詹長(zhǎng)欣，詹雪梅，俞樺

胃癌作為一種起源于胃粘膜上皮的惡性腫瘤，起病早期通常無(wú)明顯癥狀，但隨著胃粘膜進(jìn)行性炎癥刺激的損害時(shí)間增長(zhǎng)，胃粘膜細(xì)胞發(fā)生惡性侵襲性增殖，嚴(yán)重危害患者健康[1]。目前，胃鏡下取活組織檢查在一定程度上使得胃癌檢出率得到提升，但作為一種侵入性檢查，會(huì)增加患者痛苦及檢查風(fēng)險(xiǎn)，不易被患者所接受，故而還需探尋一種非侵入性、可重復(fù)性強(qiáng)且較為敏感的篩查方案[2]。血清檢測(cè)作為一種簡(jiǎn)單便捷、非侵入性手段，近來(lái)已在臨床較為普遍的使用，其中胃泌素-17(G-17)、胃蛋白酶原Ⅰ(PGⅠ)、胃蛋白酶原Ⅱ(PGⅡ)是臨床應(yīng)用較為多的檢測(cè)指標(biāo)，但由于胃癌發(fā)病具有明顯地域性區(qū)別，各地區(qū)胃癌篩查的血清標(biāo)志物臨界值存在明顯差異，因而還需進(jìn)一步研究進(jìn)行探討，而幽門(mén)螺旋桿菌(HP)感染作為引起胃癌的重要因素也應(yīng)被納入探討范圍[3-5]。本研究回顧性分析近年我院收治的患者臨床資料，探討血清G-17、PGⅠ、PGⅡ聯(lián)合HP陽(yáng)性檢測(cè)用于胃癌篩查的價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 基礎(chǔ)資料

回顧性分析2017年10月到2020年10月在我院接受治療的120例胃病患者臨床資料，按照其病理檢測(cè)結(jié)果將其分為良性病變組(胃部良性病變，n=65)和胃癌組(被確診為胃癌，n=55)，另選取同期在我院接受體檢的60名健康志愿者作為對(duì)照組，其中良性病變組：男36例，女29例；年齡42～80歲，平均(61.35±4.56)歲；身體質(zhì)量指數(shù)19～25 kg/m2，平均(22.19±2.15)kg/m2；病理類(lèi)型包括非萎縮性胃炎36例，萎縮性胃炎16例，胃息肉9例，胃潰瘍4例；胃癌組：男31例，女24例；年齡42～78歲，平均(60.86±4.71)歲；身體質(zhì)量指數(shù)19～25 kg/m2，平均(22.09±2.24)kg/m2；對(duì)照組：男33名，女27名；年齡41～79歲，平均(60.43±4.29)歲；身體質(zhì)量指數(shù)19～25 kg/m2，平均(22.34±2.07)kg/m2；比較三組一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。為確保患者隱私，所有資料均未泄露給研究外人員。研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(批號(hào)：2017-5號(hào))

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)參照《中國(guó)早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識(shí)意見(jiàn)》[6]、《中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)》[7]有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，所有胃部病變患者均被確診，且對(duì)照組經(jīng)內(nèi)鏡檢查顯示無(wú)明顯異常；(2)41～80歲；(3)均接受內(nèi)鏡下組織活檢(志愿者經(jīng)內(nèi)鏡檢查證實(shí)胃部無(wú)病變發(fā)生)；(4)患者(或志愿者)臨床資料均不存在缺失。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)既往存在消化道良惡性病變且接受過(guò)相關(guān)治療患者；(2)心、腦、肝、腎等重要臟器功能異常；(3)既往消化道手術(shù)史；(4)參與檢查前近3個(gè)月內(nèi)服用過(guò)抑制胃酸分泌類(lèi)藥物；(5)合并其它部位良、惡性腫瘤。

1.4 方法

(1)血液采集：在所有患者(或志愿者)入院后立即采集其空腹靜脈5 mL，通過(guò)1 500 r/min速率離心10 min后放入低溫環(huán)境保存，采用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)血清G-17、PGⅠ、PGⅡ水平進(jìn)行檢測(cè)，儀器為深圳匯松科技發(fā)展公司生產(chǎn)的Q240型量子點(diǎn)熒光免疫分析儀，試劑盒均為配套。(2)HP陽(yáng)性檢測(cè)：在患者(或志愿者)入院后即對(duì)其進(jìn)行空腹?fàn)顟B(tài)下碳13尿素呼氣實(shí)驗(yàn)檢測(cè)，首先對(duì)著“零時(shí)呼氣收集袋”用力呼氣，收集“零時(shí)”呼氣，以30 mL涼開(kāi)水沖服專(zhuān)門(mén)藥劑后靜坐30 min，收集第30 min呼氣，將兩次收集到的氣體采用深圳市中核海得威生物科技有限公司生產(chǎn)的HCBT-01型碳13呼氣實(shí)驗(yàn)檢測(cè)儀進(jìn)行檢測(cè)，HP檢測(cè)值>40 μg/L時(shí)可判定為HP陽(yáng)性[8]。(3)胃鏡檢查及病理活檢：在患者(或志愿者)入院后對(duì)其進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，分別從胃大彎處2處、胃小彎2處、胃角1處進(jìn)行取材，深度可達(dá)到粘膜肌層，若是潰瘍或可疑癌變?cè)畹瓤稍诓∽兲庍M(jìn)行多點(diǎn)取材；組織標(biāo)本經(jīng)10%中性甲醛固定，常規(guī)石蠟包埋，切片厚度為5 mm，采用蘇木精-伊紅染色法進(jìn)行染色處理，病理科醫(yī)生通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)悉尼系統(tǒng)[9]對(duì)采集到的胃粘膜病理組織學(xué)標(biāo)本進(jìn)行評(píng)定。

1.5 觀察指標(biāo)

(1)比較三組G-17、PGⅠ、PGⅡ及HP陽(yáng)性檢測(cè)結(jié)果。(2)利用ROC分析G-17、PGⅠ預(yù)測(cè)胃癌發(fā)生的價(jià)值。(3)將病理檢測(cè)結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，采用Kappa檢驗(yàn)對(duì)G-17、PGⅠ聯(lián)合HP陽(yáng)性檢測(cè)預(yù)測(cè)胃癌發(fā)生的一致性進(jìn)行分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 三組血清標(biāo)志物及HP陽(yáng)性檢測(cè)結(jié)果比較

胃癌組G-17水平及HP陽(yáng)性率顯著高于良性病變組、對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；三組PGⅠ水平比較胃癌組<良性病變組<對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 G-17、PGⅠ水平預(yù)測(cè)胃癌發(fā)生的ROC分析

經(jīng)ROC分析，G-17、PGⅠ預(yù)測(cè)胃癌發(fā)生的曲線下面積分別為0.888、0.891，見(jiàn)表2。G-17、PGⅠ水平預(yù)測(cè)胃癌發(fā)生的ROC曲線圖見(jiàn)圖1～2。

表1 三組血清標(biāo)志物及HP陽(yáng)性檢測(cè)結(jié)果比較

表2 G-17、PGⅠ水平預(yù)測(cè)胃癌發(fā)生的ROC分析

圖1 G-17水平預(yù)測(cè)胃癌發(fā)生的ROC曲線圖

圖2 PGⅠ水平預(yù)測(cè)胃癌發(fā)生的ROC曲線圖

2.3 G-17、PGⅠ聯(lián)合HP陽(yáng)性檢測(cè)診斷胃癌的一致性分析

G-17、PGⅠ聯(lián)合HP陽(yáng)性檢測(cè)胃癌的靈敏度為92.73%，特異度為95.20%，準(zhǔn)確率為94.44%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為89.47%，陰性預(yù)測(cè)值為96.75%，與病理組織學(xué)診斷的一致性檢驗(yàn)顯示Kappa值為0.870。見(jiàn)表3。

表3 G-17、PGⅠ聯(lián)合HP陽(yáng)性檢測(cè)診斷胃癌的一致性分析

3 討論

既往報(bào)道顯示，胃病在人群中的發(fā)生率為80%，而當(dāng)其發(fā)展為胃癌后死亡率顯著增高，因而盡早發(fā)現(xiàn)并診治胃癌是減少病死率的關(guān)鍵所在[10]。HP作為一種廣泛存在于自然界的螺旋桿菌，歸屬革蘭氏陰性菌，不僅被認(rèn)為是胃癌的始發(fā)因素，還被看作是胃癌發(fā)展過(guò)程中的啟動(dòng)和促進(jìn)因子，但事實(shí)上HP感染在全球范圍內(nèi)是普遍存在的，且大部分患者往往不會(huì)表現(xiàn)出明顯癥狀，因而還需要配合其它指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)以提高胃癌檢出的準(zhǔn)確率[11-12]。本研究將胃泌素、胃蛋白酶原等血清指標(biāo)與HP陽(yáng)性聯(lián)合檢測(cè)的價(jià)值進(jìn)行分析，以為未來(lái)的早期診斷及治療提供新思路。

胃癌組G-17水平及HP陽(yáng)性率顯著高于良性病變組、對(duì)照組，三組PGⅠ水平比較胃癌組<良性病變組<對(duì)照組，提示G-17、PGⅠ水平及HP感染會(huì)在胃癌患者體內(nèi)呈現(xiàn)明顯異常表達(dá)。胃泌素最早被發(fā)現(xiàn)于上世紀(jì)初，作為一種由胃竇和十二指腸G細(xì)胞合成和分泌的重要因子，不同亞型在血中的半衰期、滅活部位、生物作用強(qiáng)度有明顯差別，其中G-17占胃泌素總分泌量的90%，主要通過(guò)與腸嗜鉻細(xì)胞表面受體相結(jié)合來(lái)促進(jìn)組胺的釋放并促使胃酸分泌，具有促進(jìn)胃底黏膜頸帶原始細(xì)胞增殖的生物效用[13]。胃病變引起的胃粘膜萎縮會(huì)明顯減少胃竇腺體降低G細(xì)胞表達(dá)，使得G-17釋放減少，但本研究胃良性病變組與對(duì)照組無(wú)明顯差異，可能與為良性病變組除了納入萎縮性胃炎患者還包括非萎縮性胃炎、胃息肉患者等，影響其平均值。胃蛋白酶原為胃黏膜特定功能酶前體，受胃黏膜炎癥程度增加而升高，主要分為Ⅰ型和Ⅱ型，雖然具有相似的抗原，但同PGⅠ比較，PGⅡ來(lái)源更為廣泛，因而即使患者胃部發(fā)生良性病變甚至癌變也不會(huì)過(guò)多的影響其分泌[14]。HP具有獨(dú)特的螺旋形結(jié)構(gòu)為其在游動(dòng)過(guò)程中提供動(dòng)力，它會(huì)對(duì)胃黏膜產(chǎn)生間接炎性反應(yīng)，促進(jìn)胃黏膜炎性進(jìn)展，最終發(fā)生癌變[15]。

G-17、PGⅠ預(yù)測(cè)胃癌發(fā)生的曲線下面積分別為0.888、0.891，提示G-17、PGⅠ水平對(duì)于診斷胃癌均具有一定價(jià)值。G-17水平與胃竇G細(xì)胞數(shù)目、功能及壁細(xì)胞產(chǎn)生酸的能力密切相關(guān)，當(dāng)萎縮主要在胃體中時(shí)，胃體產(chǎn)生較低的酸水平，增加其分泌，但胃竇及胃體均出現(xiàn)萎縮時(shí)，G-17水平可能發(fā)生偏低現(xiàn)象[16]。一般來(lái)說(shuō)細(xì)胞通過(guò)正常增殖、分化和自我更新實(shí)現(xiàn)胃上皮細(xì)胞的平衡，G-17的大量分泌可能刺激胃黏膜增生并發(fā)生過(guò)度增殖，從而破壞細(xì)胞的正常凋亡機(jī)制導(dǎo)致癌變，這與李鮮愛(ài)[17]等的研究結(jié)果相符。PGⅠ的分泌受胃癌變的影響可能受其炎性反應(yīng)進(jìn)展程度及致癌因子引起的基因突變有關(guān)，PGⅠ來(lái)源較為單一，主要來(lái)源于胃底腺的主細(xì)胞和頸粘液細(xì)胞，因而對(duì)受其病變的影響更為敏感[18]。胃蛋白酶原基因可能因?yàn)橹掳┮蜃痈蓴_而發(fā)生結(jié)構(gòu)改變，正常的腺體細(xì)胞被突變細(xì)胞所代替，PGⅠ水平會(huì)進(jìn)一步減少[19]。

G-17、PGⅠ聯(lián)合HP陽(yáng)性檢測(cè)胃癌的靈敏度為92.73%、特異度為95.20%、準(zhǔn)確率為94.44%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為89.47%、陰性預(yù)測(cè)值為96.75%，與病理組織學(xué)診斷的一致性檢驗(yàn)顯示Kappa值為0.870，提示三種標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)具有較高價(jià)值。G-17、PGⅠ可分別從胃黏膜的異常增殖及致癌因子引起基因突變兩方面對(duì)患者胃部癌變進(jìn)行表達(dá)，而HP屬于一種條件致病菌，使得正常胃黏膜在長(zhǎng)期炎癥作用下形成粘膜萎縮性胃炎侵襲至固有層，上皮出現(xiàn)增生，癌前期腺瘤性病變發(fā)生，最終導(dǎo)致粘膜內(nèi)癌。劉德地[20]等的研究認(rèn)為HP可對(duì)胃上皮細(xì)胞表現(xiàn)出直接的表觀遺傳效應(yīng)，其中具有毒力因子的菌株(如空泡毒素蛋白)明顯增加致癌風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，G-17、PGⅠ聯(lián)合HP陽(yáng)性檢測(cè)對(duì)于診斷患者胃癌的發(fā)生于病理檢測(cè)結(jié)果具有較高的一致性，而PGⅡ水平的高低不會(huì)明顯受到癌變的影響，臨床醫(yī)師可根據(jù)上述指標(biāo)對(duì)存在胃癌風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行早期篩查。