張穎，張靜，楊新偉

結直腸癌不僅嚴重威脅我國居民的生命健康，而且造成了極大的社會負擔。從我國癌癥中心在2015年發(fā)布的數(shù)據(jù)來看，高居惡性腫瘤發(fā)病率前3位的疾病分別是肺癌、胃癌和結直腸癌[1]。2020年我國結直腸癌新發(fā)和死亡病例分別為56萬例和29萬例，約占惡性腫瘤所有新發(fā)病例的9.9%和全部死亡病例的8%[2]。從2000年至2014年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)看，結直腸癌在我國的發(fā)病率和死亡率均呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢[3-4]。營養(yǎng)不良是消化系統(tǒng)腫瘤患者最常見的并發(fā)癥，導致很大一部分結直腸癌患者因此錯過最佳的手術期，并造成放化療效果不理想、住院時間增加，以及術后并發(fā)癥發(fā)生率和臨床死亡率的升高[5-7]。目前，多國相關的營養(yǎng)指南均推薦對結直腸癌患者進行營養(yǎng)狀況評估，及時發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)風險的患者并給予科學規(guī)范的營養(yǎng)支持[8]。主觀整體營養(yǎng)狀況評定法(Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA)是目前臨床中對患者營養(yǎng)狀況進行篩查評定應用較為廣泛的一種工具[9]，但國內基于PG-SGA評估直腸癌患者營養(yǎng)風險、預測相關術后并發(fā)癥的研究尚屬少見。本研究利用PG-SGA對120例直腸癌患者進行術前營養(yǎng)風險評估，并對術后并發(fā)癥發(fā)生情況和危險因素進行分析，以期探究PG-SGA評分預測直腸癌患者術后并發(fā)癥的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析了2018年7月至2019年1月在保定市第一中醫(yī)院肛腸科接受外科手術治療的直腸癌患者120例，其中男70例，女50例；18～64歲46例，≥65歲74例，平均年齡(45.4±5.8)歲；身體質量指數(shù)(Body Mass Index，BMI)<24 kg/m289例，BMI≥24 kg/m231例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級，Ⅰ～Ⅱ級96例、Ⅲ～Ⅳ級24例；根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟發(fā)布的第八版惡性腫瘤TNM 分期關于結直腸癌分期標準，Ⅰ級31例、Ⅱ級46例、Ⅲ級43例；PG-SGA評分<4分53例，PG-SGA評分≥4分67例。納入標準：①影像學檢查及病理活檢結果符合結直腸癌診斷；②影像學檢查證實無遠處轉移；③年齡≥18歲；④身體允許并同意進行手術治療；⑤尚未接受過放化療和(或)免疫療法；⑥意識清晰，理解準確，溝通良好。排除標準：①病情極度危重者；②伴高熱、重度感染等應激反應者；③伴心、腎等重要臟器嚴重功能不全者；④合并有其他惡性腫瘤疾病者；⑤合并嚴重的免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病者；⑥精神抑郁，配合欠佳者。本研究獲保定市第一中醫(yī)院倫理委員會審核批準，所有患者均在充分知情的基礎上自愿簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 術前營養(yǎng)風險評估

采用PG-SGA量表對所有患者進行術前營養(yǎng)風險評估，量表包含四部分內容：患者自評、醫(yī)務人員評估、綜合評價和營養(yǎng)支持的推薦方案?；颊咦栽u內容(A評分)包括體質量變化(Box-1)、膳食攝入量(Box-2)、影響飲食的癥狀(Box-3)、活動和功能(Box-4)4個方面，其中Box-1評分和Box-3評分為各測評項目得分的累加，Box-2評分和Box-4評分為各測評項目得分中的最高分，A評分=Box-1評分+Box-2評分+Box-3評分+Box-4評分。醫(yī)務人員評估表的內容包括疾病和年齡與營養(yǎng)需求的關系(B評分)、代謝應激狀態(tài)(C評分)、體格檢查(D評分)。B評分為cancer、AIDs、肺性或心臟惡病質、褥瘡及開放性傷口或瘺、創(chuàng)傷、年齡≥65歲共6小項得分的累加；C評分為發(fā)熱、發(fā)熱持續(xù)時間、糖皮質激素用量共3小項得分的累加；D評分為脂肪消耗、肌肉消耗、體液消耗共3小項得分的累加。綜合評價為定性定量評價，以PG-SGA量表總得分(X=A評分+B評分+C評分+D評分)為依據(jù)：X≤1分代表患者營養(yǎng)良好(Ⅰ級)，2分≤X≤8分代表可疑或中度營養(yǎng)不良(Ⅱ級)，X≥9分代表重度營養(yǎng)不良(Ⅲ級)。營養(yǎng)支持的推薦方案由PG-SGA總評分確定：0～1分時無需干預，常規(guī)定期進行營養(yǎng)狀況評分即可，2～3分時由專人對病人和家屬進行營養(yǎng)教育和膳食指導，并針對癥狀和實驗室指標給予適當?shù)乃幬锔深A，4～8分時需要給予營養(yǎng)干預并根據(jù)癥狀采取必要的治療措施，≥9分時必須盡快給予改善癥狀的治療措施和必要的營養(yǎng)支持。

1.2.2 ASA分級標準

Ⅰ級：身體健康，器官功能正常；Ⅱ級：外科疾病伴有輕度并存病，功能代償健全；Ⅲ級：外科疾病伴有嚴重并存病，活動受限，但尚能應付日?；顒樱虎艏墸和饪萍膊“橛袊乐夭⒋娌?，喪失日常活動能力，生命面臨威脅；Ⅴ級：無論手術與否，生命難以維持24 h的瀕死病人；Ⅵ：確證為腦死亡。

1.2.3 手術質量風險控制

所有手術均由遵循無瘤、無菌原則的同一團隊完成。術前，完善每位患者的相關檢查，對病情進行充分評估，向患者及家屬詳細講解手術方案并告知手術風險。患者及家屬簽署手術同意書后擇期手術。

1.3 觀察指標

觀察術前不同營養(yǎng)風險等級患者術后并發(fā)癥的具體分布情況。本研究觀察、記錄的術后并發(fā)癥包括手術切口脂肪液化、開裂及感染等，造口并發(fā)癥、吻合口瘺或出血、腸梗阻、泌尿系、肺部感染等。分析引起直腸癌患者術后并發(fā)癥的危險因素，以及PG-SGA評分在預測術后并發(fā)癥中的效能。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 術后并發(fā)癥發(fā)生情況

120例直腸癌患者共發(fā)生25例(20.83%)術后并發(fā)癥，包括7例切口并發(fā)癥，其中4例(57.14%)切口感染，3例(42.86%)脂肪液化；5例吻合口并發(fā)癥，其中3例(60.00%)吻合口瘺，2例(40.00%)吻合口出血；2例(8.00%)造口并發(fā)癥；5例(20.00%)肺部感染；6例(24.00%)泌尿系統(tǒng)感染。

2.2 術前不同營養(yǎng)風險患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術前PG-SGA評估無營養(yǎng)風險患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率為5.26%，中度風險患者為27.27%，重度風險患者為43.33%。中度和重度營養(yǎng)風險的患者術后感染性并發(fā)癥發(fā)生率以及并發(fā)癥總發(fā)生率均明顯高于無營養(yǎng)風險患者，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 PG-SGA評估術前不同營養(yǎng)風險患者術后并發(fā)癥情況比較 [n(%)]

2.3 術后并發(fā)癥危險因素分析

利用單因素分析法對120例直腸癌患者術前基線資料進行分析(表2)可知：年齡、ASA分級、PG-SGA評分三項對術后并發(fā)癥發(fā)生率的影響具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。將以上3項指標納入Logistics回歸分析，結果顯示PG-SGA評分為影響直腸癌患者術后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表2 患者臨床特征對術后并發(fā)癥發(fā)生的影響比較 [n(%)]

表3 影響直腸癌患者術后并發(fā)癥的Logistic回歸分析

2.4 PG-SGA評分預測術后并發(fā)癥的ROC曲線

利用PG-SGA評分預測直腸癌患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況的ROC曲線(圖1)結果顯示：當PG-SGA評分取值4分時，曲線下面積為0.716，敏感度為80.0%，特異性為56.8%。

圖1 PG-SGA評分預測直腸癌術后并發(fā)癥術后并發(fā)癥的ROC曲線

3 討論

惡性腫瘤患者的身體多處于一種高分解代謝的狀態(tài)，營養(yǎng)物質的消耗速度和消耗量都在增加，導致約有40%～80%的腫瘤患者伴有營養(yǎng)不良，甚至營養(yǎng)不良直接導致20%左右腫瘤患者的死亡[10-12]。作為圍手術期的腫瘤患者最常用的輔助治療手段，化療極易導致患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、無食欲等問題，進一步加重腫瘤患者的營養(yǎng)風險[13-14]。

對于直腸癌患者來說，除了腫瘤組織的快速消耗，還有一個重要風險——腸道的炎癥、潰瘍等因素和腫瘤直接造成的消化道壓迫、阻塞都會導致營養(yǎng)物質難以吸收，加劇了營養(yǎng)風險[15-16]。從Burden等學者的統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，約50%的直腸癌患者術前均出現(xiàn)不同程度的體質量丟失，約20%的患者為營養(yǎng)不良狀態(tài)[17-18]。營養(yǎng)不良的患者機體耐受力更差，導致手術風險增加、手術傷口愈合緩慢、術后并發(fā)癥增多、住院時間延長、治療費用增加，且死亡率增高[19-20]。部分直腸癌患者即使術前的營養(yǎng)篩查中不存在營養(yǎng)風險，若術后沒有給予適當?shù)臓I養(yǎng)支持，仍大概率出現(xiàn)術后并發(fā)癥，增加住院時間[21]。因此，大家逐漸認識到營養(yǎng)篩查和干預在直腸癌患者臨床治療中的重要性[22]。

PG-SGA評分量表易操作、可重復性高、參考面廣，不借助任何生化檢測設備，僅憑患者自身機體的營養(yǎng)狀況即可對并發(fā)癥等作出預測，自發(fā)布以來迅速在臨床中得到廣泛應用，中國臨床腫瘤學會認為當前PG-SGA量表為惡性腫瘤患者營養(yǎng)篩查最為普遍的手段[23]。武樹箭、于玲等[24-25]人的研究證實PG-SGA評分在消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者圍手術期的應用有非常積極的臨床意義，可顯著減少癌癥患者術后并發(fā)癥的發(fā)生，提升臨床療效。本研究結果顯示直腸癌患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率為20.83%。根據(jù)PG-SGA評分對患者進行的營養(yǎng)風險評定，結果顯示中、重度營養(yǎng)風險患者術后重度并發(fā)癥發(fā)生率、感染性并發(fā)癥發(fā)生率以及并發(fā)癥總發(fā)生率均明顯高于無營養(yǎng)風險患者(P<0.05)，說明術前營養(yǎng)風險對術后并發(fā)癥的發(fā)生具有重要影響。進一步通過對不同臨床特征的直腸癌患者分析發(fā)現(xiàn)，僅PG-SGA評分≥4分、年齡≥65歲和ASA分級為Ⅲ～Ⅳ級為影響術后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素，此類直腸癌患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于其他患者(P<0.05)；將3項指標納入Logistics回歸分析，結果顯示僅PG-SGA評分為影響直腸癌患者術后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)；PG-SGA評分預測直腸癌患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況的ROC曲線的曲線下面積為0.716，敏感度為80%，特異性為56.8%，以上結果說明PG-SGA評分可以作為評估直腸癌患者術后并發(fā)癥的一個臨床指標，因此對直腸癌患者進行術前營養(yǎng)篩查、評估營養(yǎng)風險并給予適當?shù)臓I養(yǎng)支持是十分有必要的[26]。

綜上所述，直腸癌患者術前PG-SGA評分與術后并發(fā)癥的發(fā)生具有重要關系，臨床中可根據(jù)患者的PG-SGA評分給予必要的營養(yǎng)支持以預防和減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。