趙騫 閆慧敏 郝靜 何強(qiáng) 劉暢 王昕泰

摘要 目的：觀察并評(píng)價(jià)從癰論治腹型過敏性紫癜患兒的臨床療效。方法：選取2017年1月至2020年6月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院收治的過敏性紫癜（腹型）患兒100例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。2組均給予激素等常規(guī)西藥治療，觀察組在西藥治療基礎(chǔ)上給予口服解毒消癰止痛方，療程為2周。比較2組患兒療效、癥狀緩解時(shí)間及治療前后C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）及白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、D-二聚體變化，并隨訪2組患兒復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：觀察組在治療有效率、治療后癥狀緩解時(shí)間及治療后CRP、D-二聚體水平的改善優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），治療后隨訪6個(gè)月，觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用從癰論治理論指導(dǎo)下的涼血消癰止痛中藥治療腹型過敏性紫癜患兒，較單純西藥治療，在改善癥狀、縮短病程、減少?gòu)?fù)發(fā)方面具有一定優(yōu)勢(shì)，可進(jìn)一步提高治療效果。

關(guān)鍵詞 腹型過敏性紫癜;從癰論治;內(nèi)癰;胃鏡

Abstract Objective：To observe and evaluate the clinical effect of treating children with abdominal type Henoch Schonlein purpura from carbuncle.Methods：A total of 100 children with allergic purpura（abdominal type） admitted to Beijing Children′s Hospital Affiliated to Capital Medical University were selected as the research objects and were randomly divided into a treatment group（n=50） and a control group（n=50）.Both groups were treated with hormone and other conventional Western medicine for 2 weeks.The observation group was treated with oral Liangxue Xiaoyong Zhitong Decoction on the basis of Western medicine for 2 weeks.The curative effects，symptom remission time，changes in C-reactive protein（CRP），erythrocyte sedimentation rate（ESR），white blood cell count（WBC），D-dimer before and after treatment，and the recurrence of the 2 groups were followed up.Results：The total effective rate，symptom pain relief time，CRP and D-dimer levels in the treatment group were better than those in the control group（P<0.05）.After 6 months of follow-up，the recurrence rate of the treatment group was lower than that of the control group（P<0.05）.Conclusion：On the basis of conventional Western medicine treatment，the Chinese medicine for cooling blood，eliminating carbuncle and analgesic under the guidance of the theory of carbuncle therapy is combined to treat children with abdominal allergic purpura.Compared with Western medicine treatment，it has certain advantages in improving symptoms，shortening the course of disease，and reducing recurrence，and can further improve the treatment effect.

Keywords Abdominal anaphylactoid purpura; Treatment from carbuncle; Internal carbuncle; Gastroscope

中圖分類號(hào)：R242;R751文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.11.019

過敏性紫癜（Henoch-Schonlein Purpura，HSP）是兒童時(shí)期最常見的血管炎之一，其病理表現(xiàn)為累及毛細(xì)血管及細(xì)小動(dòng)脈的白細(xì)胞碎裂性血管炎[1]。近三分之二的HSP患者可累及胃腸道[2]，即腹型過敏性紫癜，出現(xiàn)腹痛、嘔吐、便血、嘔血等胃腸道癥狀，嚴(yán)重者可繼發(fā)腸梗阻、腸套疊、腸穿孔等[3]。是兒科臨床中的急重癥。目前西醫(yī)治療本病主要采用對(duì)癥治療，嚴(yán)重者應(yīng)用激素等免疫抑制劑。研究表明，中西醫(yī)結(jié)合治療本病具有一定的優(yōu)勢(shì)[4-6]。我們?cè)陂L(zhǎng)期診治過敏性紫癜患兒的過程中，開發(fā)了青紫合劑、青紫止痛方等代表方藥[4，7-9]，治療思路以清熱利濕，涼血祛瘀為主，閆慧敏教授在其基礎(chǔ)上，經(jīng)過臨床實(shí)踐，結(jié)合腹型HSP患兒胃鏡下表現(xiàn)為胃十二指腸黏膜充血水腫、出血、糜爛、潰瘍的特點(diǎn)，認(rèn)為其具有中醫(yī)“癰”紅、腫、熱、痛的特點(diǎn)，可歸入“內(nèi)癰”范疇，從癰論治，針對(duì)本病急性期以濕毒內(nèi)蘊(yùn)證為主，創(chuàng)立了解毒消癰止痛方。本研究應(yīng)用該方治療腹型HSP患兒，取得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2020年6月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院收治的過敏性紫癜（腹型）患兒100例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。治療過程中共脫落7例。2組符合方案共93例，其中觀察組45例，對(duì)照組48例。觀察組中男27例（60.00%），女18例（40.00%），平均年齡（9.83±2.85）歲，平均病程（9.69±4.45）d;對(duì)照組中男31例（64.58%），女17例（35.42%），平均年齡（9.52±3.34）歲，平均病程（8.69±5.30）d。2組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

本研究共收集93例患兒胃鏡檢查結(jié)果，結(jié)果提示其胃十二指腸黏膜有不同程度受損，部分病例同時(shí)累及2個(gè)或2個(gè)以上部位黏膜，累及胃竇者84例（90.32%），累及十二指腸球部及球后者78例（83.87%）。其中54例（58.06%，觀察組29例，對(duì)照組25例）黏膜損害以充血、水腫為主，可見點(diǎn)片狀出血灶（圖1A～B），31例（33.33%，觀察組11例，對(duì)照組20例）鏡下黏膜表現(xiàn)為充血水腫明顯，可見多發(fā)糜爛（圖1C～D），8例（8.60%，觀察組5例，對(duì)照組3例）鏡下可見不同程度的潰瘍形成（圖1E～F）。

本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并經(jīng)患者監(jiān)護(hù)人知情同意（倫理審批號(hào)：IEC-C-008-A08-V.05.1）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2010歐洲年風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）及兒童風(fēng)濕病國(guó)際研究組織（PRINTO）共同制訂的HSP診斷標(biāo)準(zhǔn);中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)：參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)制訂濕毒內(nèi)蘊(yùn)證標(biāo)準(zhǔn)[10]：陣發(fā)或持續(xù)性腹痛，嘔吐，便血，四肢皮膚瘀斑、紫斑，舌紅、苔厚膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)，內(nèi)鏡下表現(xiàn)：胃或十二指黏膜充血、腫脹，可見出血、糜爛、潰瘍。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn);2）發(fā)病年齡在5～18歲;3）患兒家屬詳細(xì)知曉本研究意義，同時(shí)愿意配合本研究實(shí)施。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）入選時(shí)合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎、肺及造血系統(tǒng)疾病者;2）急性消化道穿孔者;3）合并急性感染者;4）正在參加其他藥物的臨床試驗(yàn)者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）臨床資料不齊全者;2）不能按時(shí)接受相關(guān)治療者;3）依從性差者;4）5）中途因各種原因無法繼續(xù)接受相關(guān)治療而退出者;6）中途自行服用其他藥物或轉(zhuǎn)院者。

1.6 治療方法

對(duì)照組：維生素C注射液（華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11020640），0.2 g/次，靜脈滴注，1次/d;奧美拉唑注射液（阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20033394）[0.9 mg/（kg·d），最大量40 mg]靜脈滴注，1次/d;注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（Pfizer Manuf Acturing Belgium NV，比利時(shí)，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H2017019）2 mg/（kg·d），每12小時(shí)靜脈滴注1次，足量應(yīng)用3～5 d后，根據(jù)病情酌情減量;以上藥物均療程2周。

觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用涼血消癰止痛方：青黛3 g、紫草9 g、黃芩9 g、滑石6 g、延胡索9 g、枳殼9 g、連翹9 g、蒲公英9 g、白花蛇舌草15 g、五靈脂9 g、生蒲黃9 g、白及6 g、仙鶴草12 g，水煎服，100 mL/次，2次/d。

1.7 觀察指標(biāo)

1）評(píng)價(jià)2組患兒治療效果;2）觀察2組患兒治療后腹痛緩解時(shí)間及皮疹消退時(shí)間;3）觀察2組患兒治療前后C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）及白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、D-二聚體變化;4）2組治療結(jié)束后隨訪6月，觀察并記錄復(fù)發(fā)情況。根據(jù)參考文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)自擬復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)為：過敏性紫癜臨床癥狀，在消失1個(gè)月或以上再次出現(xiàn)。無復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)為：治愈后至隨訪期滿無HSP癥狀出現(xiàn)[11-12]。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》及結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)自擬療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[10，13]。痊愈：臨床腹痛、便血、嘔血等癥狀消失或基本消失，瘀斑皮疹消失或消退面積大于90%，無新皮疹，便常規(guī)潛血陰性，腹部超聲檢查示腸壁腫脹消失。顯效：臨床腹痛、便血、嘔血等癥狀明顯改善，瘀斑皮疹消退面積達(dá)50%～90%，可有少許新皮疹，便常規(guī)潛血陰性，腹部超聲腸壁腫脹明顯緩解。有效：臨床腹痛、便血、嘔血等癥狀好轉(zhuǎn)，瘀斑皮疹面積消退達(dá)20%～50%，可有部分新皮疹，便常規(guī)檢查好轉(zhuǎn)，腹部超聲示腸壁腫脹減輕。無效：臨床腹痛、便血、嘔血等癥狀無好轉(zhuǎn)甚或加重，瘀斑皮疹面積減少小于20%，或有較多新皮疹，仍存在便潛血陽(yáng)性，腹部超聲腸壁腫脹無變化或加重。治療有效率（%）=（痊愈+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較選用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒療效比較

2組患兒治療2周療效比較，觀察組治療有效率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 2組患兒前C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）及白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、D-二聚體比較

2組患兒治療前C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率及白細(xì)胞計(jì)數(shù)、D-二聚體比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療2周后，上述指標(biāo)均較治療前改善（P<0.05），觀察組患兒治療后CRP、D-二聚體較對(duì)照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），2組患兒治療后WBC、ESR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 2組患兒臨床癥狀消失時(shí)間比較

觀察組患兒腹痛消失時(shí)間、皮疹消退時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 2組患兒治療后復(fù)發(fā)情況比較

觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

過敏性紫癜屬于中醫(yī)學(xué)“肌衄”“葡萄疫”“血證”等范疇[14]，現(xiàn)行教材多將其分為風(fēng)熱傷絡(luò)、血熱妄行、濕熱中阻、氣不攝血、陰虛火旺等證型，有研究提示其發(fā)病期間以血熱證為主[15]，中醫(yī)藥治療本病的治法用藥上以涼血活血為主[16-18]。而腹型HSP患兒以胃腸道癥狀為主要臨床表現(xiàn)，其中14%～36%發(fā)生在皮疹出現(xiàn)之前[19]，許多醫(yī)家將其單獨(dú)進(jìn)行辨證分析，其中以濕毒內(nèi)蘊(yùn)證最為常見[4，7，20-21]。

癰者，氣血為毒邪壅塞而不通之義，《景岳全書·外科鈐》云“癰者，熱壅于外，陽(yáng)毒之氣，其腫高，其色赤，其痛甚……”闡述了癰以紅、腫、熱、痛為典型表現(xiàn)。癰有內(nèi)外癰之分，外癰生在體表，內(nèi)癰生在臟腑，內(nèi)癰包括有胃脘癰、腸癰、小腸癰、心癰、肺癰、腎癰等。腹型HSP患兒臨床多表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、便血、嘔血等，胃腸鏡下表現(xiàn)為胃腸黏膜充血、水腫、粗糙、糜爛、出血及潰瘍形成[22]，常多種損害同時(shí)存在，嚴(yán)重者可合并胃腸穿孔。《脾胃論》曰：“內(nèi)傷脾胃，百病由生?！备剐虷SP病位在胃腸，多由飲食不節(jié)損傷脾胃，內(nèi)生濕邪，郁久化熱，復(fù)感外邪，熱郁于經(jīng)，積而成毒，濕熱毒邪客于胃腸，氣機(jī)郁滯，氣滯血瘀，隨著病情進(jìn)展，氣滯、濕毒、血瘀搏結(jié)于胃腸，經(jīng)絡(luò)阻塞，氣血失和，血敗肉腐，正如《醫(yī)宗金鑒》所云：“癰疽原是火毒生，經(jīng)絡(luò)阻隔氣血凝?！备剐虷SP不但在臨床及內(nèi)鏡下表現(xiàn)符合中醫(yī)“癰”之紅、腫、熱、痛，并具有“內(nèi)癰”氣血壅滯、血敗肉腐的病機(jī)特點(diǎn)，因其病變?cè)谖改c，故當(dāng)屬于“胃癰”“腸癰”等范疇，可從癰立法對(duì)本病進(jìn)行中醫(yī)辨證論治。

中醫(yī)治療“癰”以“消、托、補(bǔ)”三法為總則，腹型HSP急性期多以標(biāo)實(shí)為主，故治療應(yīng)以“消”為主，《醫(yī)學(xué)心悟·醫(yī)門八法》云：“消者，去其壅也?！北静〔C(jī)為濕熱毒邪蘊(yùn)結(jié)胃腸，氣血阻滯，血敗肉腐，故治療應(yīng)通過清熱祛濕解毒、涼血散瘀斂瘍的手段，以達(dá)到消腫除癰的目的。解毒消癰止痛方基礎(chǔ)方藥組成為青黛、紫草、黃芩、滑石、延胡索、枳殼、連翹、蒲公英、五靈脂、生蒲黃、白及等，其中青黛、紫草清熱涼血解毒，黃芩、滑石清熱祛濕解毒，延胡索、枳殼行氣止痛，連翹、蒲公英、白花蛇舌草清熱解毒消腫，五靈脂、生蒲黃活血祛瘀，白及、仙鶴草收斂止血，促進(jìn)癰瘍愈合。諸藥并用既能清熱祛濕解毒，涼血祛瘀通絡(luò)，又能收斂愈瘍，使“內(nèi)癰”從內(nèi)而消。

本研究結(jié)果表明，觀察組在治療有效率、癥狀緩解時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，說明解毒消癰中藥聯(lián)合西藥治療腹型過敏性紫癜，較單純西藥治療更有針對(duì)性，在改善癥狀、縮短病程、減少?gòu)?fù)發(fā)方面具有一定優(yōu)勢(shì)，能夠提高治療效果。

C反應(yīng)蛋白（CRP）是一種由肝細(xì)胞合成并分泌的急性期蛋白，當(dāng)機(jī)體組織損傷或受到病原微生物感染時(shí)，人體血清CRP水平會(huì)迅速增高，D-二聚體是交聯(lián)的纖維蛋白被纖溶酶催化分解產(chǎn)生的一種特異性代謝產(chǎn)物，HSP患者主要是免疫復(fù)合物沉積在血管內(nèi)皮下，造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，繼而凝血系統(tǒng)被激活，微血栓形成[23]，引發(fā)纖溶系統(tǒng)激活，使D-二聚體水平升高。有研究表明，消化道癥狀先于皮膚紫癜的腹型HSP患兒急性期血清CRP及D-二聚體水平均較皮膚紫癜先于消化道癥狀的腹型HSP患兒明顯升高[24]。說明急性期血清CRP及D-二聚體水平升高越顯著，可能提示患兒病情越重。本研究結(jié)果表明觀察組患兒的CRP、D-二聚體水平改善優(yōu)于對(duì)照組，提示涼血消癰中藥聯(lián)合西藥治療腹型過敏性紫癜，較單純西醫(yī)治療可更好地改善腹型HSP患兒胃腸道局部的高凝狀態(tài)及炎癥反應(yīng)，從而改善病情。

通過消化內(nèi)鏡檢查手段，觀察到腹型HSP患兒的“內(nèi)癰”表現(xiàn)，提供了從癰論治的微觀辨證依據(jù)，是中醫(yī)視診的進(jìn)一步延伸，符合中醫(yī)的整體觀念，也為本病的辨證治療提供了一個(gè)新的角度，有利于優(yōu)化療效，但應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究，收集臨床客觀證據(jù)，豐富完善本病辨證論治的理論體系。

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（2021-05-06收稿 責(zé)任編輯：張雄杰）