金澤，賀學(xué)強(qiáng)，曹立軍，周先寶，熊紅，莫春榮，黃應(yīng)文，王麗娟

消化道出血是消化科常見(jiàn)疾病之一，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷提高，內(nèi)鏡下止血成為治療消化道出血的主要手段[1]，隨著我國(guó)醫(yī)療科技的飛速發(fā)展，內(nèi)鏡止血被廣泛應(yīng)用于臨床，其具有起效迅速、創(chuàng)傷性小等優(yōu)點(diǎn)[2]，內(nèi)鏡下止血方法很多，主要包括局部藥物噴灑止血、局部注射止血、物理凝固止血以及金屬夾夾閉止血等[3]。一般來(lái)講，局部藥物噴灑止血成本低廉，但止血效果不理想；局部注射止血操作簡(jiǎn)單，但止血效果一般；金屬夾夾閉止血效果可靠，但成本較高；物理凝固止血臨床應(yīng)用相對(duì)較少，值得大家探索研究；我院內(nèi)鏡中心多年來(lái)堅(jiān)持為消化道出血患者行內(nèi)鏡下止血治療，止血方法多樣，上述內(nèi)鏡下止血方法均有采用，特別是2019年以來(lái)，我院內(nèi)鏡中心對(duì)非靜脈曲張性上消化道出血患者行電凝止血術(shù)止血，療效顯著，現(xiàn)將我院電凝止血及注射止血的對(duì)比研究情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 患者資料

回顧性分析2018年12月1日至2020年11月30日于中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二四醫(yī)院因非靜脈曲張性上消化道出血行止血術(shù)治療的500例患者的臨床資料，其中將2018年12月1日至2019年11月30日行胃鏡下注射止血術(shù)止血治療的患者(250例)納入對(duì)照組，將2019年12月1日至2020年11月30日行雙氣囊小腸鏡下電凝止血術(shù)止血治療的患者(250例)納入研究組。研究組男206例、女44例，年齡25～85歲，平均(58±12.3)歲，包括食管潰瘍并出血3例、賁門潰瘍并出血1例、胃潰瘍并出血71例、幽門管潰瘍并出血2例、十二指腸球部潰瘍并出血20例、十二指腸球后潰瘍并出血14例、十二指腸多發(fā)潰瘍并出血8例、復(fù)合型潰瘍并出血6例、杜氏潰瘍并出血3例、吻合口潰瘍并出血3例、鞍部潰瘍并出血4例、食管糜爛并出血1例、吻合口糜爛并出血1例、胃腫瘤并出血9例、十二指腸降部憩室并出血3例、賁門撕裂綜合癥1例。對(duì)照組男108例、女142例，年齡20～79歲，平均(51±5.2)歲，包括食管潰瘍并出血5例、賁門潰瘍并出血5例、胃潰瘍并出血80例、十二指腸球部潰瘍并出血111例、十二指腸球后潰瘍并出血10例、十二指腸多發(fā)潰瘍并出血12例、復(fù)合型潰瘍并出血4例、杜氏潰瘍并出血5例、吻合口潰瘍并出血2例、鞍部潰瘍并出血5例、胃腫瘤并出血11例。兩組間性別、年齡數(shù)據(jù)相比較，無(wú)明顯差別(P>0.05)，兩組間具有可比性。

納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：參照急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2018年,杭州)版指導(dǎo)意見(jiàn)選擇入組病號(hào)：①排除靜脈曲張出血的患者; ②研究組選擇第一、二次出血均采用電凝止血的患者，采用其余止血方法的不入組; ③對(duì)照組選擇第一、二次出血均采用注射止血的患者，采用其余止血方法的不入組; ④經(jīng)止血后一周后再出血的患者剔除; ⑤反復(fù)內(nèi)鏡止血超3次的患者剔除; ⑥反復(fù)多次因出血住院行止血術(shù)的剔除。本研究已經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 器械材料

日本富士能雙氣囊電子小腸鏡，日本奧林巴斯260胃鏡，德國(guó)愛(ài)爾博VIO300S高頻電刀，Dual刀，高頻止血鉗，德國(guó)福萊克斯注射針，醫(yī)用口腔擴(kuò)張器(專利號(hào)：ZL 2019 2 0759607.6)，腎上腺素注射液、0.9%化鈉注射液等。

1.3 內(nèi)鏡操作

術(shù)前告知患者及家屬手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書，將止血器械準(zhǔn)備就緒；研究組術(shù)中雙氣囊電子小腸鏡循腔進(jìn)鏡至空腸直至無(wú)法繼續(xù)進(jìn)鏡，邊退鏡邊觀察最終確定出血病灶，反復(fù)生理鹽水沖洗病灶保持內(nèi)鏡視野清晰，啟動(dòng)愛(ài)爾博高頻電刀并將Dual刀或高頻止血鉗與愛(ài)爾博高頻電刀連接，調(diào)整高頻電刀頻率至30～35 W，經(jīng)內(nèi)鏡孔道伸入Dual刀或高頻止血鉗至病灶，對(duì)準(zhǔn)病灶予反復(fù)電凝或夾閉血管電凝止血直至止血成功；對(duì)照組術(shù)中胃鏡循腔進(jìn)鏡至十二指腸降部，邊退鏡邊觀察最終確定出血病灶，反復(fù)生理鹽水沖洗病灶保持內(nèi)鏡視野清晰，在病灶周圍按6點(diǎn)、12點(diǎn)、18點(diǎn)、24點(diǎn)方向選擇四點(diǎn)，注射針?lè)謩e刺入上述4點(diǎn)粘膜下，將1∶1 000腎上腺素氯化鈉稀釋液注入粘膜下，拔出注射針止血治療結(jié)束。如第一次出血止血成功后返病房繼續(xù)觀察病情變化，如一周內(nèi)有再次出血，則行二次止血，操作方法同前，二次止血后如未即時(shí)止血或即時(shí)止血返病房觀察再次出血?jiǎng)t改用其它內(nèi)鏡止血方法或轉(zhuǎn)外科。

1.4 術(shù)后治療

術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征，并酌情予禁食、抑酸、輸血、止血、抑制胃腸血流分布、預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液等相關(guān)治療，觀察生命體征變化情況，并觀察有無(wú)嘔血、黑便、發(fā)熱等癥狀出現(xiàn)，直至病情痊愈出院，如有再次出血征象，則二次行內(nèi)鏡下止血術(shù)，二次止血后如未即時(shí)止血或即時(shí)止血返病房觀察再次出血?jiǎng)t改用其它內(nèi)鏡止血方法或轉(zhuǎn)外科。

1.5 觀察指標(biāo)

術(shù)中活動(dòng)性出血例數(shù)、即時(shí)止血成功率、一周內(nèi)再出血率、一次電凝(注射)止血成功率、二次電凝(注射)止血成功率、總體電凝(注射)有效止血率、電凝(注射)止血未成功改用其它內(nèi)鏡止血方法概況、外科轉(zhuǎn)科率、死亡率

1.6 統(tǒng)計(jì)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以%表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組即時(shí)止血成功率100%(250/250)，有6例患者經(jīng)兩次電凝止血術(shù)后未成功改用其它內(nèi)鏡止血方法或轉(zhuǎn)外科，其中有5例患者通過(guò)改用鈦夾、OTSC等止血方法止血成功，1例患者轉(zhuǎn)外科治療，無(wú)1例患者死亡，外科轉(zhuǎn)科率0.4%(1/250)，死亡率為0%。

對(duì)照組即時(shí)止血成功率100%(250/250)，有21例患者注射止血未成功，其中有15例患者通過(guò)改用鈦夾、OTSC等止血方法止血成功，4例患者轉(zhuǎn)外科治療，2例患者死亡，外科轉(zhuǎn)科率1.6%(1/250)，死亡率為2.8%(2/250)。

圖1 本研究部分器械 A：日本富士能雙氣囊電子小腸鏡;B：德國(guó)愛(ài)爾博VIO300S高頻電刀;C：Dual刀;D：高頻止血鉗

兩組相比較，研究組數(shù)據(jù)在一周內(nèi)再出血率、一次電凝(注射)止血成功率、總體電凝(注射)有效止血率等方面均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組觀察指標(biāo)比較 [n(%)]

3 討論

急性上消化道出血是常見(jiàn)的急危重癥之一，成年人每年發(fā)病率為(100～180)/10萬(wàn)[4],病死率為2%～15%[5]，可分為靜脈曲張、非靜脈曲張性出血兩大類，其中非靜脈曲張性疾病引起出血更常見(jiàn)，非靜脈曲張性上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道(主要是食管、胰膽管、胃、十二指腸及其吻合口等)發(fā)生的非靜脈曲張性出血，發(fā)病率和死亡率均較高，常見(jiàn)病因有消化性潰瘍、賁門黏膜撕裂、急性胃黏膜病變、糜爛性食管炎、胃癌、食管癌、胃杜氏病等，臨床表現(xiàn)多有嘔血、黑便等，病情嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)心率加快和血壓下降，甚至失血性休克[6]，NVUGIB如果治療不及時(shí)或方法不當(dāng)，對(duì)患者生命安全、身體健康構(gòu)成較大威脅[7]，病死率高達(dá)6%～10%[8]，治療中需要及時(shí)處理穩(wěn)定患者生命體征，為后續(xù)治療爭(zhēng)取更有利的條件，以往臨床治療主要以藥物治療為主，通過(guò)給予血管活性、保護(hù)胃黏膜、抑酸等藥物，加快出血?jiǎng)?chuàng)面凝結(jié)愈合，進(jìn)而發(fā)揮止血作用[9]，由于大部分患者為老年人，機(jī)體綜合能力較差，且合并較多基礎(chǔ)病，對(duì)藥物代謝能力、耐受能力均較低，藥物治療很難取得理想的止血效果，極易出現(xiàn)再出血[10]。

隨著我國(guó)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡介入治療在NVUGIB治療中取得了顯著效果，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變的程度和位置[11]，內(nèi)鏡能夠直觀觀察患者消化道病變情況，迅速明確出血部位，清楚掌握病情，目前臨床應(yīng)用已相當(dāng)廣泛，成為了治療非靜脈曲張出血的首選治療方法，但治療后容易發(fā)生再出血及增加患者死亡率[12-13]。目前，臨床上越來(lái)越多的患者采用內(nèi)鏡止血治療[14]。應(yīng)用胃鏡治療，不僅操作簡(jiǎn)單，而且對(duì)患者的創(chuàng)傷小，能積極改善患者的預(yù)后，具有良好的療效[15]。

內(nèi)鏡下止血方法很多，主要包括局部藥物噴灑止血、局部注射止血、物理凝固止血以及金屬夾夾閉止血等[2]；局部藥物噴灑止血效果欠佳；內(nèi)鏡下注射藥物止血治療通過(guò)在出血血管周圍注射腎上腺素，使血管收縮與被壓迫，從而有效止血，該種方法不需要特殊的器械，且操作簡(jiǎn)單方便，價(jià)格實(shí)惠，但是作用時(shí)間短，患者易再次出血[16-17]；內(nèi)鏡金屬鈦夾治療通過(guò)機(jī)械力量，緊箍病灶及周圍組織，有效截?cái)嘌毫鲃?dòng)達(dá)到止血效果，但成本偏高[18-19]。

電凝止血方法主要是使用止血鉗來(lái)進(jìn)行的[20-21]，止血中可以在出血灶部位產(chǎn)生電凝，作用于病灶組織表面，促進(jìn)組織的壞死和凝固，臨床操作簡(jiǎn)單，止血效果顯著，實(shí)踐證明內(nèi)鏡下高頻電凝止血具有便捷、止血效果好的優(yōu)勢(shì)，能夠在直視情況下對(duì)血管進(jìn)行夾閉電凝, 維持電凝深度, 避免凝固后出現(xiàn)焦痂以及組織與血管鉗粘連, 降低術(shù)后再出血率[22]；電凝止血是通過(guò)提高出血部位的溫度，使血管與周圍組織出現(xiàn)凝固性壞死或炭化，從而起效的方法[23]，此法止血速度快、效果好，療效確切、可靠，且伴隨電凝技術(shù)的不斷成熟，治療安全性也越來(lái)越高，但是實(shí)際治療過(guò)程當(dāng)中，行電凝止血治療需特別注意引起穿孔[24-25]。

一直以來(lái)上消化道出血的內(nèi)鏡診療均在胃鏡下進(jìn)行，但在胃鏡診療過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn)會(huì)遇到這樣的情況，即胃鏡檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的病灶不能完全解釋上消化道出血原因，常需更換小腸鏡繼續(xù)尋找病灶以徹底明確病因，結(jié)合我院內(nèi)鏡中心擁有雙氣囊電子小腸鏡的器械優(yōu)勢(shì)，故我院內(nèi)鏡中心主張采用雙氣囊電子小腸鏡進(jìn)行上消化道出血的診療，以求直接徹底明確出血原因，減少診療過(guò)程中因更換內(nèi)鏡帶來(lái)的不必要麻煩和風(fēng)險(xiǎn)。

2019年以來(lái)，我院內(nèi)鏡中心對(duì)非靜脈曲張性上消化道出血患者行雙氣囊電子小腸鏡下電凝止血術(shù)止血治療，效果非常滿意，救治了大量患者，經(jīng)實(shí)踐證明雙氣囊電子小腸鏡下電凝止血術(shù)用于非靜脈曲張性上消化道出血的治療是非常安全、有效的，值得向臨床大力推廣。