史金蘭，董怡，趙行行，石徳祥

消化性潰瘍是一種常見的胃腸疾病，其發(fā)生機(jī)制與多種高危因素有關(guān)，包括長期吸煙史、HP感染、不良生活方式、熬夜及精神壓力等，一旦出現(xiàn)則慢性進(jìn)展，表現(xiàn)為反復(fù)的胃痛、反酸及胃部脹滿等消化道癥狀，降低生活質(zhì)量[1-3]。臨床上西醫(yī)抑酸、抗炎和促胃腸動力等治療手段尚有不足之處，可暫時(shí)緩解消化道癥狀，但難以徹底解決問題。脾胃病歷來是中醫(yī)治療的優(yōu)勢學(xué)科，積累了豐富的理論和治療經(jīng)驗(yàn)[4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為胃腸道疾病與“脾”“胃”等臟器功能失常類似，脾胃為后天之本，氣血生化之源，不論諸身臟器病變，還是脾胃自身損傷，均可導(dǎo)致運(yùn)化功能失約[5]。柴胡加龍骨牡蠣湯在多種學(xué)科中應(yīng)用廣泛，臨床工作中應(yīng)用本方劑治療消化道疾病，有獨(dú)特療效[6]。穴位貼敷是經(jīng)絡(luò)穴位與藥物綜合效應(yīng)的體現(xiàn)，通過皮膚的滲透作用，更好地發(fā)揮治療效果[7]。血清胃動素(motilin,MTL)、胃泌素(gastrin,GAS)為常見的一類胃腸激素，與胃腸功能調(diào)節(jié)、消化腺分泌及營養(yǎng)作用密切相關(guān)，也是胃腸疾病療效評價(jià)及預(yù)后評估體系中的重要參考指標(biāo)[8]。為進(jìn)一步豐富臨床治療方案，本次選擇我院寒熱夾雜型消化性潰瘍患者200例作為觀察對象，來探討柴胡加龍骨牡蠣湯聯(lián)合良附丸中脘穴貼敷的治療效果及對胃腸激素的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

本次研究所選用病例來源于2019年1月至2020年1月于中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院診治的寒熱夾雜型消化性潰瘍患者200例，均符合病例入組標(biāo)準(zhǔn)，將其作為觀察對象。收集患者的基本資料，其中男性113例，女性87例，年齡范圍41～62歲，病程范圍3～12年，體質(zhì)量指數(shù)(Body mass index,BMI)范圍17.24～24.15 kg/m2，HP陽性87例，按照隨機(jī)數(shù)表法，分為2組，對照組和觀察組各有100例，兩組間一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①入院后經(jīng)胃鏡、病史及癥狀、體征檢查，明確“消化性潰瘍”的診斷，符合《消化性潰瘍中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見(2017年)》[9]中診斷要點(diǎn)；②患者性別、年齡不限，有自主交流能力；③病歷資料完整，能進(jìn)行長時(shí)間的隨訪觀察；④已向患者講明治療方案內(nèi)容，簽字同意；⑤本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會的審批通過，倫理批件號：20150403。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①其他器質(zhì)性病變、惡性腫瘤、自身免疫性疾病，或其他生命狀態(tài)不穩(wěn)定者；②有克羅恩病、急性胰腺炎、肝硬化腹水、潰瘍性結(jié)腸炎及傳染性疾病者；③特殊人群，如妊娠或哺乳期女性，精神障礙者；④對中藥及成分禁忌者；⑤有麻醉或精神類藥物依賴。

1.3 治療方法

兩組患者入院后完善相關(guān)檢查，以進(jìn)一步明確治療方案，進(jìn)行健康教育，囑清淡飲食，避免辛辣、油膩、生冷黏滑之品。對照組采用常規(guī)治療，奧美拉唑鈉腸溶膠囊(遼寧億帆藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20064652)20 mg/次，每日2次；硫糖鋁混懸凝膠(昆明積大制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080322)1.0 g/次，每日2次；枸櫞酸莫沙必利片(魯南貝特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990317)5 mg/次，每日3次，H.pylori感染者加用阿莫西林(廣州白云山制藥，國藥準(zhǔn)字H44021518)1 g/次，每日1次，克拉霉素(麗珠集團(tuán)麗珠制藥，國藥準(zhǔn)字H10960227)0.5 g/次，每日1次。在對照組基礎(chǔ)上，觀察組采用柴胡加龍骨牡蠣湯聯(lián)合良附丸中脘穴貼敷治療，柴胡加龍骨牡蠣湯組方如下：醋柴胡12 g，生龍骨(先煎)30 g，生牡蠣(先煎)30 g，黃芩10 g，半夏10 g，黨參6 g，桂枝6 g，生姜6 g，茯苓6 g，大黃3 g，大棗3枚，生鐵落15 g，隨證加減：胃脹滿悶者，加用枳實(shí)、厚樸；反酸燒心者，加用烏賊骨；脾胃虛弱者，加用四君子湯。上述藥物于我院煎藥科統(tǒng)一煎煮，每日1付，煎取200 mL/袋，共2袋，早晚各口服1袋；配合制附子與高良姜(2∶1)的比例研磨成粉末，加上適量生姜汁混勻，調(diào)成糊狀，使用4 cm×4 cm膠布貼敷于中脘穴(任脈，位于前正中線，兩乳頭之間)，每周1次。兩組患者持續(xù)治療8周。

1.4 臨床觀察指標(biāo)

(1)臨床療效評價(jià)，治療后綜合評價(jià)患者的胃腸道癥狀，應(yīng)用尼莫地平法評價(jià)中醫(yī)證候改善度=[(治療前-治療后)/治療前×100%]，在內(nèi)鏡下觀察潰瘍面積，分為四個(gè)等級[10]?；局斡夯颊呶改c道癥狀基本消失，潰瘍面積完全消失，中醫(yī)證候改善度>95%；顯效：患者胃腸道癥狀有顯著改善，潰瘍面積縮小3/4以上，中醫(yī)證候改善度>75%；有效：患者胃腸道癥狀有改善，潰瘍面積縮小1/2以上，中醫(yī)證候改善度>50%；無效：患者胃腸道癥狀未太大改善，潰瘍面積縮小不足1/2或中醫(yī)證候改善度≤50%。計(jì)算兩組有效率=[(基本治愈+顯效+有效)/n×100%]。

(2)胃腸激素水平，治療前后采集兩組患者的血液樣本(晨起肘部靜脈血4 mL)，置于干燥試管中，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室常規(guī)離心及分離處理后，應(yīng)用酶聯(lián)免疫法(Enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)測定血清胃動素(MTL)、胃泌素(GAS)水平，人GAS試劑盒(上海鈺博生物科技有限公司)，人MTL試劑盒(上海江萊生物科技有限公司)，參照試劑盒進(jìn)行一系列操作，在酶標(biāo)儀(美國BioTek公司，ELX800型)上測定樣品中的具體數(shù)值。

(3)治療前后由2名高級職稱的中醫(yī)師綜合評定患者的“四診”，記錄胃脘疼痛、食少納差、脘腹脹滿、倦怠乏力等證候，采用證候積分法，0～4分依次對應(yīng)無、輕度、中度、重度、極重度，計(jì)算中醫(yī)證候積分[11]。

(4)治療期間行血尿、生化及心電圖檢查，每周1次，記錄并比較兩組患者的不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效評價(jià)

表2可見，對照組有效率85.00%低于觀察組有效率94.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組臨床療效比較 [n(%)]

2.2 胃腸激素水平

表3可見，兩組患者治療前血清MTL、GAS水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比，兩組患者治療后血清MTL、GAS水平均降低；與對照組比，觀察組患者治療后血清MTL、GAS水平較低，治療前后血清MTL、GAS差值較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 中醫(yī)證候積分

表4可見，兩組患者治療前中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比，兩組患者治后中醫(yī)證候積分均降低；與對照組比，觀察組患者治療后中醫(yī)證候積分較低，治療前后中醫(yī)證候積分差值較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 不良反應(yīng)狀況

表3 兩組患者治療前后胃腸激素水平

表4 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分分)

3 討論

據(jù)報(bào)道全球范圍約10%的人群患有消化性潰瘍，患者遭受不同程度的困擾，輕者通過改變飲食或生活習(xí)慣緩解，重者病情反復(fù)發(fā)作，難以徹底治愈，伴隨終身。目前消化性潰瘍的危害不容忽視，其作為一種常見病，病程漫長，嚴(yán)重者潰瘍出血、穿孔[12]。近年醫(yī)學(xué)界對消化性潰瘍的機(jī)制研究不斷深入，提出很多新型觀點(diǎn)，除生活致病因素外，針對HP感染、胃酸分泌、心理及胃腸動力障礙等病理因素的治療方案增多，患者生存質(zhì)量顯著提高[13]。幾千年前中醫(yī)就提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的學(xué)說，《內(nèi)徑》記載“胃病者，腹?脹，胃脘當(dāng)心而痛”，描述了“胃脘病”的病變特點(diǎn)。目前消化性潰瘍的中醫(yī)特色療法很多，包括中藥湯劑、穴位貼敷等，均取得了一定的療效[14-15]。

關(guān)于消化性潰瘍的病機(jī)論述較多，歷代醫(yī)家認(rèn)為其屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，與脾胃虛弱及氣滯、血瘀、濕濁等病理產(chǎn)物相關(guān)，雖各有側(cè)重，仍以脾胃為主[16-18]?；蚯橹静凰欤螝庥魷?，或憂思傷脾，或飲食不節(jié)，或勞欲過度，氣血虧虛，終致脾胃虛弱，水濕停聚中焦，氣機(jī)升降失常、運(yùn)化失約而為病[19]?，F(xiàn)代社會環(huán)境發(fā)生很大的改變，其病機(jī)變化隨之不同，消化性潰瘍不僅僅是單一證型為病，往往多個(gè)證型相互夾雜，病機(jī)變化更為復(fù)雜。隨著現(xiàn)代飲食方式和生活節(jié)奏的加快，人們更加偏嗜辛辣、油膩之品，濕邪內(nèi)生，邪熱犯胃，濕熱互結(jié)，一旦著衣不慎，外感寒邪，損及脾胃，寒熱夾雜，故不思飲食、燒心[20-21]。肝主人一身氣機(jī)，其性疏瀉、條達(dá)，城市白領(lǐng)面臨著更大的經(jīng)濟(jì)和工作壓力，熬夜加班，可引起肝氣郁滯，橫逆犯胃，“木郁則克土”，胃氣上逆，《素問·六元正紀(jì)大論》中載“木郁多發(fā)，民間胃脘當(dāng)心而痛”。根據(jù)上述病機(jī)特點(diǎn)，患者少陽樞機(jī)不利，則濕熱內(nèi)阻，應(yīng)從肝胃論治，疏解少陽氣機(jī)[22-23]。

柴胡加龍骨牡蠣湯以“小柴胡湯”為基礎(chǔ)方，柴胡性味苦寒，主入少陽經(jīng)，舒肝瀉熱、和解表里，《本經(jīng)》中記載：“主心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”；黃芩性味苦寒，主清泄少陽，《別錄》言“療痰熱，胃中熱……”，二者組成清泄少陽的基礎(chǔ)配伍。少陽三焦疏泄不暢，水濕之邪阻滯中焦，胃氣上逆，選擇半夏燥濕化痰、止嘔，《藥性論》中“消痰涎，開胃健脾，止嘔吐”，生姜散寒止嘔，“姜為嘔家圣藥”二者味辛相須為用?！帮嬍硠诰雮ⅰ?，脾胃虧虛是發(fā)病之本，以黨參、大棗性味甘溫，一則健運(yùn)中焦之氣，二則助運(yùn)化，佐柴胡、黃芩、半夏苦難燥濕之性。桂枝性味辛甘溫，能通達(dá)陽氣而解表，此用之助柴胡清泄少陽，通陽透達(dá)；茯苓甘淡，主利水滲濕、健脾寧心，一則淡滲利小便，除水濕之患，二則安神定驚?！傲酝橛谩?，以和為安，痰濕之邪與少陽之邪熱相搏，蘊(yùn)結(jié)中焦，酌加大黃清瀉胃熱，大黃應(yīng)用不當(dāng)有傷陰、動血之虞，用量較少避免增加脾胃之負(fù)擔(dān)。古語云“胃不和則臥不安”，故加生龍骨、生牡蠣、生鐵落之澀重，重鎮(zhèn)安神。諸藥合之正符合本病的證治特點(diǎn)。

中醫(yī)理論中人是自然界一個(gè)有機(jī)整體，單一脾胃病變與諸身經(jīng)絡(luò)、氣血津液、臟腑失和必然存在一定的聯(lián)系。與西醫(yī)理論不同，中醫(yī)有“整體論”和“辨證”的治療特點(diǎn)，將諸身臟腑與經(jīng)絡(luò)統(tǒng)一聯(lián)系起來，兼顧全身，標(biāo)本兼治，則效如浮鼓[24]。穴位貼敷是中醫(yī)特色療法之一，“脾胃有素冷，故不能消谷，谷不消則脹”，尤其寒熱夾雜型脾胃病變患者內(nèi)有濕熱，外有寒邪，需輔以散寒止痛、健運(yùn)脾胃之品[25-26]。本次選用良附丸，附子為大辛大熱之品，逐風(fēng)寒濕邪，《主治秘要》云“去臟腑沉寒；補(bǔ)助陽氣不足，溫?zé)崞⑽浮！备吡冀晕缎翜?，溫胃散寒，行氣止痛，《別錄》中言“主暴冷、胃中冷逆、霍亂腹痛”，二者合用主溫胃理氣。中脘歸屬于任脈，手太陽與少陽、足陽明之會，有和胃健脾、降逆利水之功，《黃帝明堂經(jīng)》亦言：“中脘，主心下堅(jiān)，胃脹，心痛身寒，難以俯仰，氣積，腹脹不通，寒中傷飽……”。良附丸中脘穴貼敷中將藥物與腧穴的治療效應(yīng)相結(jié)合，治療作用倍增[27]。

目前關(guān)于單純柴胡加龍骨牡蠣湯或穴位貼敷治療消化性潰瘍的文獻(xiàn)很多，均取得了較好的效果。張國安等人發(fā)現(xiàn)單純柴胡加龍骨牡蠣湯治療消化性潰瘍有效率為94.87%[28]。研究發(fā)現(xiàn)良附丸穴位貼敷治療消化性潰瘍，有效率達(dá)96%[29]。近年來中醫(yī)學(xué)治療“脾胃病”更加注重針對性和典型性，將多種特色療法聯(lián)合應(yīng)用于某一證型，更加符合臨床需求。本次研究將柴胡加龍骨牡蠣湯與良附丸中脘穴貼敷相結(jié)合，取內(nèi)外兼治之功，內(nèi)則疏解少陽氣機(jī)，瀉熱除煩、清熱利濕，外則散寒通絡(luò)止痛，內(nèi)外合用效果更佳。以胃腸激素和中醫(yī)證候、臨床療效作為評價(jià)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)觀察組在臨床療效及血清MTL、GAS、中醫(yī)證候積分的改善上均有優(yōu)勢，且兩組患者不良率比較，并無差異，證實(shí)了柴胡加龍骨牡蠣湯聯(lián)合良附丸中脘穴貼敷對消化性潰瘍的治療效果，是一種安全有效的治療方案。由于本次研究的時(shí)間較短，尚存在不足之處，遠(yuǎn)期效果仍需要進(jìn)一步探索。