陳明，季紅莉，付萬發(fā)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是由梗阻、感染、外傷等多種因素導(dǎo)致胰酶異常激活造成胰腺組織水腫、出血及壞死等的炎癥反應(yīng)性疾病。AP患者病情嚴(yán)重時可能出現(xiàn)感染性休克、多器官功能障礙等，病死率較高[1]。及時準(zhǔn)確評估患者病情嚴(yán)重程度對積極采取相應(yīng)的治療方案、改善患者預(yù)后有重要意義。由于AP的發(fā)生與炎癥反應(yīng)增加密切相關(guān)[2]，探究AP進(jìn)展中炎性因子水平變化可為評估患者預(yù)后提供一定幫助。有研究表明，潰瘍性結(jié)腸炎患者結(jié)腸黏膜中人抗菌肽LL-37表達(dá)上調(diào)，可能作為疾病治療靶點和病情評估指標(biāo)[3]。LL-37也被證實可作為膿毒癥早期患者的監(jiān)測因子，在膿毒癥患者外周血中高表達(dá)[4]。炎癥性疾病發(fā)生時中性粒細(xì)胞外誘捕網(wǎng)可靶向LL-37激活樹突細(xì)胞并促進(jìn)干擾素-γ(Interferon-γ，IFN-γ)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)、白介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)等炎性因子表達(dá)引起機(jī)體炎癥反應(yīng)[5]。由于LL-37在AP中表達(dá)水平研究較少，本研究通過檢測AP患者血清中LL-37表達(dá)水平，分析其與AP病情嚴(yán)重程度及患者預(yù)后相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月至2019年1月北京老年醫(yī)院收治的AP患者123例作為研究對象，其中，男65例，女58例，患者年齡38～57歲，平均年齡(45.05±7.34)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，確診為AP；②首次發(fā)病；③臨床及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并患有惡性腫瘤患者；②妊娠期患者；③合并患有自身免疫性疾病，及心、肺、腎、肝臟等重要臟器功能嚴(yán)重不足者。入組患者根據(jù)患病嚴(yán)重程度分為：輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)組57例，中重癥急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis，MSAP)組38例，重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)組28例。另選取同期在北京老年醫(yī)院體檢的健康者115例作為對照組，其中，男63例，女52例，年齡38～57歲，平均年齡(44.82±7.02)歲。本研究經(jīng)北京老年醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。所有受試者對研究知情并簽署知情同意書。如表1所示，SAP組、MSAP組、MAP組、對照組性別、年齡、有吸煙史比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。MAP組、MSAP組、SAP組合并糖尿病、飲酒史比例依次顯著升高(P<0.05)。

表1 SAP組、MSAP組、MAP組、對照組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 收集入組患者性別、年齡、吸煙史、糖尿病、飲酒史、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)評分等一般資料。APACHE Ⅱ由急性生理學(xué)評分狀況(APS)、年齡及慢性健康狀況(CPS)三部分組成。

1.2.2 樣本采集 收集入組患者入院時及體檢健康者體檢時外周靜脈血5 mL，在4 ℃、3 000 r/min(離心半徑13.5 cm)條件下離心20 min，收集上清液(即血清)于-80 ℃環(huán)境下保存。

1.2.3 血清LL-37、IFN-γ、IL-6、IL-1β水平檢測 采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清LL-37、IFN-γ、IL-6、IL-1β水平，其中LL-37、IFN-γ、IL-6試劑盒購自英國biorbyt公司(貨號：orb406607、orb405942、orb506697)，IL-1β試劑盒購自美國Sab公司(貨號：EK0445)，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.3 隨訪

入組AP患者入院治療起1個月內(nèi)對其進(jìn)行隨訪，記錄患者發(fā)生多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)及死亡情況，發(fā)生上述兩種情況即為預(yù)后不良。入組患者中發(fā)生預(yù)后不良43例(包括死亡15例、發(fā)生MODS 28例)。根據(jù)有無發(fā)生預(yù)后不良將入組AP患者分為預(yù)后不良組(43例)和預(yù)后良好組(80例)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 對照組、MAP組、MSAP組、SAP組血清LL-37、IFN-γ、IL-6、IL-1β水平及APACHE Ⅱ評分比較

如表2所示，對照組、MAP組、MSAP組、SAP組血清LL-37、IFN-γ、IL-6、IL-1β水平及APACHE Ⅱ評分均依次升高，各組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 SAP組、MSAP組、MAP組、對照組血清LL-37、IFN-γ、IL-6、IL-1β水平及APACHE Ⅱ評分比較

2.2 AP患者血清LL-37表達(dá)與IFN-γ、IL-6、IL-1β水平及APACHE Ⅱ評分相關(guān)性

AP患者血清LL-37表達(dá)水平與APACHE Ⅱ評分及IFN-γ、IL-6、IL-1β水平均呈正相關(guān)(r/P=0.431/0.001、0.365/0.000、0.484/0.000、0.402/0.001)。見圖1。

2.3 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組AP患者血清LL-37、IFN-γ、IL-6、IL-1β水平及APACHE Ⅱ評分比較

如表3所示，預(yù)后不良組AP患者血清LL-37、IFN-γ、IL-6、IL-1β水平及APACHE Ⅱ評分均明顯高于預(yù)后良好組(P<0.05)。

2.4 APACHE Ⅱ評分及血清LL-37、IFN-γ、IL-6、IL-1β對AP患者不良預(yù)后的預(yù)測價值分析

血清LL-37對AP患者不良預(yù)后預(yù)測的曲線下面積為0.835，明顯大于APACHE Ⅱ評分、IFN-γ、IL-6、IL-1β的曲線下面積0.742、0.757、0.740、0.774(Z/P=2.244/0.025、2.096/0.036、2.062/0.039、1.984/0.047)。見圖2、表4。

圖1 AP患者血清LL-37表達(dá)與IFN-γ、IL-6、IL-1β水平及APACHE Ⅱ評分相關(guān)性

表3 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組血清LL-37、IFN-γ、IL-6、IL-1β水平及APACHE Ⅱ評分比較

3 討論

AP患者臨床癥狀主要包括持續(xù)性腹痛、發(fā)熱、嘔吐等，隨病情加重患者還可能出現(xiàn)持續(xù)性高熱、休克等，嚴(yán)重影響患者生存[1]。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病易引起機(jī)體血脂水平升高、炎癥反應(yīng)增加等，是影響AP發(fā)生的危險因素[7]。此外，飲酒也會造成血脂水平升高，增加AP發(fā)生風(fēng)險[8]。本研究分析入組患者臨床資料發(fā)現(xiàn)，SAP組、MSAP組、MAP組、對照組合并糖尿病、飲酒史比例依次顯著降低，與前人研究結(jié)果[7-8]一致，提示飲酒及合并糖尿病可能與AP發(fā)生及加重有關(guān)。

目前臨床多采用APACHE Ⅱ評分等對AP患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后進(jìn)行評估，但由于該評分涉及生理指標(biāo)較多、操作復(fù)雜等，該評估方式存在一定缺陷[9]。因此需探究更多相關(guān)因子，以更準(zhǔn)確評估患者預(yù)后。研究報道，外因刺激影響胰腺中胰蛋白酶被激活、胰腺細(xì)胞損傷等引起中性粒細(xì)胞分泌TNF-α、IL-6促炎因子增多，進(jìn)而促進(jìn)炎癥反應(yīng)增加，是AP發(fā)生發(fā)展的主要機(jī)制[2]。

LL-37作為Cathelicidins家族中唯一的人源抗菌肽，由37個氨基酸組成，產(chǎn)生于上皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等，可參與炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)、新生血管生成、抗菌等生物學(xué)進(jìn)展[10]。前人關(guān)于LL-37在腫瘤中作用研究較多，肺癌、乳腺癌進(jìn)展中LL-37可能通過參與免疫細(xì)胞激活進(jìn)而誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞增殖[11-12]。另IFN-γ作為一種由Th1細(xì)胞產(chǎn)生的促炎因子，有促進(jìn)炎癥性疾病進(jìn)展作用。研究表明，AP患者血清中IFN-γ表達(dá)升高，且隨病情加重有上升趨勢[17]。此外，常見炎癥因子IL-6、IL-1β水平變化也被證實與AP嚴(yán)重程度密切相關(guān)[18-19]。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，AP患者血清IFN-γ、IL-6、IL-1β水平及APACHE Ⅱ評分均明顯升高，且隨AP患者病情嚴(yán)重程度增加各因子水平差異顯著，與前人[7, 18-19]研究結(jié)果一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，AP患者血清LL-37表達(dá)水平與IFN-γ、IL-6、IL-1β水平及APACHE Ⅱ評分均呈正相關(guān)，提示血清LL-37在AP進(jìn)展中作用可能與IFN-γ、IL-6、IL-1β等炎癥因子的表達(dá)密切相關(guān)，并通過APACHE Ⅱ評分反映。LL-37可能通過調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞等分泌IFN-γ、IL-6、IL-1β等炎癥因子表達(dá)上調(diào)，促進(jìn)疾病進(jìn)展。

圖2 APACHE Ⅱ評分及血清LL-37、IFN-γ、IL-6、IL-1β對AP患者不良預(yù)后預(yù)測價值的ROC曲研究發(fā)現(xiàn)，LL-37在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性牙周炎患者血清中高表達(dá)，且與患者病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，可用于評估牙周狀況及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的穩(wěn)定性[13]。有研究證實，Cathelicidins家族因子可參與調(diào)節(jié)小鼠AP嚴(yán)重程度[14]。本研究結(jié)果顯示，健康對照組、MAP組、MSAP組、SAP組血清LL-37水平依次顯著升高，表明血清LL-37水平升高可能與AP發(fā)生及患者病情加重有關(guān)，與Deng等[14]在小鼠模型中研究結(jié)果相似。LL-37可能通過參與組織mtDNA降解誘導(dǎo)的自噬、中性粒細(xì)胞外誘捕網(wǎng)功能維持等加重炎癥反應(yīng)，進(jìn)而影響AP進(jìn)展[15-16]。

表4 APACHE Ⅱ評分及血清LL-37、IFN-γ、IL-6、IL-1β對AP患者不良預(yù)后預(yù)測價值分析結(jié)果

有研究報道，膿毒癥患者入院早期外周血LL-37水平明顯升高，與患者生存率降低密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組AP患者血清LL-37、IFN-γ、IL-6、IL-1β水平及APACHE Ⅱ評分均明顯高于預(yù)后良好組，提示血清LL-37水平升高可能通過反映AP患者炎癥反應(yīng)水平增加和病情加重來預(yù)示患者M(jìn)ODS、死亡等不良預(yù)后的發(fā)生。且經(jīng)ROC曲線分析表明，血清LL-37對AP患者不良預(yù)后發(fā)生預(yù)測的曲線下面積為0.835，敏感度為83.70%，均明顯高于IFN-γ、IL-6、IL-1β水平及APACHE Ⅱ評分的預(yù)測曲線下面積，提示血清LL-37對AP患者不良預(yù)后的預(yù)測價值較高，可能作為AP患者不良預(yù)后評估參考指標(biāo)。

綜上所述，AP患者血清LL-37水平高表達(dá)，且隨病情加重而升高，可能作為生物標(biāo)志物，以評估患者不良預(yù)后發(fā)生。但由于本研究僅通過血清表達(dá)水平及相關(guān)性分析LL-37參與胰腺炎進(jìn)展的可能機(jī)制，具體作用機(jī)制尚需進(jìn)一步研究驗證。