馬建利

感染性腹瀉是臨床常見的傳染病，在全球范圍內(nèi)具有較高的發(fā)病率。國(guó)內(nèi)的調(diào)查資料顯示，我國(guó)5歲以下兒童2.50～3.38次/人年的腹瀉發(fā)病率顯著高于全人口的0.17～0.70次/人年[1]。腹瀉已經(jīng)成為兒童患病和死亡不可忽略的原因，同時(shí)也是造成兒童營(yíng)養(yǎng)不良的主要因素[2-4]。小兒急性感染行腹瀉多由病毒和細(xì)菌感染引起，以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘卣鳎０橛袗盒?、嘔吐、腹痛、發(fā)熱等臨床癥狀的一組疾病，其中又以輪狀病毒和諾如病毒引起的病毒感染最為常見[5-7]。為提高臨床療效，有效縮短病程，促進(jìn)患兒康復(fù)，本研究將臨床中經(jīng)常單獨(dú)應(yīng)用的兩種制劑聯(lián)合使用治療小兒急性水樣腹瀉，效果顯著，現(xiàn)將有關(guān)結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年2月至2019年11月由我院兒科診治的腹瀉患兒90例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為蒙脫石組、雙歧組和聯(lián)合組，各30例。其中雙歧組男17例，女13例，年齡3～10歲，平均年齡(5.1±0.3)歲，病程2～7 d，平均病程(3.4±1.2)d；蒙脫石組男15例，女15例，年齡3～9歲，平均年齡(5.5±0.4)歲，病程2～6 d，平均病程(3.6±1.1)d；聯(lián)合組男16例，女14例，年齡3～10歲，平均年齡(5.3±0.2)歲，病程1～7 d，平均病程(3.3±1.1)d。三組的性別、年齡等基線資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，知情同意書均由患兒父母自愿簽署。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)兒童急性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南》[8]對(duì)感染性腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病程1～7 d；③年齡為3～10歲；④患兒大便呈水樣腹瀉；⑤便常規(guī)檢查未見白細(xì)胞；⑥患兒家屬充分知曉且自愿加入。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)研究用藥過敏者；②伴嚴(yán)重脫水者；③伴肝、腎等重要臟器功能障礙者；④入組前服用抗生素等影響研究結(jié)果制劑者；⑤伴有其他感染者。

1.3 研究方法

三組患兒均根據(jù)《中國(guó)兒童急性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南》給予補(bǔ)液、調(diào)整飲食以及補(bǔ)鋅等常規(guī)治療。雙歧組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予口服由杭州遠(yuǎn)大生物制藥有限公司生產(chǎn)的雙歧桿菌四聯(lián)活菌片，每次1 g，每日3次，持續(xù)治療7 d；蒙脫石組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予口服由博福-益普生(天津)制藥有限公司生產(chǎn)的蒙脫石散，每次3 g，每日3次，持續(xù)治療7 d；聯(lián)合組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予口服雙歧桿菌四聯(lián)活菌片，每次1 g，每日3次和蒙脫石散，每次3 g，每日3次，持續(xù)治療7 d。

1.4 檢測(cè)方法

血清白細(xì)胞介素IL-6和IL-17、二胺氧化酶(DAO)、D-乳酸濃度的檢測(cè)，要求所有兒童在治療前、后分別進(jìn)行清晨空腹靜脈血的采集。每人每次抽取外周靜脈血5 mL，充分離心后，采用北京愛立斯生物科技有限公司提供的雷杜RT6100酶標(biāo)儀和酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA法)對(duì)以上各項(xiàng)血清指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定。血清白細(xì)胞介素IL-6和IL-7檢測(cè)試劑盒采購(gòu)自上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司，上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供DAO和D-乳酸檢測(cè)試劑盒。所有檢測(cè)程序均按照酶標(biāo)儀及試劑盒的操作說明書進(jìn)行規(guī)范操作。腸道菌群測(cè)定要求每位患兒在治療前、后進(jìn)行腸道乳桿菌、雙歧桿菌、腸球菌和大腸埃希菌四個(gè)菌種的兩次檢測(cè)。檢測(cè)人員對(duì)無菌便盒內(nèi)的患兒新鮮糞便進(jìn)行標(biāo)本挑選，運(yùn)用震蕩儀對(duì)稀釋為10-1、10-3、10-5、10-7、10-9等不同濃度的菌液進(jìn)行勻漿后，分別提取0.5 mL菌液進(jìn)行培養(yǎng)基培養(yǎng)，采用法國(guó)美埃利公司提供的API20E 菌群檢定系統(tǒng)進(jìn)行菌群鑒定，而且進(jìn)一步計(jì)算單位質(zhì)量濕重糞便中菌落數(shù)的對(duì)數(shù)值(lgCFU/g)以及雙歧桿菌和大腸埃希菌的數(shù)量對(duì)數(shù)值的比值(B/E)。B/E≥1意味著正常的腸道菌群結(jié)構(gòu)。

1.5 觀察指標(biāo)及療效判定

觀察記錄各組患兒的臨床療效及各項(xiàng)癥狀的緩解情況。臨床療效分為顯效、有效和無效。顯效：治療后72 h內(nèi)患兒癥狀完全消失，大便次數(shù)和性狀、腸道功能、菌群結(jié)構(gòu)和血清炎性因子水平基本恢復(fù)正常；有效：治療72 h內(nèi)患兒全身癥狀顯著改善，大便次數(shù)≤4次，腸道功能、菌群結(jié)構(gòu)和大便性狀明顯好轉(zhuǎn)，腸道血清炎性因子水平明顯下降；無效：治療后72 h內(nèi)患兒全身癥狀、大便次數(shù)和性狀、腸道功能、菌群結(jié)構(gòu)和血清炎性因子水平均無明顯改善，甚至有加重傾向?？傆行?(顯效+有效)/n×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 三組臨床療效比較

聯(lián)合組、蒙脫石組和雙歧組臨床總有效率分別為96.67%、80.00%和76.67%，聯(lián)合組臨床療效顯著優(yōu)于蒙脫石組，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 三組臨床療效的比較 [n(%)]

2.2 三組康復(fù)速度的比較

聯(lián)合組腹痛腹瀉消失時(shí)間、住院時(shí)間、治愈時(shí)間三項(xiàng)指標(biāo)均明顯優(yōu)于蒙脫石組和雙歧組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；蒙脫石組和雙歧組在腹痛腹瀉消失時(shí)間、住院時(shí)間、治愈時(shí)間三項(xiàng)指標(biāo)的比較中，各項(xiàng)指標(biāo)差異性均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組患兒臨床癥狀比較

2.3 三組糞便菌群變化比較

治療前，三組的糞便檢測(cè)結(jié)果提示均存在腸道菌群失調(diào)的問題。治療后，三組患兒糞便檢測(cè)顯示菌群情況較治療前均有改善，各組腸球菌數(shù)量均明顯減少，乳桿菌數(shù)量顯著增多，B/E值明顯增大，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，聯(lián)合組糞便菌群檢測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)均顯著優(yōu)于雙歧組和蒙脫石組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，蒙脫石組和雙歧組糞便菌群檢測(cè)的各項(xiàng)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 三組糞便菌群變化比較

2.4 三組血清炎性因子水平和腸道功能變化比較

與治療前相比，三組患兒經(jīng)過治療IL-6、IL-17、DAO及D-乳酸水平均顯著降低，組內(nèi)比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，聯(lián)合組IL-6、IL-17、DAO及D-乳酸水平均顯著低于蒙脫石組和雙歧組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，蒙脫石組和雙歧組IL-6、IL-17、DAO及D-乳酸水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 三組血清炎性因子水平和腸道功能變化比較

3 討論

在我國(guó)，腹瀉屬于兒童常見病、多發(fā)病[9]。兒童腹瀉的病因較多，癥狀繁雜，臨床中以腹瀉、發(fā)熱、惡心等癥狀多見[10-11]。5歲以下兒童主要為各種病原體的感染所致，其中以病毒感染居多，細(xì)菌次之，寄生蟲和真菌導(dǎo)致的兒童腹瀉臨床相對(duì)少見[12]。國(guó)內(nèi)小兒腹瀉流行病學(xué)調(diào)查顯示，一年中有兩個(gè)發(fā)病高峰季節(jié)，第一個(gè)高峰出現(xiàn)在每年的6月至8月間，致泄性大腸埃希菌和痢疾桿菌為此期的主要致病原，第二個(gè)高峰為每年的10月至12月，輪狀病毒是此輪腹瀉的主要病原[13-14]。

兒童急性感染性腹瀉無論病因如何，臨床治療方案主要強(qiáng)調(diào)補(bǔ)液治療(預(yù)防及治療水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡)、飲食治療和藥物治療[15]。補(bǔ)液治療分為口服補(bǔ)液、靜脈補(bǔ)液和鼻飼管補(bǔ)液三種方式，三種補(bǔ)液方法經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)同樣有效。口服補(bǔ)液主要應(yīng)用于預(yù)防及治療腹瀉導(dǎo)致的輕、中度脫水，口服補(bǔ)液鹽(ORS)或低滲ORS皆可，被認(rèn)為是急性感染性腹瀉有效且性價(jià)比最高的療法[16]。從我國(guó)的國(guó)情考慮，低滲ORS更為適合。靜脈補(bǔ)液的液體為含堿糖鹽混合液，在急性腹瀉伴重度脫水時(shí)強(qiáng)烈推薦使用[17-18]。若腹瀉患兒出現(xiàn)中、重度脫水癥狀且不具備靜脈輸液條件，此時(shí)推薦使用鼻飼管補(bǔ)液，液體以O(shè)RS為首選。兒童急性感染性腹瀉時(shí)，補(bǔ)液開始后應(yīng)盡早允許進(jìn)食[14]。嬰幼兒鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，配方奶喂養(yǎng)建議去乳糖配方[19]。較大兒童除高濃度單糖和高脂肪食物外可不限制飲食，肉奶、果蔬、谷類等搭配合理、營(yíng)養(yǎng)豐富即可。急性腹瀉期大便次數(shù)增多，造成大量鋅隨大便丟失，機(jī)體負(fù)鋅平衡，組織鋅缺少，因此患兒進(jìn)食后及時(shí)補(bǔ)鋅有助于改善預(yù)后，降低復(fù)發(fā)率。

藥物治療可選擇性最多，主要包括益生菌制劑、蒙脫石、消旋卡多曲、抗生素治療和抗病毒藥物。目前抗病毒治療應(yīng)用于胃腸道感染的病毒并無證據(jù)顯示其有效性，因此最新的指南不推薦使用?？股刂委焹H針對(duì)部分細(xì)菌感染導(dǎo)致的腹瀉有一定療效，病毒性腹瀉使用反而會(huì)延長(zhǎng)病程，而且即使為細(xì)菌性腹瀉，抗生素治療也不推薦作為首選，因?yàn)榇蟛糠植≡愿篂a具有自限性。

益生菌對(duì)兒童急性感染性腹瀉具有確切療效，尤其是對(duì)以水樣便為特征的病毒感染性腹瀉具有顯著療效[20]。目前臨床上治療兒童性腹瀉時(shí)益生菌的選擇多以四聯(lián)雙歧桿菌為主，旨在通過改善腸道菌群結(jié)構(gòu)，達(dá)到治療腹瀉的目的，同時(shí)還有助于飲食中營(yíng)養(yǎng)成分的吸收，提升患兒自身的機(jī)體免疫力[21-23]。作為微粒粉劑的蒙脫石散對(duì)胃腸道病毒病菌具有有效抑制作用，因此可對(duì)感染性腹瀉起到顯著的臨床療效[24-25]。以上兩種藥物作為治療兒童感染性腹瀉的臨床常用藥，均有較為良好的療效，但在治療腹瀉較為嚴(yán)重的患兒時(shí)，單獨(dú)應(yīng)用療效并未十分理想。本研究將兩種制劑聯(lián)合應(yīng)用于兒童急性水樣腹瀉的臨床治療，以期達(dá)到1+1>2的效果。

本研究中，在共同采用基礎(chǔ)治療的前提下，應(yīng)用四聯(lián)雙歧桿菌+蒙脫石散治療的聯(lián)合組30例患兒臨床總有效率達(dá)到96.67%，而單獨(dú)應(yīng)用四聯(lián)雙歧桿菌的雙歧組和蒙脫石散的蒙脫石組的臨床總有效率分別為76.67%和80.00%，聯(lián)合組臨床療效顯著優(yōu)于蒙脫石組(P<0.05)。不僅如此，聯(lián)合組患兒的腹痛腹瀉緩解時(shí)間、治愈時(shí)間以及住院天數(shù)等臨床指標(biāo)均明顯優(yōu)于雙歧組和蒙脫石組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，所有患兒的糞便和血清檢測(cè)結(jié)果顯示，聯(lián)合組患兒不僅腸道菌群結(jié)構(gòu)相較于雙歧組和蒙脫石組明顯更為合理、正常(P<0.05)，而且IL-6、IL-17、DAO及D-乳酸水平均顯著低于雙歧組和蒙脫石組(P<0.05)。

綜上所述，四聯(lián)雙歧桿菌聯(lián)合蒙脫石散治療兒童急性水樣腹瀉有助于重建腸道菌群結(jié)構(gòu)，提升腸道功能恢復(fù)速度，減輕腸道炎性反應(yīng)，臨床療效值得肯定。