徐彥彬 代鑫鵬 李春年

牙髓病及根尖周病是牙體牙髓專業(yè)的常見病多發(fā)病，目前根管治療術(shù)仍是牙髓病、根尖周病最有效的治療手段，根管治療術(shù)通是對(duì)根管進(jìn)行清理成形，對(duì)根管進(jìn)行消毒滅菌，最后嚴(yán)密封閉根管，達(dá)到消除感染、預(yù)防感染發(fā)生的目的[1]。根管預(yù)備是根管治療時(shí)的關(guān)鍵步驟，依賴于專用的根管預(yù)備器械，與傳統(tǒng)手用不銹鋼器械相比，機(jī)用鎳鈦器械顯著提高了根管預(yù)備效率，極佳的柔韌性使其在彎曲根管內(nèi)也能較好的維持根管原始走向，減少了根管偏移和臺(tái)階的出現(xiàn)[2，3]。

M3系列鎳鈦合金器械，具有較好的中心定位能力，循環(huán)疲勞抗性較傳統(tǒng)鎳鈦銼也有很大提高，但不同款型之間中心定位能力和抗折能力是否有區(qū)別，預(yù)備中、重度彎曲根管后的器械損傷情況也少見報(bào)道。本研究使用M3、M3-Pro鎳鈦銼預(yù)備數(shù)脂模擬根管和預(yù)備中度及重度彎曲根管，檢測根管鎳鈦器械的中心定位能力和使用后器械損傷情況，為臨床安全使用M3系列鎳鈦器械提供實(shí)驗(yàn)參考。

資料和方法

1.材料設(shè)備

機(jī)用X-Smartplus馬達(dá)（登士柏公司，美國）；體視顯微鏡（奧林巴斯株式會(huì)社，日本）；M3、M3-Pro機(jī)用鎳鈦銼（益銳醫(yī)療器械有限公司，中國）；不銹鋼K銼（登士柏，美國）；EDTA凝膠（Mete，韓國）；EPSON V700掃描儀（中國愛普生有限公司）；5.25%次氯酸鈉溶液（朗力生物有限公司，中國）；游標(biāo)卡尺（E.H.G.Lucas公司，德國）。

2.方法

（一）實(shí)驗(yàn)一

（1）實(shí)驗(yàn)分組：將20個(gè)樹脂模擬根管編為1-20號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。M3組和M3-Pro組。

（2）方法：①根管預(yù)備前圖像采集：所有樹脂模擬根管15#K型擴(kuò)孔鉆對(duì)根管進(jìn)行疏通，注入黑色墨水，使用掃描儀對(duì)模擬根管逐一掃描，獲得的圖像以JPEG格式存儲(chǔ)。②根管預(yù)備：根管預(yù)備步驟嚴(yán)格按照廠家說明進(jìn)行，所有器械預(yù)備5個(gè)根管后棄用，所有操作均由同一名醫(yī)師完成。記錄每支鎳鈦器械自進(jìn)入根管口至完全退出的時(shí)間。M3組/M3-Pro組：馬達(dá)調(diào)至預(yù)編程界面，根據(jù)廠家建議，設(shè)置轉(zhuǎn)速300r/min，扭矩2.0N/cm，使用開口銼預(yù)敞冠方和根管中上部，通道銼建立光滑通路，按照器械說明書使用鎳鈦根管銼依次預(yù)備根管。③根管預(yù)備后圖像采集：將根管內(nèi)注入紅色墨水，置于掃描儀同一位置掃描，獲得根管預(yù)備后的圖像，以JPEG格式存儲(chǔ)。④圖像處理，數(shù)據(jù)測量：使用AdobePhotoshop CS6軟件將根管預(yù)備前后的圖像重疊。Image J2x軟件測量各觀測點(diǎn)內(nèi)外壁樹脂去除量。外側(cè)樹脂去除量減去內(nèi)側(cè)樹脂去除量，數(shù)值越接近0表示器械中心定位能力越好。

（二）實(shí)驗(yàn)二

（1）分組：選用M3和M3-Pro機(jī)用鎳鈦銼各13套，將其中各12套分為A、B兩組，A組M3和M3-Pro銼均預(yù)備中度彎曲根管，B組M3和M3-Pro銼均預(yù)備重度度彎曲根管。M3和M3-Pro新銼各1套作為對(duì)照組。

選擇新鮮離體牙納入標(biāo)準(zhǔn)為：①牙根完整，無隱裂無根折，根尖孔完全形成，10號(hào)K銼可順利通暢至根尖；②按Schneider法評(píng)估根管彎曲程度，彎曲角度用ɑ表示，20°＜ɑ≤35°為中度彎曲根管，＞35°為重度彎曲根管。

（2）方法：由同一位醫(yī)師采用冠向下技術(shù)進(jìn)行根管預(yù)備，鎳鈦銼的使用順序、轉(zhuǎn)速及扭矩均按照廠家說明設(shè)定。每預(yù)備完成一個(gè)根管，將鎳鈦銼清洗、干燥、包裝滅菌，置于SZX2-ILLB型變倍體視顯微鏡下進(jìn)行觀察，放大倍數(shù)在20倍～80倍之間，將試驗(yàn)組銼與同型號(hào)對(duì)照組新銼進(jìn)行對(duì)比，記錄鎳鈦銼表面形貌變化，如一套銼中有任意1支銼出現(xiàn)器械缺損、螺紋變形或器械分離，則整套銼停止使用。

使用體式顯微鏡的測量工具，測量出鎳鈦銼出現(xiàn)損傷部位距銼尖的距離。用游標(biāo)卡尺測量斷銼的長度，根據(jù)其原始長度計(jì)算出斷點(diǎn)到銼尖的距離，測量精度均為0.01mm。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件，各組數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示。兩組均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)ɑ＝0.05，P＜0.05表明有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié) 果

1.根管預(yù)備的時(shí)間：M3組118.1±7.2s，M3-Pro組108.1±7.8s。經(jīng)單因素方差分析，兩組旋轉(zhuǎn)式鎳鈦器械的根管預(yù)備時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.鎳鈦器械中心定位能力：M3、M3-Pro根管鎳鈦器械的中心定位能力無差異（P＞0.05）。

3.體式顯微鏡下鎳鈦銼形貌類型：①未見異常：鎳鈦銼螺紋清晰連續(xù)，間距與新銼相同，切割刃無反光點(diǎn)；②器械磨耗：鎳鈦銼輕度磨耗鈍化，切割刃出現(xiàn)反光點(diǎn)，螺紋連續(xù)無缺損變形（圖1）；③器械缺損：鎳鈦銼表面出現(xiàn)片狀缺損或刃口缺損，伴有器械磨耗，未發(fā)生螺紋改變（圖2）；④螺紋變形：鎳鈦銼螺紋松解或變形，伴有器械磨耗（圖3）；⑤器械分離，伴或不伴螺紋變形（圖4）。

圖1 M3鎳鈦銼磨耗（ ×80）

圖2 M3鎳鈦銼刃口缺損（ ×80）

圖3 M3-Pro鎳鈦銼螺紋松解（×80）

4.鎳鈦銼損傷觀察結(jié)果：M3銼A組和B組損傷情況見表1。M3-Pro銼A組和B組損傷情況見表2。M3、M3-Pro鎳鈦銼A組和B組器械損傷位置距銼尖長度的比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表3～4）。

表1 M3鎳鈦銼損傷詳細(xì)情況

表2 M3-Pro鎳鈦銼損傷詳細(xì)情況

表3 M3鎳鈦銼損傷位置距銼尖長度（±s，mm）

表3 M3鎳鈦銼損傷位置距銼尖長度（±s，mm）

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表4 M3-Pro鎳鈦銼損傷位置距銼尖長度（±s，mm）

表4 M3-Pro鎳鈦銼損傷位置距銼尖長度（±s，mm）

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討 論

預(yù)備重度彎曲的根管時(shí)，器械要順應(yīng)根管走向而發(fā)生彎曲變形，M3系列鎳鈦根管器械由于其良好的柔韌性，減少了以往根管預(yù)備器械因?yàn)閯傂詫?duì)根管形態(tài)的破壞，可以更好的維持根管的形態(tài)[4]。M3系列根管鎳鈦器械選用了經(jīng)過特殊熱處理的CM-Wire鎳鈦合金制成。CM-Wire合金在壓力負(fù)荷下經(jīng)過特殊的溫度處理，使其在室溫下不具有形態(tài)記憶功能，在彎曲根管的預(yù)備過程中，器械可以完全順應(yīng)根管走向而無彈開趨勢，降低了根管偏移、根尖歧坡的風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)驗(yàn)中結(jié)果也證實(shí)了CM-Wire合金制成的鎳鈦器械具有良好的根管中心定位能力[5，6]。

鎳鈦器械在預(yù)備根管過程中會(huì)產(chǎn)生疲勞積累，達(dá)到一定程度可發(fā)生器械分離[7，8]，因此鎳鈦器械抗折性及安全使用次數(shù)也是許多學(xué)者關(guān)注的重點(diǎn)[9，10]。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，A組M3和M3-Pro鎳鈦銼分別在使用12～16次后，開始出現(xiàn)器械缺損，使用20～23次后12套銼均出現(xiàn)器械缺損或螺紋變形，未發(fā)生器械分離。B組M3和M3-Pro鎳鈦銼分別在使用7～9次后，開始出現(xiàn)器械缺損和螺紋變形，使用14次后12套銼均出現(xiàn)器械缺損或螺紋變形，3支鎳鈦銼發(fā)生器械分離。顯示根管彎曲度與鎳鈦銼的使用壽命相關(guān)，鎳鈦銼預(yù)備重度彎曲根管的次數(shù)明顯少于預(yù)備中度彎曲根管。

鎳鈦銼在使用3～5次后逐漸產(chǎn)生磨耗，隨著使用次數(shù)增加，切割刃磨耗也逐步累積產(chǎn)生器械缺損。由CM-Wire制作的M3系列鎳鈦銼，可以通過解螺旋來對(duì)抗所受到的壓力和扭應(yīng)力，其在發(fā)生形變后高溫滅菌可部分恢復(fù)[11]，如滅菌后螺紋變形未恢復(fù)為器械分離的先兆應(yīng)棄用。損傷器械型號(hào)集中于通道銼和成型銼M-1、MP-1，其損傷率共占66.12%。可能由于通道銼為第1支到達(dá)根尖的器械，成型銼M-1、MP-1為第1支04錐度的成形銼，兩者在彎曲根管內(nèi)旋轉(zhuǎn)時(shí)，切割刃與根管壁之間的接觸應(yīng)力和摩擦阻力較大，易產(chǎn)生器械損傷[8，12]。在預(yù)備重度彎曲根管時(shí)3支銼出現(xiàn)器械分離，可能由于鎳鈦銼在預(yù)備重度彎曲根管時(shí)，承受的彎曲應(yīng)力和扭轉(zhuǎn)載荷較大，鎳鈦銼反復(fù)受到壓應(yīng)力和拉力的作用，合金材料疲勞而發(fā)生斷裂。提示雖然CM-Wire材質(zhì)鎳鈦銼的循環(huán)疲勞抗性較傳統(tǒng)鎳鈦銼有顯著提高，但對(duì)于重度彎曲根管應(yīng)嚴(yán)格限制使用次數(shù)，降低器械分離風(fēng)險(xiǎn)[13]。A和B組鎳鈦銼損傷位置均處于銼尖3～5mm的范圍內(nèi)，與相關(guān)研究中鎳鈦銼的損傷位置相似[14]，提示在使用過程中應(yīng)重點(diǎn)觀察鎳鈦銼尖端位置。

根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，建議在使用M3系列機(jī)用鎳鈦銼預(yù)備中度彎曲根管時(shí)，使用次數(shù)12～16次，預(yù)備重度彎曲根管時(shí)使用次數(shù)7～9次，每次使用前后用顯微鏡觀察鎳鈦銼的損傷情況，尤其著重觀察通道銼和小號(hào)成型銼尖端有無缺損變形，必要時(shí)可使用40倍及以上的體式顯微鏡進(jìn)行觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)器械損傷，降低器械分離的風(fēng)險(xiǎn)。