王金桂, 周武漢, 陳嘉飛, 郭儀仙

1947年Majoor等首次提出胃切除后患者發(fā)生膽囊結(jié)石發(fā)病率較正常人增高，根據(jù)胃腸道重建的術(shù)式及是否有迷走神經(jīng)切斷，術(shù)后膽總管結(jié)石發(fā)生率達(dá)11%～42%[1]。目前針對(duì)該病主要采取取石治療，然而合并胃切除史的膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療是目前臨床治療的一個(gè)難點(diǎn)，隨著腹腔鏡技術(shù)和外科理念的不斷發(fā)展，近年來(lái)腹腔鏡取石和內(nèi)鏡取石術(shù)已被逐漸應(yīng)用此類患者的治療中[2-3]。目前，關(guān)于既往胃切除史的膽總管結(jié)石患者行腹腔鏡膽道探查取石和行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)取石的臨床研究報(bào)道較多，但罕有二者比較的研究。本研究總結(jié)了2015年1月至2020年12月收治的82例胃切除術(shù)后膽總管結(jié)石患者，探討腹腔鏡膽道探查取石與內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)二者治療方法的可行性，現(xiàn)結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2015年1月至2020年12月期間莆田市第一醫(yī)院收治的82例胃切除術(shù)后膽總管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，采取前瞻性研究方案。入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診膽總管結(jié)石；②既往胃切除史；③簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴胰腺炎、膽囊炎、膽管炎等并發(fā)癥；②合并其他消化道疾病，如膽道腫瘤、壺腹部腫瘤等；③嚴(yán)重心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者；④結(jié)石數(shù)量>3個(gè)，最大直徑>1.5 cm。根據(jù)手術(shù)方式不同將研究對(duì)象分為腹腔鏡組(行腹腔鏡膽道探查取石)和ERCP組(行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)取石)，每組41例。腹腔鏡組，男23例，女18例。年齡41～78歲，平均(56.78±6.78)歲。2次手術(shù)間隔時(shí)間1.0～5.0年，平均(4.28±0.55)年。胃切除史：遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)7例，近端胃癌根治術(shù)2例，胃十二指腸潰瘍行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)26例，全胃切除術(shù)6例；結(jié)石數(shù)量(1.26±0.14)個(gè)；結(jié)石最大直徑(1.35±0.15)cm。ERCP組，男21例，女20例；年齡40～80歲，平均(56.88±6.81)歲；2次手術(shù)間隔時(shí)間1.0～6.0年，平均(4.41±0.60)年；胃切除史：遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)5例，近端胃癌根治術(shù)4例，胃十二指腸潰瘍行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)24例，全胃切除術(shù)8例；結(jié)石數(shù)量(1.30±0.13)個(gè)；結(jié)石最大直徑(1.38±0.16)cm。兩組患者臨床資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有均衡性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)委員批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡組 取頭高腳底，左側(cè)傾斜30°體位，全麻后建立氣腹。若上腹部存在廣泛粘連，不能正常放置劍突下套管，可在左上腹放置5 mm套管分離粘連。臍部、劍突下放置10 mm套管，右肋緣下在鎖骨中線和腋前線放置5 mm套管。應(yīng)用30°腹腔鏡，根據(jù)結(jié)石直徑大小選取不同的探查手段。結(jié)石直徑≤膽囊管直徑，則經(jīng)膽囊管切開(kāi)，擴(kuò)張膽囊管后，將日本Olympus公司生產(chǎn)的CHF-P60膽道鏡從被切開(kāi)的膽囊管伸入膽總管中取石，待取凈后關(guān)閉膽囊管；結(jié)石直徑>膽囊管直徑，或結(jié)石多個(gè)時(shí)，則沿著膽總管前壁縱向切開(kāi)約1.5 cm，置于膽道鏡取石，“T”管引流，撤鏡，縫合，固定引流管。術(shù)后予留置胃管、禁食水、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液治療，保持腹腔引流管和“T”形管通暢。無(wú)膽漏則拔除腹腔引流管；術(shù)后2個(gè)月查“T”形管造影，無(wú)結(jié)石殘留拔除“T”形管。

1.2.2 ERCP組 取左側(cè)臥位，靜脈麻醉成功后，先行胃鏡檢查到達(dá)胃腸吻合處，識(shí)別輸入袢和輸出袢。拔出胃鏡，根據(jù)胃鏡探查的輸入袢插入十二指腸鏡至十二指腸盲端，明確十二指腸乳頭后，導(dǎo)絲引導(dǎo)膽管插管，成功后膽管內(nèi)注射造影劑，全面評(píng)估膽總管直徑、結(jié)石直徑及數(shù)量。選擇大小適宜的柱狀擴(kuò)張球囊。沿著導(dǎo)絲將擴(kuò)張球囊置于乳頭開(kāi)口處，向球囊內(nèi)緩慢注入造影劑，動(dòng)態(tài)觀察球囊膨脹，直到腰部消失且壓力達(dá)到所需，維持60～180 s，吸取球囊內(nèi)造影劑后拔出。結(jié)石較大者，先碎石網(wǎng)藍(lán)碎石后取石；若一次不能取出所有結(jié)石，則放置膽管塑料支架，擇期二次取石。術(shù)后禁食水、泵生長(zhǎng)抑素、抑酸、營(yíng)養(yǎng)支持治療。術(shù)后第1天查血淀粉酶、肝腎功能，觀察有無(wú)發(fā)熱、嘔吐、黑便等。若術(shù)后出現(xiàn)胰腺炎、乳頭出血、膽道感染等，及時(shí)給予相應(yīng)對(duì)癥處理。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)取石成功率：參考相關(guān)文獻(xiàn)[4]，定義取石成功標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)結(jié)束前行造影檢查提示無(wú)結(jié)石，行腹部超聲檢查提示無(wú)結(jié)石；

(2)手術(shù)效果：記錄兩組手術(shù)時(shí)間、黃疸消退時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間；

(3)并發(fā)癥：詳細(xì)記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥情況，并積極給予相應(yīng)對(duì)癥處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)處理

2 結(jié)果

2.1 取石成功率

2.2 手術(shù)效果

由表1可知，與腹腔鏡組比較，ERCP組手術(shù)時(shí)間、黃疸消退時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間均顯著較短(P<0.01)。

表1 兩組手術(shù)效果比較

2.3 并發(fā)癥

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

2.4 轉(zhuǎn)歸

腹腔鏡組取石失敗2例因術(shù)中腹部粘連嚴(yán)重，從而轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)。ERCP組取石失敗7例則擇期行腹腔鏡膽道探查取石。兩組術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥均積極給予相應(yīng)對(duì)癥處理，癥狀均能好轉(zhuǎn)，術(shù)后預(yù)后良好。

3 討論

膽總管結(jié)石是臨床常見(jiàn)、多發(fā)的膽道疾病之一，隨著年齡的增長(zhǎng)和高脂飲食結(jié)構(gòu)的形成，其患病率逐年升高[5]。其臨床表現(xiàn)較多，常會(huì)出現(xiàn)上腹部絞痛、寒顫、放射性痛等[6]。大量國(guó)內(nèi)外研究表明，胃切除后膽囊結(jié)石患病率增高，同時(shí)治療難度增加[7]。胃切除術(shù)后發(fā)生膽總管結(jié)石的機(jī)制主要有以下幾方面：①胃切除往往損傷迷走神經(jīng)，尤其是胃迷走神經(jīng)前干的肝支，造成Oddis括約肌張力增高，膽囊緊張度減低，致使膽囊收縮無(wú)力，從而導(dǎo)致膽汁排出困難，造成膽汁淤積，形成結(jié)石[8]；②胃部大范圍切除術(shù)后重建，由于食物不再經(jīng)過(guò)十二指腸，極大影響了膽囊收縮素的釋放，使膽囊收縮功能障礙，誘發(fā)結(jié)石的形成；③幽門螺桿菌從Oddi括約肌侵入引起膽道逆行性感染，誘使結(jié)石發(fā)生；④胃切除術(shù)后十二指腸殘端粘連等造成肝外膽管以及鄰近臟器粘連，導(dǎo)致膽管變形，使膽汁排泄受阻。近年來(lái)，胃切除手術(shù)史已經(jīng)不再是微創(chuàng)手術(shù)的禁忌癥，而對(duì)于胃切除術(shù)后膽總管結(jié)石，腹腔鏡膽道探查取石與內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)取石都是較好的微創(chuàng)方法。

腹腔鏡膽道探查是目前公認(rèn)的治療膽總管結(jié)石的微創(chuàng)手段。然而，既往胃切除手術(shù)史的患者，因上腹部粘連較重，且解剖結(jié)構(gòu)識(shí)別困難，使胃切除史被認(rèn)為是腹腔鏡膽道探查的相對(duì)禁忌癥[9]。隨著近年來(lái)腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，諸多學(xué)者認(rèn)為在嫻熟的技術(shù)和精良的技術(shù)設(shè)備支持下，胃切除術(shù)后仍可接受腹腔鏡手術(shù)。腹腔粘連是實(shí)施腹腔鏡手術(shù)中難點(diǎn)所在。一般來(lái)說(shuō)，倘若粘連不影響手術(shù)視野則完全沒(méi)必要分離。尋找腹膜之間的疏松間隙，使用超聲刀分離粘連，若粘連較重、操作空間狹小，則使用電凝剪刀緊貼腹膜則分離，避免副損傷[10]。然而，手術(shù)的重中之重在于膽囊區(qū)、膽囊三角的暴露以及膽總管的定位[11]。若術(shù)中粘連嚴(yán)重，或有嚴(yán)重出血、內(nèi)臟損傷等并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)該無(wú)任何遲疑，直接中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。由于腹腔鏡對(duì)手術(shù)環(huán)境、器械以及操作技巧要求較高，所以其還不能完全替代開(kāi)放手術(shù)。

ERCP從最初單一的診斷性胰腺管造影，成熟為乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)、胰腺管取石術(shù)、胰腺管引流術(shù)等以治療為主的綜合性內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)[12]。ERCP利用胃腸自然解剖腔道，無(wú)需切開(kāi)膽總管，且無(wú)腹部外在切口，至今ERCP取石已逐步成為膽總管結(jié)石的首選治療手段[13]。2018版ERCP指南中提出有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師經(jīng)乳頭膽管插管的成功率在95%以上，而完整完成治療(膽總管取石、緩解梗阻性黃疸)的成功率則達(dá)85%以上[14]。為提高ERCP成功率，嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥，且做好術(shù)前準(zhǔn)備，充分了解胃腸道重建后解剖位置以及輸入袢的長(zhǎng)度，以便選擇合適的進(jìn)鏡路徑、內(nèi)鏡型號(hào)和相應(yīng)的配件、麻醉方式[15-17]。進(jìn)鏡時(shí)操作需輕柔，若有阻力時(shí)，可適當(dāng)按摩腹部，避免因暴力穿破腸道，必要時(shí)結(jié)合X線，確認(rèn)正確輸入袢方向[18]。由于十二指腸乳頭切口方向不宜把握，故主張柱狀球囊擴(kuò)張[19]。在取石出乳頭時(shí)，盡量以大紐up靠近乳頭后大紐down遠(yuǎn)離乳頭為主要力量，針對(duì)較大結(jié)石時(shí)，多采取碎石處置[20-21]。

本研究中，雖然ERCP組取石成功率低于腹腔鏡組，但比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由于胃切除術(shù)后ERCP治療是消化內(nèi)鏡治療中難度最大的治療，相信隨著熟練程度的提升其取石成功率亦會(huì)不斷提高。與腹腔鏡組比較，ERCP組手術(shù)時(shí)間、黃疸消退時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間均較短(P<0.01)，提示腹腔鏡膽道探查與ERCP均有較好的取石效果，但后者能夠縮短手術(shù)操作時(shí)間，加快黃疸、腹痛等癥狀好轉(zhuǎn)，減少術(shù)后臥床時(shí)間和住院時(shí)間，利于預(yù)后[22]?？紤]為ERCP通過(guò)十二指腸乳頭進(jìn)入膽管，并根據(jù)結(jié)石大小，從乳頭括約肌處取石，從而解除結(jié)石梗阻，故其手術(shù)創(chuàng)傷小，取石方便、快捷，從而能夠縮短手術(shù)操作時(shí)間，手術(shù)恢復(fù)更快。在并發(fā)癥方面，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)差異(P>0.05)，均是治療胃切除術(shù)病史膽總管結(jié)石安全的手術(shù)方案。腹腔鏡膽道探查取石有以下優(yōu)勢(shì)：①一次手術(shù)中可解決兩處結(jié)石；②應(yīng)用膽道鏡避免了盲目探查導(dǎo)致膽道出血、穿孔等并發(fā)癥；③可將術(shù)前未明確的陰性結(jié)石一并取出，降低殘石率；④保留Oddi括約肌功能。ERCP術(shù)中可以清晰觀察膽管、結(jié)石等具體情況，同時(shí)在治療過(guò)程盡可能減少了醫(yī)源性損傷，從而顯著降低了并發(fā)癥發(fā)生的幾率[23-25]。但ERCP仍有一定并發(fā)癥發(fā)生，如胰腺炎、膽道出血等，主要是因?qū)Ч芊磸?fù)進(jìn)入胰管、膽管，引起物理性損傷，因此操作需輕柔，減少插管次數(shù)。ERCP存在一定手術(shù)禁忌：①不能耐受內(nèi)鏡檢查；②十二指腸球鏡難以通過(guò)；③膽管下端狹窄。綜上所述，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)治療胃切除術(shù)病史膽總管結(jié)石安全可行，并對(duì)內(nèi)鏡操作技術(shù)、解剖理論基礎(chǔ)均有較高要求，同時(shí)各存在缺陷與不足，須術(shù)前評(píng)估好患者病情，根據(jù)病情及個(gè)體化差異選擇合適的手術(shù)方式才能使患者得到最大的獲益。