黎玉秀 張立峰 譚智敏

摘要 變應(yīng)性鼻炎屬于中醫(yī)學“鼻鼽”范疇。通過文獻整理，從六經(jīng)辨證立論，結(jié)合古代文獻及現(xiàn)代研究梳理總結(jié)變應(yīng)性鼻炎的六經(jīng)辨證規(guī)律，以擴展臨床辨證思路。張仲景繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論，著《傷寒論》開創(chuàng)六經(jīng)辨證理論體系，對變應(yīng)性鼻炎臨床治療具有重要的指導意義。

關(guān)鍵詞 變應(yīng)性鼻炎;鼻鼽;傷寒論;黃帝內(nèi)經(jīng);六經(jīng)辨證;經(jīng)方;臨床治療;綜述

Abstract Allergic rhinitis belongs to the category of “biqiu” in traditional Chinese medicine（TCM）.This paper summarizes the law of syndrome differentiation of allergic rhinitis by literature sorting，from the theory of syndrome differentiation of six channels，combining ancient literature with modern studies，in order to expand the methods and ideas of clinical syndrome differentiation.Inheriting theories from Inner Canon of Yellow Emperor，ZHANG Zhongjing wrote the Treatise on Cold Pathogenic Diseases，and created the theoretical system of syndrome differentiation of six channels，which has important guiding significance for the clinical treatment of allergic rhinitis.

Keywords Allergic rhinitis; Biqiu; Treatise on Cold Pathogenic Diseases; Inner Canon of Huangdi; Syndrome differentiation of six channels; Classical prescription; Clinical treatment; Summary

中圖分類號：R242;R276文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.11.022

變應(yīng)性鼻炎（Allergic Rhinitis，AR）又稱過敏性鼻炎，是由過敏原引起，IgE抗體介導的發(fā)生于鼻黏膜的變態(tài)反應(yīng)性疾病。臨床上以陣發(fā)性鼻癢、噴嚏頻作、流清水樣涕及鼻塞為主要癥狀，為耳鼻喉科常見病之一。近年來，隨著環(huán)境污染的日趨嚴重，AR的發(fā)病率也在不斷攀升，影響世界范圍內(nèi)10%～40%的人口[1]。AR具有發(fā)作突然、遷延難愈、病情易反復(fù)發(fā)作的特點，加重了患者的經(jīng)濟負擔，還嚴重影響著人們的日常生活、情緒狀態(tài)、心理健康[2]。

中醫(yī)學將AR歸于“鼻鼽”范疇，《素問·脈解》中記載“所謂客孫則頭痛、鼻鼽、腹腫者，陽明并于上，上者則其孫絡(luò)太陰也，故頭痛、鼻鼽、腹腫也”。中醫(yī)藥在治療AR方面具有不良反應(yīng)小、效率高、復(fù)發(fā)率低等特點，越來越受到患者的認可[3]。中醫(yī)學者根據(jù)六經(jīng)辨證規(guī)律確定相應(yīng)治法，取得了可靠的臨床效果。六經(jīng)辨證治療AR可以遵從個體化診療基本原則，根據(jù)不同臨床特點，辨別發(fā)病階段，緊扣病機用藥，提高臨床療效。現(xiàn)總結(jié)經(jīng)方治療AR的文獻，立足于《傷寒論》六經(jīng)辨治理論，以各經(jīng)辨證要素為切入點論治AR，探討六經(jīng)辨證及《傷寒論》方藥治療AR的理論基礎(chǔ)與臨床效果，以期為中醫(yī)治療AR病提供辨證論治依據(jù)。

1 六經(jīng)辨證治療AR的理論基礎(chǔ)

六經(jīng)，指太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰，辨證思想源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，六經(jīng)辨證體系形成于《傷寒論》。六經(jīng)辨證體系包括臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血及氣化功能在生理病理過程中的演變，可以明辨病性、病位、病勢、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸等，從而制定相應(yīng)的治則、方藥[4]。尤其是對中醫(yī)外感疾病，其病機及轉(zhuǎn)變往往符合六經(jīng)轉(zhuǎn)變規(guī)律。中醫(yī)學認為，鼻鼽是由于內(nèi)因、外因合而致病，內(nèi)有肺脾腎功能失調(diào)，外有風邪、寒邪、異氣侵襲[5]。從六經(jīng)認識AR，可以明確當前的病證分型，預(yù)示疾病的傳變，指導疾病的防治[6]。

2 從太陽病論治AR

太陽主膚表，統(tǒng)攝營衛(wèi)，為六經(jīng)之首，外邪侵襲，首犯太陽，太陽經(jīng)受寒，必導致肺氣失宣。肺主皮毛，開竅于鼻，肺失宣發(fā)，鼻竅無力驅(qū)邪外出，故發(fā)為鼻鼽。AR太陽經(jīng)階段初期以太陽表證為主，邪在經(jīng)不解，隨經(jīng)入腑，引起膀胱氣化不行，水飲內(nèi)停。肺為水之上源，膀胱為水府，膀胱氣化不行，則水液不尋常道出，上泛可為飲、為痰，則成太陽蓄水證。

2.1 太陽表實證 AR急性發(fā)作期，風寒之邪侵襲衛(wèi)表，多以太陽表實證為主，主要表現(xiàn)為鼻塞、流清涕、惡寒重、苔薄白、脈浮緊，治宜辛溫解表，溫肺化飲，方用麻黃湯、小青龍湯。表證不解，日久郁而化熱，則表現(xiàn)為鼻塞、流黃涕、量少、脈弦滑等郁熱之象，治宜麻杏石甘湯宣肺泄熱。劉麗軍和張保偉[7]治療過敏性鼻炎58例，以麻黃湯合蒼耳子散加減觀察組總有效率93.33%，明顯優(yōu)于常規(guī)西藥鼻噴劑對照組（82.14%）。朱正民等[8]運用小青龍湯加減治療AR36例，與西藥組比較，觀察組總有效率80%明顯優(yōu)于對照組（70%）。潘虹[9]在常規(guī)觀察組基礎(chǔ)上加用小青龍湯加減治療AR，結(jié)果小青龍湯組改善率、生命質(zhì)量評分高于基礎(chǔ)觀察組（P<0.05）。馬登殿等[10]選取過敏性鼻炎患者86例，以麻杏石甘湯結(jié)合基礎(chǔ)治療為觀察組，對照組給予氯雷他定片，治療后患者噴嚏、鼻涕等癥狀明顯改善，肺大小氣道功能檢測優(yōu)于治療前，且觀察組有效率優(yōu)于對照組。

臨床研究表明，AR在急性發(fā)作期多表現(xiàn)為太陽表實證，使用麻黃湯加減辛溫解表、宣通鼻竅，小青龍湯溫肺化飲，散中有收可以驅(qū)邪外出而又不傷正;麻杏石甘湯宣清結(jié)合可以治療兼有郁熱之癥，在提高臨床有效率的同時調(diào)節(jié)機體狀態(tài)降低復(fù)發(fā)率。

2.2 太陽表虛證 風邪侵襲，衛(wèi)氣失固，營陰耗損，營衛(wèi)失調(diào)則表現(xiàn)為太陽表虛證，以陣發(fā)性噴嚏、流大量清涕為主證，鼻塞、鼻癢、反復(fù)發(fā)作，消失后如常態(tài)為特點，伴惡風、汗出、脈浮緩，治宜調(diào)和營衛(wèi)、溫陽化氣，方用桂枝湯。呂金法[11]用加味桂枝湯治療過敏性鼻炎40例，總有效率90%。袁碧華[12]使用桂枝湯加減治療過敏性鼻炎60例，療效顯著。李昀駿等[13]認為AR患者多為肺氣虛弱，腠理疏松，衛(wèi)外失司導致本病纏綿難愈，治療上從肺氣虛弱，衛(wèi)外不固著手，方用桂枝湯療效顯著。桂枝湯中桂枝辛溫通陽，合芍藥益陰斂營，使營衛(wèi)同治，邪正兼顧，散中有收，治療肺虛衛(wèi)氣不固的AR效果明顯。

2.3 太陽蓄水證 隨著病情發(fā)展，表邪入腑，下注太陽膀胱經(jīng)，水飲運化失常，臨床表現(xiàn)為噴嚏連續(xù)發(fā)作，大量清水樣涕，鼻塞、鼻癢，部分患者有嗅覺減退，伴口渴、不喜飲、苔白膩等水飲內(nèi)停之癥。治以五苓散通調(diào)水道，溫陽行水。李夏林[12]用五苓散合小青龍湯加減治療AR43例，有效率90.70%，優(yōu)于對照組，生命質(zhì)量評分高于對照組（P<0.05）。王美琴和任勤[15]認為陽氣虧虛，不能化氣行水，水濕停聚上犯清竅，溢出鼻外，而成鼻鼽，治以五苓散溫陽化氣行水。五苓散以澤瀉、茯苓、豬苓為主藥利水祛濕，又以桂枝溫陽化氣合白術(shù)健脾運化水濕，使水濕之邪得散，從根本上祛除病因，提高療效。

3 從陽明病論治AR

太陽表邪未解，陽明郁熱內(nèi)生，則見鼻鼽兼有陽明郁熱表現(xiàn)，或陽明病“胃家實”即腑內(nèi)實熱，腸腑郁熱，腑氣不降，濁氣上逆，最易循經(jīng)上犯鼻竅而發(fā)鼻鼽。

太陽陽明合病則臨床表現(xiàn)為鼻塞、鼻癢，伴口渴欲飲、苔膩而黃等陽明郁熱之癥，治宜發(fā)汗解表、解肌清熱，方選葛根湯加減。尚萬珂[16]臨床應(yīng)用葛根湯治療風寒外襲，內(nèi)有郁熱型AR，認為先解表邪，使內(nèi)熱宣散有門。葛根湯以葛根為主藥，入陽明經(jīng)清陽明之熱又解太陽肌表之邪，全方發(fā)汗解表兼清內(nèi)熱治療太陽陽明合證之AR。腑內(nèi)實熱、上犯鼻竅則臨床表現(xiàn)為鼻塞、鼻癢兼有身熱汗出，惡熱，口干口臭，大便干，舌紅、苔黃，脈滑數(shù)等陽明腑實之象。劉顯章[17]臨床應(yīng)用小承氣湯治療AR陽明腑實證，認為此為陽明腑實，腑氣不降，濁氣上逆所致，治以攻泄腑實。小承氣湯以大黃為君瀉熱通便，枳實厚樸通腑除滯，可以治療腸腑實熱上犯鼻竅之鼻鼽。

4 從少陽病論治AR

少陽位于機體半表半里，是氣機運轉(zhuǎn)核心，邪犯少陽，必導致氣機升降出入紊亂，外不能驅(qū)邪外出，內(nèi)不能溫煦機體，邪正交爭，導致AR反復(fù)發(fā)作，臨床表現(xiàn)為鼻塞、流涕、鼻癢，伴有寒熱往來、胸脅苦滿、口苦、目眩、喜嘔等少陽病之象。

少陽病階段時病位半表半里，病機以少陽樞機不利為主要病機，治宜和解少陽，宣通鼻竅，方用小柴胡湯。王紹潔等[18]用小柴胡湯加減治療小兒AR50例，治療1個療程后，總有效率為94%。譚智敏[19]認為鼻居面中，為陽中之陽，清陽之氣從鼻竅出入，清氣出入有賴于肝膽的疏泄正常，臨床善于應(yīng)用小柴胡湯合桑白皮湯治療肝膽蘊熱型鼻鼽。?？私淌谂R床應(yīng)用小青龍湯加減合小柴胡湯治療寒郁少陽型AR，效果顯著[20]。劉敏等[21]認為少陽病日久，陽損及陰，肝膽余熱未盡而又伴有太陰脾家虛寒者，方以柴胡桂枝干姜湯，治以和解少陽，散寒斂陰，對于膽熱脾寒、氣化不利所致鼻炎效果明顯。小柴胡湯方用柴胡、黃芩入少陽經(jīng)，一清一散，共解少陽之邪，全方配伍升降并用、邪正兼顧，臨床上對反復(fù)發(fā)作兼有寒熱往來的AR效果顯著。結(jié)合各名家之言，AR少陽階段病機可兼有肝熱、寒郁、脾虛等癥，當以小柴胡湯合方用藥，既祛除少陽之邪，又要兼顧變證，可以起到事半功倍的效果。

5 從太陰病論治AR

太陰為三陰之首，病變部位主要在脾胃，寒濕之邪侵襲入里，正氣已有不足，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“諸濕腫滿，皆屬于脾”，主要病機是寒濕侵襲，脾胃虛弱。脾為生痰之源，寒濕之邪侵襲，脾氣虛弱，運化無力，則水濕成飲，上溢鼻竅，故清涕長流，常伴頭重、腹?jié)M腹痛、食欲不振、大便稀溏等脾胃濕寒之癥。

太陰病時期AR以脾胃虛弱、水飲不化、水氣上沖為病機，病痰飲者，當以溫藥和之，以苓桂術(shù)甘湯溫化痰飲、健脾利濕。劉敏等[21]認為脾陽被傷土虛不能制水，加之上焦心陽不振，水氣上沖，則有向上沖逆之勢。臨床上可見鼻涕常有劇烈上沖之勢而嚏出，且常頭目不清，當以苓桂術(shù)甘湯溫化水飲且平?jīng)_降逆為要。趙艷萍[22]臨床用苓桂術(shù)甘湯治療52例脾虛痰飲型AR患者，治療后34例治愈，12例好轉(zhuǎn)，6例未愈，總有效率90%。羅恬和王乃平[23]將對照組給予西替利嗪治療，觀察組給予苓桂術(shù)甘湯治療，結(jié)果后2組患者的癥狀體征評分降低明顯，觀察組有效率為90.7%，遠高于對照組的60.5%。高燕[24]采用苓桂術(shù)甘湯治療AR，對照組給予抗組胺藥氯雷他定，結(jié)果顯示，苓桂術(shù)甘湯加減對反復(fù)發(fā)作性AR臨床效果明顯，并且能提高患者的生命質(zhì)量。苓桂術(shù)甘湯以茯苓為君祛濕健脾，以桂枝為臣溫陽化氣，佐以白術(shù)燥濕健脾，既能祛除體內(nèi)上沖之濕邪所化之鼻涕，又能健脾溫陽化飲，可以治療脾陽虧虛、水飲上沖之鼻鼽。

6 從少陰病論治AR

少陰主心腎二經(jīng)，真陰真陽寄寓其中?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》：“（腎）氣大衰，九竅不利，下虛上實，涕泣皆出矣?！蹦I主一身陽氣，腎陽虧虛則肺脾失于溫陽，無力運化水液，寒水上泛于鼻竅，可致鼽嚏;或素有腎陽虛衰，又外感風寒，侵犯鼻竅，陽虛不能驅(qū)邪外出而致鼻炎日久不愈。

6.1 腎陽虛衰，寒水上泛 腎陽不足，溫化不利，水飲上犯鼻竅為AR少陰階段主要病機。臨床常表現(xiàn)為清涕漣漣，伴水腫、小便不利、四肢沉重陽虛水泛之癥。常用真武湯、腎氣丸，治以溫補腎陽、溫化水飲。段曉慧等[25]以腎氣丸聯(lián)合馬來酸氯苯那敏片治療AR，對照組給予馬來酸氯苯那敏片，觀察組與對照組癥狀療效比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組癥狀改善優(yōu)于對照組。和立建[26]以溫補腎陽兼補脾肺為法，選擇60例確診病例采用四逆湯加味治療，總有效率95%。蔡瑋和付文洋[27]認為用真武湯以治療少陰陽虛水泛之證，對于肺腎陽虛，陽不制陰，陰液外溢，而見清涕漣漣的AR，乃對證之舉。盧躍卿等[28]認為腎陽虛弱，金水不能相生致肺腎陽虛，衛(wèi)氣無根，則外易入侵發(fā)為鼻塞，陽氣不足不能蒸騰津液發(fā)為清涕，治宜補腎溫肺兼化飲。少陰病階段當以腎陽虛為主要病機，真武湯以溫腎助陽附子為君，以健脾利濕茯苓、白術(shù)為臣，可以治療腎陽虛導致水飲上犯鼻竅之鼻炎，而腎氣丸以地黃為君，以附子桂枝溫腎助陽為臣，以丸劑給藥，可以緩補腎陽，從根本上治療腎陽虛型AR。

6.2 腎陽虛衰，外感風寒 素體腎陽虧虛，又伴風寒外侵，此為太陽少陽合病，臨床表現(xiàn)為鼻塞，流涕反復(fù)發(fā)作，常伴有腰膝寒冷腎陽虛衰之癥。風寒在表，少陰陽虛在里，治當助陽與解表并用?！秱摗贰吧訇幉。嫉弥?，發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之?！狈接寐辄S附子細辛湯溫補陽氣，驅(qū)散外寒。展照雙[29]治療30例AR患者采用麻黃附子細辛湯治療，總有效率90.0%。馮紹斌等[30]治療AR觀察組采用麻黃細辛附子湯，對照組采用氯雷他定，以臨床有效率、免疫因子水平、生命質(zhì)量為評價指標，結(jié)果觀察組患者臨床總有效率、治愈率分別為95.8%、50.0%，明顯高于對照組的77.1%、25.0%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組患者的CD3+、CD4+、CD8+細胞水平及生命質(zhì)量評分也高于對照組（P<0.05）。通過臨床研究發(fā)現(xiàn)該方可以顯著提高AR的有效率和生命質(zhì)量。肖厥明[31]認為麻黃附子細辛湯治療陽虛兼有外感寒冷所致的AR，使陽虛得以溫補，并能驅(qū)邪外出。王慶國認為麻黃附子細辛湯溫少陰之經(jīng)而發(fā)太陽之表，溫陽兼發(fā)散，解表兼補虛，共同發(fā)揮扶正祛邪、溫經(jīng)解表的作用，適用于陽虛內(nèi)寒而兼外感寒邪之證，正合肺寒之機[32]。結(jié)合各名家所言，麻黃附子細辛湯補散兼施，使外感風寒之邪得以表散，在里之陽氣得以維護，則陽虛外感可愈。

7 從厥陰病論治AR

厥陰為六經(jīng)終末階段，主肝與心包，邪入厥陰，肝木失調(diào)，肝主升，肺主降通降失司，肺失宣降，濁邪上犯鼻竅，引發(fā)鼻炎。常用當歸四逆湯溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈;烏梅丸溫補脾腎，疏肝達郁，陰陽并補。

AR在厥陰階段以肝木失調(diào)，通降失司，寒熱虛實錯雜為主要病機。臨床上常表現(xiàn)為鼻涕、鼻塞反復(fù)發(fā)作，日久不愈，伴有四肢厥冷、上熱下寒、肝郁血虛等厥陰病癥。尹文艷[33]采用當歸四逆湯加減治療65例AR患者，經(jīng)1～2療程治療后癥狀體征消失，3個月以上痊愈者38例（59%）;發(fā)作時癥狀、體征減輕，發(fā)作次數(shù)減少，好轉(zhuǎn)者21例（32%）;癥狀與體征無明顯改善者6例（10%），總有效率90%。賈德蓉[34]認為從肝論治AR，當以當歸四逆湯為基本方根據(jù)不同癥狀加減應(yīng)用，可以改善患者機體功能，縮短病程，提高治愈率和有效率;當歸四逆湯以當歸、桂枝為君溫陽通脈;細辛散寒，調(diào)節(jié)機體陽虛寒凝之證。譚智敏和寧云紅[35]認為年老患者肝腎陽氣虧虛，陽虛則寒，鼻竅為外邪所擾，加之肝虛木郁不達，出現(xiàn)寒熱錯雜，虛實并見的復(fù)雜證候，烏梅丸臨床療效頗佳。烏梅丸酸苦辛并用，氣血并補，散寒清熱，通過內(nèi)調(diào)以治療機體功能失常的AR。該階段機體臟腑功能失調(diào)，虛實夾雜，寒熱錯綜，當以機體內(nèi)在病機為主，通過對機體的調(diào)節(jié)而達到治愈長期反復(fù)發(fā)作性AR。

8 小結(jié)

通過對以上文獻的分析發(fā)現(xiàn)，從六經(jīng)辨證角度論治AR具有治療方法個體化、療效顯著、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢。在三陽經(jīng)辨證中，當以外感實邪為基本病機，以太陽病階段研究較多，多以散寒解表麻黃湯、溫肺化飲小青龍湯、調(diào)和營衛(wèi)桂枝湯、溫陽行水五苓散為主，針對不同的病機，制定相應(yīng)治法，顯著提升AR的治療效果。在三陰經(jīng)辨證中，當以臟腑功能失調(diào)為基本病機，以太陰、少陰兩經(jīng)為主，AR多以肺脾肝腎虧虛為本，常用苓桂術(shù)甘湯健脾溫化痰飲、真武湯補腎化飲、腎氣丸溫補腎陽、麻黃附子細辛湯溫補腎陽兼祛邪。從陽明和厥陰辨治AR的研究偏少，反映了人們對陽明厥陰經(jīng)與AR的關(guān)系仍缺乏足夠的認識。中醫(yī)學在漫長的臨床實踐中，對本病的辨證思維和治療方法積累了一定經(jīng)驗，傷寒論經(jīng)方治療AR療效確切。在未來的研究中，從六經(jīng)辨治AR仍是對臨床工作者的嚴峻挑戰(zhàn)，今后應(yīng)加強臨床辨證分析，進一步開展基礎(chǔ)與臨床研究，深入挖掘經(jīng)典經(jīng)方，拓展AR的中醫(yī)辨證思維，推動從六經(jīng)論治AR的理論向更加規(guī)范和成熟的方向發(fā)展。

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（2020-04-18收稿 責任編輯：芮莉莉）