李偉 夏克何

摘? 要：目的? 探究與分析左鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流技術(shù)在分站式雜交手術(shù)治療胸主動(dòng)脈疾病中應(yīng)用。方法? 回顧內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院在2017年1月～2020年1月收治的胸主動(dòng)脈疾病患者80例，按照不同手術(shù)類型可分為觀察組與對(duì)照組，每組各40例，對(duì)照組給予單純腔內(nèi)隔絕術(shù)治療，觀察組給予左鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流技術(shù)分站式雜交手術(shù)治療，對(duì)比兩組住院時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用、術(shù)后內(nèi)漏發(fā)生率、術(shù)后無(wú)力及頭暈發(fā)生率、隨訪6個(gè)月左上肢運(yùn)動(dòng)功能。結(jié)果? 觀察組與對(duì)照組相比住院時(shí)間較長(zhǎng)、手術(shù)費(fèi)用較高、術(shù)后3個(gè)月內(nèi)漏發(fā)生率及術(shù)后無(wú)力及頭暈發(fā)生率較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組隨訪1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月左上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 左鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流技術(shù)在分站式雜交手術(shù)治療胸主動(dòng)脈疾病中應(yīng)用效果顯著，圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥指標(biāo)較好，左上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)效果更佳。

關(guān)鍵詞：左鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流技術(shù);分站式雜交手術(shù);胸主動(dòng)脈疾病

中圖分類號(hào)：R654.2? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? 文章編號(hào)：1009-8011（2021）-7-0039-03

目前，主動(dòng)脈夾層疾病發(fā)病率較高、預(yù)后差，傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)治療方式創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、病死率高，對(duì)患者的生命健康造成了較大的影響。隨著血管腔內(nèi)介入技術(shù)的改進(jìn)和日益成熟，主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)已成為治療胸部主動(dòng)脈疾病的主要手段，但對(duì)于一些復(fù)雜情況如近段錨定段過(guò)短、病變段累及主動(dòng)脈弓上分支、病變段解剖特殊或合并有內(nèi)臟及肢體缺血等，主動(dòng)脈的腔內(nèi)治療依然面臨許多挑戰(zhàn)[1]。一站式及分站式雜交（Hybrnd）技術(shù)能夠充分發(fā)揮傳統(tǒng)治療方式及腔內(nèi)介入治療各自的優(yōu)勢(shì)，并將二者結(jié)合，使胸主動(dòng)脈疾病的治療更加合理化，從而達(dá)到應(yīng)用指征及適應(yīng)證廣泛、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少病死率低等目標(biāo)[2]?，F(xiàn)內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院開(kāi)始將左鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流技術(shù)在分站式雜交手術(shù)應(yīng)用于胸主動(dòng)脈疾病的治療工作中，旨在取得更好的效果，結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

回顧分析內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院在2017年1月～2020年1月收治的胸主動(dòng)脈疾病患者80例，按照不同手術(shù)類型可分為觀察組與對(duì)照組，每組各40例。對(duì)照組中男22例，女18例;年齡33～75歲，平均年齡為（49.89±4.33）歲;疾病類型：Stanford B型主動(dòng)脈夾層12例、胸降主動(dòng)脈瘤8例、主動(dòng)脈穿透性潰瘍11例及主動(dòng)脈壁間血腫9例。觀察組中男23例，女17例;年齡35～72歲，平均年齡為（50.02±4.29）歲;疾病類型：Stanford B型主動(dòng)脈夾層16例、胸降主動(dòng)脈瘤9例、主動(dòng)脈穿透性潰瘍10例及主動(dòng)脈壁間血腫5例，兩組一般資料無(wú)明顯差異 （P>0.05），具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核。

1.2? 納排標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均在醫(yī)院行影像學(xué)檢查、臨床癥狀及體征判斷后確診;②符合手術(shù)治療體征;③生命體征穩(wěn)定;④肢體功能正常;⑤全部患者均簽署了本次手術(shù)的知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腫瘤性疾病者、嚴(yán)重肝腎功能障礙者;②對(duì)本次手術(shù)不耐受者;③臨床資料不完整者。

1.3? 方法

對(duì)照組給予單純腔內(nèi)隔絕術(shù)治療，方法：由右側(cè)入路后，在腹股溝處縱行切開(kāi)以充分顯露出股動(dòng)脈，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺后置入鞘管，隨后將導(dǎo)絲及豬尾導(dǎo)管插入至升主動(dòng)脈，對(duì)球管旋轉(zhuǎn)后充分暴露出主動(dòng)脈弓。利用DSA顯示出破口位置，以確定真腔及假腔，隨后對(duì)導(dǎo)管床固定。選擇面積大于左鎖骨下動(dòng)脈近端弓部直徑20%的覆膜支架。向其中置入超硬導(dǎo)絲，送入支架釋放器至指定區(qū)后，保證血壓水平在正常范圍內(nèi)，于X線透視下緩慢將支架釋放。重新向其中置入豬尾導(dǎo)管，最后進(jìn)行造影檢查判斷破口是否被覆蓋。

觀察組給予左鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流技術(shù)分站式雜交手術(shù)治療，方法：結(jié)合患者疾病類型，Stanford B型主動(dòng)脈夾層、胸降主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈穿透性潰瘍及主動(dòng)脈壁間血腫，同時(shí)需要封閉左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口以獲得足夠長(zhǎng)度錨定區(qū)的患者，根據(jù)左右椎動(dòng)脈情況和是否需要覆蓋左頸總動(dòng)脈，分別采用左、右腋動(dòng)脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)，將患者頭部偏向右側(cè)，將鎖骨上2 cm處做一平行于鎖骨的切口，切口長(zhǎng)度在6～10 cm之間，將皮下組織分離后，切斷胸鎖乳突肌鎖骨頭，逐層打開(kāi)后，獲得左鎖骨下動(dòng)脈。在頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端及近端使用血管夾，在兩個(gè)血管夾之間行一個(gè)6 mm的縱形切口，采用6 mm人工血管行端位側(cè)吻合，開(kāi)放近端排氣后再開(kāi)放近端。左頸總動(dòng)脈及左鎖骨下動(dòng)脈側(cè)側(cè)吻合轉(zhuǎn)流術(shù)和左頸總動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈人工血管去分支化手術(shù)，同期在雜交手術(shù)室完成主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)治療。

1.4? 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組住院時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用、術(shù)后3個(gè)月內(nèi)漏發(fā)生率及術(shù)后無(wú)力及頭暈發(fā)生率、隨訪6個(gè)月左上肢運(yùn)動(dòng)功能。左上肢運(yùn)動(dòng)功能采用DASH量表評(píng)價(jià)，滿分在0～100分之間，0分為上肢功能完全正常，100分為上肢功能極度受限，得分越高，上肢運(yùn)動(dòng)功能越差。

1.5? 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以 P<0.05代表有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

觀察組與對(duì)照組相比住院時(shí)間較長(zhǎng)、手術(shù)費(fèi)用較高、術(shù)后3個(gè)月內(nèi)漏發(fā)生率及術(shù)后無(wú)力及頭暈發(fā)生率較低，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2? 兩組隨訪6個(gè)月左上肢運(yùn)動(dòng)功能對(duì)比

觀察組隨訪1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月左上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均低于對(duì)照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3? 討論

目前，腔內(nèi)技術(shù)已成為治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層及胸降主動(dòng)脈瘤的首選治療方式[3]。隨著腔內(nèi)技術(shù)的日益發(fā)展及成熟，各種雜交技術(shù)也層出不窮，其中分站式應(yīng)用于左鎖骨下動(dòng)脈重建的技術(shù)主要有雜交技術(shù)、開(kāi)窗技術(shù)和煙囪技術(shù)。煙囪技術(shù)是將分支血管內(nèi)植入覆膜支架或者金屬裸支架，與大血管支架并排錨定，以達(dá)到隔斷瘤體保留分支的目的，但煙囪技術(shù)在目標(biāo)動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲或者走行異常時(shí)植入困難，在有明顯斑塊的情況下風(fēng)險(xiǎn)較大。另外發(fā)生內(nèi)漏和支架內(nèi)遠(yuǎn)期閉塞的風(fēng)險(xiǎn)也比較大[4]。開(kāi)窗技術(shù)或者分支支架技術(shù)又需要特定的帶孔支架或者分支支架，制造周期長(zhǎng)，使用受限。

聯(lián)合應(yīng)用人工血管旁路移植術(shù)將血管外科技術(shù)和腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)結(jié)合起來(lái)暨主動(dòng)脈夾層及胸主動(dòng)脈瘤的雜交修復(fù)手術(shù)[5]。此技術(shù)的應(yīng)用，可以在保證主動(dòng)脈弓部血管血運(yùn)不受影響的條件下擴(kuò)大錨定區(qū)，能夠進(jìn)一步擴(kuò)大了手術(shù)的指征，避免深低溫停循環(huán)對(duì)內(nèi)環(huán)境的影響，減少神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，從而減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[6]。在本次研究中，內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院將左鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流技術(shù)在分站式雜交手術(shù)應(yīng)用于胸主動(dòng)脈疾病治療工作中。

本次結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組相比住院時(shí)間較長(zhǎng)、手術(shù)費(fèi)用較高、術(shù)后3個(gè)月內(nèi)漏發(fā)生率及術(shù)后無(wú)力及頭暈發(fā)生率較低，隨訪1～6個(gè)月左上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均低于對(duì)照組，提示左鎖骨下動(dòng)脈的轉(zhuǎn)流技術(shù)以左鎖骨下動(dòng)脈及左頸總動(dòng)脈側(cè)-側(cè)吻合為主，相較于人工血管搭橋技術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，同時(shí)避免使用人工組織材料，減少無(wú)力及頭暈等并發(fā)癥的發(fā)生[7]。同時(shí)本研究將左鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流技術(shù)與胸主動(dòng)脈腔內(nèi)治療技術(shù)相結(jié)合，擴(kuò)大了近端錨定區(qū)的范圍，使得腔內(nèi)治療的應(yīng)用指征得到擴(kuò)展，手術(shù)效果確切，避免內(nèi)漏以及其他相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，遠(yuǎn)期上肢運(yùn)動(dòng)功能更好，充分證實(shí)了此治療方法的安全性[8]。

綜上所述，左鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流技術(shù)在分站式雜交手術(shù)治療胸主動(dòng)脈疾病中應(yīng)用效果顯著，圍術(shù)期指標(biāo)較好，左上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)效果更加。

參考文獻(xiàn)

[1]方坤，羅明堯，舒暢.重建左鎖骨下動(dòng)脈在胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中的必要性及術(shù)式選擇[J].中華外科雜志，2018，56（10）：756-759.

[2]戴仕林，吳偉，易凡，等.主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)中左鎖骨下動(dòng)脈處理方式及近期隨訪結(jié)果[J].重慶醫(yī)學(xué)，2018，47（15）：2080-2082.

[3]莫桂清.腔內(nèi)介入手術(shù)在主動(dòng)脈夾層和胸主動(dòng)脈瘤患者中的應(yīng)用效果觀察[J].心血管外科雜志（電子版），2019，8（1）：9-10.

[4]劉煜，賀寶臣.胸主動(dòng)脈覆膜支架置入術(shù)在支架近端錨定區(qū)不足時(shí)左鎖骨下動(dòng)脈的處理方法及支架直接覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口的安全性分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)工程，2018，26（7）：66-67.

[5]王煜杰，李震，李明省，等.左鎖骨下動(dòng)脈支架置入術(shù)后再狹窄因素分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2018，45（9）：1-3.

[6]齊瑞東，朱俊明，陳雷，等.左鎖骨下動(dòng)脈-左頸總動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)聯(lián)合支架象鼻術(shù)治療主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)端病變[J].中國(guó)胸心血管外科，2018，25（1）：49-50.

[7]里程楠，朱俊明，齊瑞東，等.左鎖骨下動(dòng)脈-左頸總動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)聯(lián)合支架象鼻治療慢性StanfordB型主動(dòng)脈夾層累及遠(yuǎn)端弓的臨床經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)醫(yī)藥，2018，13（12）：1818-1819.

[8]王茂華，吳學(xué)君，金星.重建左鎖骨下動(dòng)脈拓展胸主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)近端錨定區(qū)的多種技術(shù)選擇[J].中華外科雜志，2018，56（10）：745-746.