積極影響?！扒笔莻€(gè)體在應(yīng)對應(yīng)激事件時(shí)采取的一種消極應(yīng)對方式，會使病人心態(tài)消沉，心理負(fù)擔(dān)重，無法全面、正確看待自身疾病，不利于病人自身健康恢復(fù)和維持，也將降低病人的睡眠質(zhì)量。醫(yī)護(hù)人員可以適當(dāng)了解病人的心理狀態(tài)，對一些采取消極應(yīng)對方式的病人，給予必要的引導(dǎo)或者是組織洽談會，讓一些積極樂觀、心態(tài)良好的病人分享自身經(jīng)歷，幫助其正確應(yīng)對自身狀況，以緩解病人不良情緒，改善其睡眠狀況。

3.3 領(lǐng)悟社會支持對肝移植受者睡眠質(zhì)量的影響 本研究結(jié)果顯示，除催眠藥物外，肝移植受者睡眠質(zhì)量得分與領(lǐng)悟社會支持得分呈負(fù)相關(guān)，這與崔曉麗等[20]對腦卒中病人睡眠質(zhì)量的研究結(jié)果一致。許多病人從患病、治療、手術(shù)到術(shù)后的康復(fù)，最后以一種相對正常的帶病狀態(tài)生存，都經(jīng)歷了一個(gè)漫長而痛苦的過程，能夠支撐病人完成這一艱辛歷程，除了病人自身素質(zhì)，良好的社會支持系統(tǒng)也必不可少。社會支持可以有效緩解因心理應(yīng)激帶來的負(fù)性情緒，從而提高睡眠質(zhì)量[21]。本研究進(jìn)一步Logisitic回歸分析顯示，家庭支持對肝移植受者睡眠質(zhì)量有正性預(yù)測作用，即病人領(lǐng)悟到的家庭支持越多，病人的睡眠質(zhì)量越好。家庭作為以親情關(guān)系為紐帶的最小社會團(tuán)體，對個(gè)體而言意義重大。病人一般與家庭成員相處時(shí)間最多，從家庭成員處得到的照護(hù)與關(guān)心也最多，因此一般病人所能領(lǐng)悟到的家庭支持更多。病人更多地領(lǐng)悟到家庭成員對自己的支持，既能在實(shí)際生活中幫助病人更好地維持自身的身心健康，促使其形成良好的睡眠習(xí)慣，也能使病人在心理上感受到家人對自己的支持，給予病人精神動力，促使病人努力維持自身的健康和作息，同樣能促進(jìn)病人的健康和睡眠。個(gè)體作為社會的一分子，與社會系統(tǒng)存在著千絲萬縷的聯(lián)系，朋友及其他社會支持給病人帶來身心鼓舞。病人更強(qiáng)地領(lǐng)悟到這些社會支持，能使病人保持穩(wěn)定、平和的心態(tài)，使病人更有動力保持自身健康，也將更有助于病人保持良好的睡眠質(zhì)量。提示醫(yī)護(hù)人員在病人隨訪時(shí)應(yīng)關(guān)注病人的社會支持系統(tǒng)，對一些領(lǐng)悟社會支持較低的病人，幫助其分析原因，并可以適當(dāng)與其家屬溝通，提醒其為病人創(chuàng)造良好的家庭支持系統(tǒng)，幫助病人促進(jìn)健康，促進(jìn)睡眠。

4 小結(jié)

睡眠是生理功能，是生命活動正常進(jìn)行的基本保障，良好的睡眠對機(jī)體有重要的修復(fù)作用，而睡眠障礙則會導(dǎo)致機(jī)體各種生理和心理問題。本研究表明，即使是術(shù)后情況相對穩(wěn)定，仍有部分病人睡眠質(zhì)量不佳。肝移植受者睡眠質(zhì)量與其所采取的應(yīng)對方式和所領(lǐng)悟到的社會支持顯著相關(guān)。面對和家庭支持對肝移植受者睡眠質(zhì)量有正性預(yù)測作用，屈服對肝移植受者睡眠質(zhì)量有負(fù)性預(yù)測作用。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注病人的睡眠質(zhì)量，對一些睡眠質(zhì)量差的病人，在排除其自身健康問題后要考慮其社會心理因素，了解其社會支持系統(tǒng)，幫助其正確應(yīng)對自身狀況，以改善病人的睡眠狀況。本研究也存在一定局限性，主要的調(diào)查對象僅局限于福建省，而目前的肝移植手術(shù)國內(nèi)許多省市都相對成熟，研究的樣本及結(jié)果存在一定的適用性問題，未來可在全國范圍內(nèi)開展多中心大樣本調(diào)查。本研究是橫斷面調(diào)查，無法了解肝移植受者睡眠質(zhì)量的變化趨勢。長期動態(tài)觀察肝移植受者睡眠質(zhì)量，找準(zhǔn)病人睡眠變化的特定時(shí)間點(diǎn)，采取有效措施進(jìn)行干預(yù)，是未來研究的方向之一。