郜 罕 郭艷明

正畸治療中，連續(xù)平穩(wěn)的牙齒移動(dòng)會(huì)導(dǎo)致牙周組織和細(xì)胞一系列變化，同時(shí)伴隨炎性介質(zhì)中某些細(xì)胞因子的釋放增加[1]。齦溝液（gingval crevicular fluid，GCF）中含有多種生化物質(zhì)均來(lái)自于牙周組織，既可以反映牙周組織的健康程度，又可以反應(yīng)正畸治療中的骨改建進(jìn)程度[2]，是牙周健康的有效生物標(biāo)志物[3]。尤其白細(xì)胞介素1β（interleukin1β，1L-1β）、前列腺素E2（prostaglandinE2，PGE2）及腫瘤壞死因子-a（tumor necrosis factor-α，TNF-α）是參與炎癥反應(yīng)和骨吸收的重要細(xì)胞因子[4]。本研究通過(guò)比較無(wú)托槽隱形矯形器及固定矯治器對(duì)患者齦溝液中炎性因子的濃度變化情況，以明確不同矯治器對(duì)正畸過(guò)程中牙周組織的影響，從而為正畸醫(yī)生提供更多的臨床依據(jù)和指導(dǎo)。

資料和方法

選擇2018年1月～2019年1月在邯鄲市口腔醫(yī)院正畸科進(jìn)行矯治的60例正畸患者，其中男24例、女36例，年齡20～35歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①身體狀況健康，無(wú)全身系統(tǒng)性疾??；②近3個(gè)月內(nèi)未用抗生素；③恒牙列，不存在除智齒之外的其他牙齒缺失；④口腔衛(wèi)生健康，無(wú)齲壞；⑤患者依從性良好，能夠保持口腔衛(wèi)生；⑥正畸方案為拔除：4個(gè)第一前磨牙，種植釘強(qiáng)支抗，內(nèi)收前牙。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①有過(guò)正畸治療史；②牙周疾病史或牙周病遺傳史；③孕婦或者哺乳期；④吸煙史或吸煙患者；⑤糖尿病等系統(tǒng)性疾病者。

分組：將所有患者按矯治器不同分為甲乙兩組，分別為：甲組：無(wú)托槽隱形矯治器組（Invisalign，美國(guó)），患者依從性好，每天佩戴矯治器時(shí)間至少22小時(shí)。設(shè)計(jì)過(guò)矯正：矯治結(jié)束后前牙覆合為0°。乙組：金屬自鎖固定矯治器組（Ormco，美國(guó)），口腔衛(wèi)生好。矯治弓絲順序依次為0.012英寸、0.014英寸、0.016英寸、0.018英寸、0.018×0.025英寸、0.019×0.025英寸的鎳鈦絲。前牙內(nèi)收應(yīng)用0.019×0.025英寸的不銹鋼絲。

甲乙兩組均選用微種植釘加強(qiáng)支抗（dentos，自攻型1.6×10mm，韓國(guó)），植入部位為上頜第一磨牙及第二前磨牙之間，距離附著齦高度約7mm，關(guān)閉間隙時(shí)，150g力值內(nèi)收前牙，直至矯治結(jié)束。

由同一組牙周醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教。并由同一位正畸醫(yī)生在矯治前1周（T0）、正畸治療后第1天（T1）、正畸治療后第3天（T2）、正畸治療后第1周（T3）、正畸治療后第1個(gè)月（T4）、正畸治療后第6個(gè)月（T5）及正畸治療后第12個(gè)月（T6）采集齦溝液進(jìn)行測(cè)量分析。

齦溝液的采集：在正畸治療前1周、正畸治療后第1天、正畸治療后第3天、正畸治療后第1周、正畸治療后第1個(gè)月、正畸治療后第6個(gè)月、正畸治療后第12個(gè)月采集齦溝液。固定在室溫23℃、相對(duì)濕度40%的房間內(nèi)，由同一醫(yī)師采樣。采樣前患者正常刷牙，高壓滅菌棉卷隔濕，吹干牙面積周?chē)つぁ＿x擇8mm×2mm高壓分裝濾紙條，放在所有試驗(yàn)對(duì)象的第一恒磨牙遠(yuǎn)中齦溝內(nèi)，深度約為1mm，靜置30s后取出。將所有樣本放入離心管中-80℃保存。所有結(jié)果均由同一人一次性檢測(cè)。

檢測(cè)方法：通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)齦溝液中IL-1β、TNF-α、PGE2水平。

人IL-1β ELISA試劑盒、人TNF-α ELISA試劑盒及人PGE2 ELISA試劑盒（R＆D Systems，美國(guó)）；全自動(dòng)酶標(biāo)儀（Bio-rad公司，美國(guó)）；超低溫冰箱（DW-HL528，中科美菱低溫科技股份有限公司）。

將第一恒磨牙區(qū)齦溝液進(jìn)行檢測(cè)，測(cè)量齦溝液中IL-1β、TNF-α、PGE2的濃度差異。用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)兩組研究對(duì)象不同區(qū)域齦溝液中IL-1β、TNF-α、PGE2水平進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料用（±s）表示，組間或組內(nèi)進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

甲乙兩組患者在矯治開(kāi)始前基本情況一致。矯治開(kāi)始1天后齦溝液中的各因子濃度均有提高，組內(nèi)比較，均較矯治初始階段有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

IL-1β增長(zhǎng)最為迅速，到達(dá)峰值后濃度逐漸下降。甲組中于正畸矯治后1周達(dá)到峰值，乙組正畸治療1個(gè)月后達(dá)到峰值水平。正畸治療后第12個(gè)月，兩組患者中IL-1β濃度仍高于矯治初始濃度。在T1期，甲乙兩組濃度變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

甲組中，TNF-α在矯治開(kāi)始第1個(gè)月濃度達(dá)到峰值，乙組中在矯治開(kāi)始第6個(gè)月濃度達(dá)到峰值，兩組TNF-α濃度達(dá)到峰值后濃度緩慢下降。甲乙兩組在矯治治療1周濃度變化出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

表1 矯治加力后齦溝液中IL-1β濃度（±s，pg·mL-1）

表1 矯治加力后齦溝液中IL-1β濃度（±s，pg·mL-1）

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表2 齦溝液中TNF-α的濃度（±s，pg·mL-1）

表2 齦溝液中TNF-α的濃度（±s，pg·mL-1）

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表3 齦溝液中PGE2的濃度（±s，pg·mL-1）

表3 齦溝液中PGE2的濃度（±s，pg·mL-1）

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PGE2在甲乙兩組中濃度一直處于上升階段，兩組峰值均出現(xiàn)在矯治后第12個(gè)月，在矯治治療1周濃度變化出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。結(jié)果提示在治療開(kāi)始后，使用無(wú)托槽隱形矯治器患者保持口腔衛(wèi)生水平相對(duì)固定托槽患者較好，無(wú)托槽隱形矯治器對(duì)保持口腔衛(wèi)生水平保持的較傳統(tǒng)固定矯治器好。

討 論

有研究發(fā)現(xiàn)[5]，由于弓絲等因素刺激下，牙周組織受到刺激和局部損傷，從而產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致炎性因子TNF-α、1L-1β等在齦溝液中的分泌過(guò)量。齦溝液（gingival crevicular fluid，GCF）最先被被Alfano[6]定義為一種炎性滲出液。其中可以分離出一些蛋白質(zhì)、細(xì)胞因子、細(xì)菌抗原、電解質(zhì)，小的有機(jī)分子甚至一些細(xì)菌來(lái)源的酶[7]。炎癥細(xì)胞因子被認(rèn)為是骨吸收刺激中的生物標(biāo)志物[8]。Priyanka Kapoor[9]等人的研究認(rèn)為正畸力可以刺激釋放齦溝液（GCF）中的多種酶，從而激活成骨細(xì)胞及破骨細(xì)胞，實(shí)現(xiàn)骨吸收及骨沉積。FrancescoTarallo[10]等通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：口腔環(huán)境變化時(shí)可能會(huì)引起齦溝液中一系列因子的變化，如炎性細(xì)胞因子，骨橋蛋白（OPN），骨保護(hù)素（OPG），及堿性磷酸酶（ALP）等，齦溝液中這些酶（ALP，AST，ACP TRAP）的變化與正畸施力的大小、階段和部位有關(guān)。Reichardt E[11]等的研究證明在正畸治療的第一天，就會(huì)引起口腔微生物菌群的顯著變化。本研究中，齦溝液初始狀態(tài)基本一致，矯治前于矯治一周后齦溝液中炎癥因子有升高趨勢(shì)，但兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

齦溝液中所有的細(xì)胞因子尤其IL-1β、IL-2、IL-3、IL-8、TNF-α等在骨重建中起到重要作用。這些炎性介質(zhì)會(huì)參與單核細(xì)胞向牙周膜移動(dòng)，并促進(jìn)單核細(xì)胞分化為破骨細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等。而單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞又可以激活I(lǐng)L-1β或TNF-α。尤其IL-1β被確認(rèn)為正畸牙齒移動(dòng)的生物標(biāo)志，可誘導(dǎo)引起疼痛物質(zhì)的分泌。

雖然IL-1β、TNF-α均產(chǎn)生于炎癥反應(yīng)的急性期，但是在本研究中，TNF－α的高峰期出現(xiàn)晚于IL-1β，隱形矯治器組出現(xiàn)在正畸矯治后第1個(gè)月，固定矯治器組出現(xiàn)在正畸矯治后第6個(gè)月?？赡芤?yàn)楸緦?shí)驗(yàn)中T4-T5及T5-T6間隔時(shí)間長(zhǎng)，故該結(jié)果并不能直接證明固定矯治器組TNF-α濃度峰值出現(xiàn)的晚于隱形矯治器組。Maan AS[12]等研究表明：正畸加力初期，IL-1β及PGE2兩者的水平都會(huì)增加，但是成人升高的水平高于兒童。用ELISA法測(cè)定細(xì)胞因子水平。實(shí)驗(yàn)開(kāi)始后24h，實(shí)驗(yàn)組白細(xì)胞介素（IL）-1lβ、IL-6、TNF-α、表皮生長(zhǎng)因子、PGE2濃度顯著高于對(duì)照組。在無(wú)托槽隱形矯治及固定矯治器兩組中炎癥因子均隨時(shí)間變化有所增高，尤其在固定矯治器組中，炎癥因子均增高迅速且明顯。該結(jié)論與本研究結(jié)果相同：PGE2在甲乙兩組中濃度一直處于上升階段，實(shí)驗(yàn)最后階段測(cè)量值為兩組峰值。