汪永華，楊會，喬昭君,張穎

慢性乙肝屬肝慢性炎癥壞死性疾病，由乙型肝炎病毒持續(xù)感染致病，流行病學調(diào)查顯示，國內(nèi)屬高發(fā)地區(qū)，慢性乙型肝炎病毒攜帶率高達10%左右，其中10%～20%可演變?yōu)楦斡不?%～5%可進展為肝癌[1]。而乙肝肝硬化屬乙型肝炎病毒感染晚期階段，患者可能伴感染、消化道出血等嚴重并發(fā)癥，或出現(xiàn)功能性急性腎衰竭而死亡，其中乙肝肝硬化代償期患者5年存活率僅14%～35%[2]。由于乙肝肝硬化患者常伴不同程度的腸道微生態(tài)平衡紊亂與內(nèi)毒素血癥，反復大量內(nèi)毒素刺激易致細胞因子級聯(lián)效應，引起肝功能持續(xù)性損害；而腸道炎癥細胞因子過度分泌會引起通透性改變，誘發(fā)肝細胞損傷，加重病情[3]。目前乙肝肝硬化臨床治療包括保肝治療、抗病毒治療等，雖在一定程度上能改善患者臨床癥狀，但難以有效延緩肝硬化進展[4]。近年來，有報道顯示，微生態(tài)制劑(如雙歧桿菌三聯(lián)活菌散等)能有效調(diào)節(jié)肝硬化患者腸道微生態(tài)平衡紊亂，改善腸道功能，糾正內(nèi)毒素血癥，減少炎性細胞因子入血，增強機體免疫防御能力，但其對乙肝肝硬化患者腸道菌群及血清內(nèi)毒素水平的影響國內(nèi)外鮮有報道[5-6]。因此，筆者針對此方面進行前瞻性研究，旨在為該病臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月至2019年7月西安交通大學第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科收治的乙肝肝硬化患者142例，開展前瞻性研究，其中，男106例，女36例，年齡18～85歲，平均年齡(53.7±12.9)歲。納入標準：①乙肝診斷參考《慢性乙型肝炎防治指南2010年更新版》[7]，肝硬化診斷參考《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案》[8]；②年齡≥18歲，首次發(fā)病；③既往有病毒性肝炎病史，伴肝功能減退等臨床表現(xiàn)；④近1年內(nèi)未接受過微生態(tài)制劑、抗病毒或免疫調(diào)節(jié)劑等治療；⑤患者簽署知情同意書。排除標準：①合并心、肺、腎等重要臟器功能不全；②精神疾患；③合并其它肝炎病毒感染；④合并酒精性肝損害、藥物性肝損傷、自身免疫性肝病、代謝性肝病等其他肝?。虎莅楦蝺?nèi)、外惡性腫瘤；⑥過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克幬镞^敏者；⑦妊娠或哺乳期婦女。按照抽簽隨機方法，將入選的患者分為兩組，各71例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究獲得西安交通大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 治療方法

對照組所有患者均接受常規(guī)保肝及對癥治療，予以復方甘草酸苷120 mg、還原性谷胱甘肽1.2 g，加入0.9%氯化鈉注射液250 mL，靜脈滴注給藥，1次/d，護肝降酶；螺內(nèi)酯40 mg、呋塞米20 mg，口服，1次/d，利尿；拉米夫定100 mg/d或阿德福韋酯10 mg/d，口服，抗病毒；補充人血白蛋白及維生素、糾正機體水電解質(zhì)酸堿紊亂等對癥支持治療。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上口服雙歧桿菌三聯(lián)活菌散(上海信誼藥廠有限公司，國藥準字S10970105，規(guī)格1.0 g×9包)，2包/次，3次/d。兩組療程均為3個月。

1.3 檢測方法

采用羅氏公司生產(chǎn)的Light Cycler 480Ⅱ型實時熒光定量聚合酶鏈反應分析儀檢測腸道菌群(蘇州普信生物醫(yī)藥科技有限公司)，腸道菌群計數(shù)為每克糞便樣本中所測細菌基因拷貝數(shù)的對數(shù)值計算所得，單位lg CFU/g；采用美國貝克曼庫爾特公司生產(chǎn)的DXC800型全自動生化分析儀，以放射免疫法測定血清腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平(南京信帆生物技術(shù)有限公司)，以酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清白介素1β(interleukin-1β，IL-1β)、白介素6(interleukin-6，IL-6)、IL-8(interleukin-8，IL-8)水平(北京華夏遠洋科技有限公司)，以化學發(fā)光法測定血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)水平(武漢佰奧達生物科技有限公司)，以鱟試劑動態(tài)比濁法測定血清內(nèi)毒素(endotoxin, ET)水平(湛江海洋生物制品廠)，以分光光度法測定D-乳酸(D-lactic acid，DLC)水平(蘇州格銳思生物科技有限公司)；采用美國Thermo公司生產(chǎn)的S200型酶標儀，以放射免疫法測定血清透明質(zhì)酸(hyaluronic acid，HA)、層黏蛋白(laminin，LN)、Ⅳ型膠原(collagen type Ⅳ，Ⅳ-C)、Ⅲ型前膠原(procollagen-Ⅲ，PC-Ⅲ)水平(杭州昊鑫生物科技股份有限公司)。

表1 兩組一般資料比較

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后腸道菌群變化狀況比較

觀察組治療后腸球菌、雙歧桿菌、乳酸桿菌、擬桿菌菌落數(shù)量顯著高于治療前及對照組治療后(P均<0.05)，酵母樣真菌菌落數(shù)量顯著低于治療前及對照組治療后(P均<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后腸道菌群變化狀況比較

2.2 兩組治療前后血清炎性因子及腸道通透性指標比較

觀察組治療后血清TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8、ET、DLC、PCT均顯著低于治療前及對照組治療后(P<0.05)，見表3。

2.3 兩組治療前后肝纖維化指標比較

觀察組治療后HA、LN、Ⅳ-C、PC-Ⅲ均顯著低于治療前及對照組治療后(P<0.05)，見表4。

3 討論

乙肝肝硬化屬臨床較為常見的一種終末期肝病，具體發(fā)生機制尚未完全明確，大量報道認為除乙型肝炎病毒持續(xù)感染外，免疫功能紊亂、異常氧化應激損傷、腸道炎性細胞因子分泌亢進、腸道微生態(tài)平衡紊亂均廣泛參與病情進展過程[9-10]。而有研究表明，以雙歧桿菌三聯(lián)活菌散為代表微生態(tài)制劑能有效調(diào)節(jié)腸道菌群失調(diào)，緩解腸源性內(nèi)毒素血癥程度，改善腸道屏障功能，上調(diào)黏膜屏障效應，這對保護肝硬化患者肝臟功能、延緩病情進展具有重要促進作用，但目前鮮有報道分析其對乙肝肝硬化患者腸道菌群及血清內(nèi)毒素水平的影響[11]。因此，筆者針對此方面展開深入探討。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后腸球菌、雙歧桿菌、乳酸桿菌、擬桿菌菌落數(shù)量明顯高于治療前及對照組治療后，酵母樣真菌菌落數(shù)量明顯低于治療前及對照組治療后，證實雙歧桿菌三聯(lián)活菌散聯(lián)合保肝治療能有效改善乙肝肝硬化患者腸道微生態(tài)，經(jīng)促進益生菌生長，抑制有害菌繁殖，糾正腸道菌群平衡紊亂。既往報道顯示，乙肝肝硬化患者免疫防御功能低下，往往會因膽汁分泌及吸收異常致使胃腸功能嚴重紊亂，導致營養(yǎng)狀態(tài)相對較差，再加上門靜脈高壓致腸道黏膜組織呈水腫、瘀血等病理狀態(tài)，腸蠕動功能減退，促使腸道微生態(tài)平衡紊亂[12]。戚勵等[13]報道認為，常規(guī)保肝及對癥支持治療并不能改善肝硬化患者腸道微生態(tài)，而微生態(tài)制劑可經(jīng)補充腸道有益菌群，改善腸道屏障功能，增強機體免疫力，最終調(diào)節(jié)患者機體腸道微生態(tài)平衡狀態(tài)。另有報道證實，雙歧桿菌三聯(lián)活菌散具有調(diào)節(jié)腸道菌群的作用，具體機制如下：①誘導腸道滲透性與pH值下降，促使有毒物質(zhì)的快速清除并抑制其吸收。雙歧桿菌三聯(lián)活菌散含有嗜酸乳桿菌、糞腸球菌，可形成乳酸、乙酸，促使腸道pH值及電位值下降，誘導腸道厭氧菌生長，調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)；②腸道有益菌可于腸道系統(tǒng)中協(xié)同其他厭氧菌于腸黏膜表面黏附，生物拮抗作用顯著，可構(gòu)建生物學屏障，經(jīng)競爭獲取營養(yǎng)物質(zhì)，對有害菌產(chǎn)生顯著生物拮抗作用；③誘導巨噬細胞形成大量細胞因子(如IL-6等)，引起腸黏液素增長，增強腸道免疫功能，利于機體抵抗?jié)撛谥虏【种朴卸疚镔|(zhì)吸收[14]。筆者認為，雙歧桿菌三聯(lián)活菌散以長型雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞腸球菌為腸道內(nèi)主要益生菌，能為患者機體提供多種微量元素、維生素，利于促進機體對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收與利用，增強機體免疫功能，并于腸道中與病原微生物形成營養(yǎng)及黏附的競爭關(guān)系，發(fā)揮生物化學抑制作用，維持腸道微生態(tài)平衡。

表3 兩組治療前后血清炎性因子及腸道通透性指標比較

表4 兩組治療前后肝纖維化指標比較

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后血清TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8、ET、DLC、PCT均明顯低于治療前及對照組治療后，預示雙歧桿菌三聯(lián)活菌散聯(lián)合保肝治療能有效抑制乙肝肝硬化患者機體炎癥細胞因子分泌水平，降低血清ET水平，改善腸道黏膜屏障功能。炎性細胞因子釋放亢進在乙肝肝硬化病情進展中發(fā)揮著重要作用，其中TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8均介導肝細胞炎癥反應過程，IL-1β誘發(fā)肝細胞合成急性蛋白，加重肝內(nèi)炎癥反應；IL-6、TNF-α經(jīng)激活T細胞、NK細胞、B細胞分化吞噬功能，促使肝硬化炎癥反應加重；IL-8趨化并激活中性粒細胞效應[15]。同時，患者腸道黏膜屏障受損后腸道細菌及內(nèi)毒素易位所致腸源性內(nèi)毒素血癥也在病情進展過程中起著重要作用，其中ET、DLC、PCT均為腸黏膜通透性及屏障功能評價的有效血清學指標，一定程度上能反映腸黏膜屏障功能損傷嚴重程度[16]。雙歧桿菌三聯(lián)活菌散進入腸道后經(jīng)磷壁酸結(jié)合腸黏膜上皮細胞于腸道內(nèi)定植，并大量繁殖，產(chǎn)生聯(lián)合菌群，于整個腸道黏膜表面構(gòu)筑生物屏障，阻止致病菌入侵，并抑制有害菌產(chǎn)生內(nèi)毒素，促使血清ET水平下降；同時，其代謝產(chǎn)物醋酸及乳酸經(jīng)誘導腸內(nèi)pH與氧化還原電位下降，促使腸道內(nèi)毒素排泄加快，進一步降低血清ET水平[17-18]。筆者推測，雙歧桿菌三聯(lián)活菌散可能經(jīng)糾正腸道腸道微生態(tài)失衡，減輕腸源性內(nèi)毒素血癥，降低血清ET水平，減少細胞因子TNF-α、IL-1β等分泌，阻斷細胞因子級聯(lián)效應，抑制肝內(nèi)炎癥反應，加快病情恢復。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后HA、LN、Ⅳ-C、PC-Ⅲ均顯著低于治療前及對照組治療后，預示雙歧桿菌三聯(lián)活菌散聯(lián)合保肝治療能有效緩解乙肝肝硬化患者肝纖維化程度。以往報道認為，乙肝肝硬化患者腸道菌群失調(diào)時其解毒、合成維生素、增強藥物代謝等功能減弱，可能加重肝損害過程，引起肝纖維化[19]。而有報道顯示，雙歧桿菌三聯(lián)活菌散對乙肝肝纖維化具有明顯改善作用[20]。筆者認為，雙歧桿菌三聯(lián)活菌散聯(lián)合保肝治療能早期恢復腸道生物屏障，使腸源性內(nèi)毒素攝入受抑，改善肝功能，緩解局部炎癥反應，改善肝纖維化。

綜上所述，雙歧桿菌三聯(lián)活菌散聯(lián)合保肝治療對糾正乙肝肝硬化患者腸道菌群失調(diào)、抑制機體炎癥細胞因子分泌水平、降低血清ET水平、改善腸道黏膜屏障功能、緩解肝纖維化程度具有重要作用，臨床應引起足夠重視。但本文由于選取病例數(shù)偏少，觀察時間受限，導致結(jié)果可能存在偏倚，故今后需深入調(diào)查研究。