周立業(yè)，謝剛

肛瘺是臨床常見的肛腸科疾病，多發(fā)于青壯年男性，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，我國肛瘺發(fā)病率為1.6%～2.6%[1-2]。其發(fā)病因素主要與肛周膿腫、肛門裂反復(fù)感染、會陰手術(shù)等有關(guān)，遷延難愈，易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重者甚至發(fā)生癌變[3-4]。高位肛瘺內(nèi)口在肛隱窩，僅有一個瘺道，且走行在外括約肌深層以上。手術(shù)是治療肛瘺的主要方案，其中傳統(tǒng)肛瘺切掛術(shù)為既往臨床常用術(shù)式，雖能有效緩解患者癥狀，但對括約肌損傷明顯，影響患者術(shù)后肛門功能恢復(fù)。肛瘺外口切除+內(nèi)口縫扎術(shù)是近年來興起的微創(chuàng)術(shù)式，可有效保護(hù)括約肌，促進(jìn)患者預(yù)后改善，在高位單純肛瘺治療中具有顯著效果[5]。研究顯示，肛瘺發(fā)生、發(fā)展是一個多因素過程，常伴有多種炎性因子共同參與，且手術(shù)創(chuàng)傷亦會影響炎性因子釋放[6-7]，但目前關(guān)于肛瘺外口切除+內(nèi)口縫扎術(shù)對炎性因子變化影響如何，臨床鮮少研究。基于此，本研究選取我院高位肛瘺患者86例為研究對象，旨在從炎性指標(biāo)、肛門功能變化等方面分析肛瘺外口切除+內(nèi)口縫扎術(shù)的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年1月至2019年8月收治的高位肛瘺患者86例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各43例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、病程、肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、肛門指診積分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，符合知情同意原則。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)肛管彩超、瘺管造影等檢查確診為高位單純肛瘺；瘺管管壁完全纖維化；體質(zhì)良好可耐受手術(shù)；知情本研究并簽署同意書。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他肛周疾病或直腸病變；合并腹瀉、便秘者；嚴(yán)重心腦血管或肝腎肺病變者；消化道腫瘤；急性胃腸疾??；前列腺增生或肥大者。

1.3 方法

1.3.1 觀察組 采用肛瘺外口切除+內(nèi)口縫扎術(shù)。椎管內(nèi)麻醉，導(dǎo)尿，取左側(cè)或右側(cè)臥位，從外口注入適量1%亞甲藍(lán)，確定內(nèi)口和瘺管走行，以探針自外口處探入，于亞甲藍(lán)流出的內(nèi)口處探出，以組織鉗牽拉瘺管外口，組織剪、電刀沿瘺管走行剝離至括約肌，并于括約肌溝水平高位截斷，將被截斷的內(nèi)口以組織鉗鉗夾提起，荷包式縫合瘺管內(nèi)口；探查確認(rèn)無活動性出血后以生理鹽水沖洗創(chuàng)面，內(nèi)口無生理鹽水滲出，于剝離的隧道內(nèi)置管，固定于肛周皮膚，以一枚太寧栓納肛，并采用塔型紗布包扎固定。將剝離的瘺管壁標(biāo)本送檢，常規(guī)預(yù)防感染，術(shù)后第2天開始每天早上換藥一次，每天以生理鹽水沖洗管道，術(shù)后10 d拆除置管。

1.3.2 對照組 采取傳統(tǒng)肛瘺切掛術(shù)。椎管內(nèi)麻醉，導(dǎo)尿，取左側(cè)或右側(cè)臥位，從外口注入適量的1%亞甲藍(lán)，確定內(nèi)口和瘺管走行，探針從外口探入，內(nèi)口穿出，沿瘺管走行切開瘺管至括約肌外側(cè)，以掛皮筋進(jìn)行慢性勒割，徹底搔刮切口外口管壁，清除管壁的壞死組織和上皮，以一枚太寧栓納肛，并采用塔型紗布包扎固定，以凡士林紗條引流，同時進(jìn)行止血、抗感染等對癥處理。

表1 兩組一般資料對比

1.4 觀察指標(biāo)

(1)術(shù)后3個月比較兩組治療效果。評估標(biāo)準(zhǔn)：分為4個等級，排便功能與正常人基本相同為優(yōu)；可完全控制成形便，但不能很好控制稀便為良；稀便污染衣褲，需經(jīng)常帶墊為較好；完全失禁為無效。優(yōu)、良、較好計入總有效。

(2)比較兩組術(shù)前、術(shù)后1、3、7 d血清炎性因子，包括TNF-α、PCT、CRP、IL-6。檢測方法：取3 mL晨空腹靜脈血，室溫凝固，以3 500 r/min的轉(zhuǎn)速離心15 min，離心半徑為8 cm，分離取上層血清，置于-80 ℃恒溫箱待測。采用由美國貝克曼庫爾特公司提供的AU5811全自動生化分析儀及配套試劑盒以酶聯(lián)免疫法測定。

(3)比較兩組術(shù)后1、3、7 d創(chuàng)面疼痛、滲液評分。創(chuàng)面疼痛程度評估：肛門無疼痛為0分；肛門輕微疼痛為1分；肛門自然狀態(tài)下疼痛，但無痛苦表情，口服非甾類抗炎藥物后緩解為2分；肛門疼痛厲害，表情痛苦，需采用麻醉性止痛藥物緩解為3分。滲液評分：滲液濕透紗布<6層為0分；滲液濕透紗布6～11層為1分；滲液濕透紗布12～17層為2分；滲液濕透紗布≥18層為3分。

(4)比較兩組術(shù)前、術(shù)后3個月Wexner評分、肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、直腸感覺容量、直腸最大容量、直腸順應(yīng)性。Wexner評分評估標(biāo)準(zhǔn)：包括稀便、干便、氣體、需要襯墊、生活方式改變5項，每項0～4分，共0～20分，0分為正常；20分為肛門完全失禁。采用ZGJ-D3型肛腸測壓儀(由合肥凱利光電科技有限公司提供)進(jìn)行檢測肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、直腸感覺容量、直腸最大容量、直腸順應(yīng)性。

(5)對比兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括切口感染、水腫或出血、創(chuàng)面延遲愈合。

(6)隨訪6個月，比較兩組復(fù)發(fā)率。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：治療有效患者再次出現(xiàn)肛瘺癥狀或癥狀加重。復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/總有效例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

術(shù)后3個月觀察組總有效率為95.35%，顯著高于對照組的81.40%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療效果比較 [n(%)]

2.2 血清炎性指標(biāo)比較

兩組術(shù)前血清TNF-α、PCT、CRP、IL-6水平相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后1、3、7 d血清TNF-α、PCT、CRP、IL-6低于對照組(P<0.05)，見表3。

2.3 兩組術(shù)后創(chuàng)面疼痛、滲液評分比較

觀察組術(shù)后1、 3、 7 d創(chuàng)面疼痛、滲液評分低于對照組(P<0.05)，見表4。

2.4 肛門功能比較

術(shù)前兩組Wexner評分、肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、直腸感覺容量、直腸最大容量、直腸順應(yīng)性相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后3個月Wexner評分低于對照組，肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、直腸感覺容量、直腸最大容量、直腸順應(yīng)性高于對照組(P<0.05)，見表5。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率4.65%低于對照組18.60%(P<0.05)，見表6。

2.6 兩組復(fù)發(fā)率比較

表3 兩組手術(shù)前后血清炎性因子比較

表4 兩組術(shù)后創(chuàng)面疼痛、滲液評分比較分)

表5 兩組手術(shù)前后肛門功能比較

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討論

肛瘺形成的主要原因是肛隱窩感染引起肛周腺體感染[8]。其手術(shù)原則在于準(zhǔn)確尋找內(nèi)口和處理內(nèi)口組織、徹底清除病變瘺道、保護(hù)肛門生理功能[9]，其中準(zhǔn)確的內(nèi)口與瘺管定位為手術(shù)治療基礎(chǔ)。傳統(tǒng)肛瘺切掛術(shù)具有較良好的引流作用，可減輕患者感染，但遠(yuǎn)期肛門功能效果欠佳。因此，仍需尋找更為微創(chuàng)、有效的術(shù)式。

為最大程度保護(hù)肛門括約肌功能，剔除肛瘺內(nèi)口及上皮化瘺管，本研究將肛瘺外口切除+內(nèi)口縫扎術(shù)應(yīng)用于觀察組高位肛瘺患者，結(jié)果顯示，術(shù)后3個月觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)，與王宏昌等[10]研究結(jié)果相似，且術(shù)后3個月肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、直腸感覺容量、直腸最大容量、直腸順應(yīng)性高于對照組，Wexner評分低于對照組(P<0.05)，有助于患者術(shù)后肛門恢復(fù)。分析其原因在于，該術(shù)式只著眼于病變組織瘺管，無需放射性肛周大切口，避免在括約肌間溝處行切口，同時縫扎部分內(nèi)口周邊組織，可避免像傳統(tǒng)切開術(shù)因分離太大而引起肛門括約肌收縮障礙進(jìn)而影響肛門正常功能[11]，最大程度保留肛周正常組織，保護(hù)括約肌，保護(hù)肛門形態(tài)和功能。炎癥反應(yīng)、滲出期炎性滲出、水腫、神經(jīng)末梢暴露和腫脹均會引起創(chuàng)面疼痛，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[12]。肛瘺外口切除+內(nèi)口縫扎術(shù)在外口行小切口，全程隧道式剔除病變瘺管組織，以縫扎內(nèi)口的方式封閉隧道，阻隔感染通道，并于術(shù)后以生理鹽水沖洗，有利于減少創(chuàng)面感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少術(shù)后并發(fā)癥[13]。本研究中，觀察組術(shù)后1、 3、7 d創(chuàng)面疼痛、滲液評分低于對照組，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率4.65%低于對照組18.60%(P<0.05)，提示肛瘺外口切除+內(nèi)口縫扎術(shù)可有效減輕創(chuàng)面疼痛，減少創(chuàng)面滲液，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。且隨訪結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后6個月僅1例復(fù)發(fā)，主要與肛瘺外口切除+內(nèi)口縫扎術(shù)可完整剝離瘺腔及瘺壁、徹底清除受感染灶及上皮化組織有關(guān)，有助于減少術(shù)后復(fù)發(fā)，但組間復(fù)發(fā)率對比無明顯差異，可能與本研究的選取樣本量較少及隨訪時間較短有關(guān)。但肛瘺外口切除+內(nèi)口縫扎術(shù)僅適用于肛瘺瘺管完全纖維化成條索狀者[14]，對急性炎癥期、復(fù)雜的管腔成片肛瘺患者不適用，且該術(shù)式對術(shù)者操作技能要求較高，須對肛周解剖熟悉，仔細(xì)分離括約肌間瘺管，以確保整體完整剔除瘺管，預(yù)防炎性組織或瘺管殘留導(dǎo)致的手術(shù)失敗[15]。

炎性因子的合成、釋放不僅與高位肛瘺形成有關(guān)，還與患者術(shù)后恢復(fù)效果密切相關(guān)[16]。TNF-α是一種由巨噬細(xì)胞與單核細(xì)胞產(chǎn)生的促炎細(xì)胞因子，參與機(jī)體炎癥反應(yīng)與免疫反應(yīng)[17]。PCT是降鈣素的前體蛋白，當(dāng)機(jī)體受到感染、創(chuàng)傷等刺激時，PCT會在24 h內(nèi)急速升高，且升高幅度與機(jī)體炎癥反應(yīng)程度密切相關(guān)[18]。CRP是一種急性應(yīng)急蛋白，機(jī)體在受到感染或組織損傷時會急劇上升，其濃度高度與感染或損傷程度呈正相關(guān)[19]。IL-6是一種多功能細(xì)胞因子，與炎癥反應(yīng)、免疫調(diào)節(jié)有關(guān)，其表達(dá)水平能反映機(jī)體炎癥反應(yīng)活化程度[20]。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后1、3 d血清TNF-α、PCT、CRP、IL-6水平均高于術(shù)前，可見兩組術(shù)式均會引起炎性應(yīng)激，但觀察組低于對照組(P<0.05)，表明肛瘺外口切除+內(nèi)口縫扎術(shù)造成的炎性應(yīng)激更輕微，而術(shù)后7 d隨著機(jī)體功能恢復(fù)，兩組血清TNF-α、PCT、CRP、IL-6水平逐漸降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)，主要與肛瘺外口切除+內(nèi)口縫扎術(shù)中荷包縫合可封閉隧道、阻隔細(xì)菌感染途徑、預(yù)防術(shù)后感染有關(guān)，進(jìn)而有效降低術(shù)后炎性反應(yīng)程度。

綜上所述，肛瘺外口切除+內(nèi)口縫扎術(shù)應(yīng)用于高位肛瘺患者效果顯著，能有效減輕創(chuàng)面疼痛及術(shù)后炎癥反應(yīng)，減少創(chuàng)面滲液和并發(fā)癥，改善肛門功能，且復(fù)發(fā)率低。