葉 楠 周 琪

四川省成都市婦女兒童中心醫(yī)院，電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦女兒童醫(yī)院(610091)

異位妊娠以輸卵管異位妊娠最常見(jiàn)，臨床主要表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血、停經(jīng)等，發(fā)生破裂則起病急、進(jìn)展快，若搶救治療不及時(shí)易發(fā)生輸卵管破裂甚至腹腔大出血，危及生命[1]。血清人絨毛膜促性腺激素(HCG)是目前臨床診斷異位妊娠的常用指標(biāo)，但特異性較低[2]。陰道彩超是臨床診斷異位妊娠的常用影像學(xué)技術(shù)，但單一手段診斷易漏診、誤診[3]。本文回顧異位妊娠患者陰道彩超聯(lián)合血清HCG、孕酮(P)診斷情況，探討其預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，回顧性收集本院2017年6月-2019年6月收治的疑似早期異位妊娠孕婦94例臨床資料，年齡(30.0±3.6)歲(22～34歲)，停經(jīng)(6.1±0.6)周(4～7周)，診斷參照相關(guān)指南[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①疑似異位妊娠者；②年齡≥18歲；③近3個(gè)月內(nèi)未使用過(guò)激素類藥物者；④臨床病案資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者；②既往存在妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病或子宮內(nèi)膜異位癥這；③合并免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤者；④合并卵巢囊腫、生殖道炎性癥狀者；⑤合并妊高癥者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

陰道彩超：采用GE VolusonE8彩色超聲診斷儀陰道超聲檢查，完成橫向、縱向探查，觀察患者子宮體大小、內(nèi)膜厚度，觀察附件、子宮直腸凹陷處是否有異常團(tuán)塊。血清HCG、P水平檢測(cè)：采集孕婦入院24 h內(nèi)及48 h后清晨空腹靜脈血，采用西門(mén)子X(jué)P系列儀器檢測(cè)血清HCG、P水平。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

以診斷性刮宮或病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，記錄陰道超聲、血清HCG、P水平檢測(cè)結(jié)果判定情況。異位妊娠超聲判定標(biāo)準(zhǔn)[5]：以子宮大小正?；蛘咻p微增大，子宮內(nèi)膜蛻膜樣變化、輕度增厚，子宮內(nèi)回聲增強(qiáng)增粗，但無(wú)胚胎孕囊等回聲，子宮內(nèi)無(wú)滋養(yǎng)層血流為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)以上表現(xiàn)者為陰性。血清HCG、P水平判定[5]：P<10 ng/ml判定為陽(yáng)性，血清HCG間隔48 h值增長(zhǎng)率<50%判定為陽(yáng)性。準(zhǔn)確度=(真陽(yáng)+真陰)/總例數(shù)×100%。取宮內(nèi)螺旋動(dòng)脈血流明顯處采用頻譜檢測(cè)血流速，計(jì)算阻力指數(shù)，阻力指數(shù)=收縮期最高峰值流速-舒張末期最低流速/收縮期最高峰值流速。比較異位妊娠者與正常妊娠者子宮內(nèi)膜厚度、阻力指數(shù)、血清HCG、P水平。采用ROC曲線分析陰道彩超、血清HCG、P對(duì)早期異位妊娠的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 各指標(biāo)結(jié)果判定情況

陰道超聲、血清HCG、P分別單獨(dú)早期診斷異位妊娠準(zhǔn)確度均達(dá)到75%以上，而3者聯(lián)合準(zhǔn)確度最高。見(jiàn)表1。

表1 各指標(biāo)判定早期異位妊娠準(zhǔn)確情況

2.2 陰道超聲參數(shù)

異位妊娠者子宮內(nèi)膜厚度(7.36±1.49 mm)小于正常妊娠者(11.19±2.51 mm)，阻力指數(shù)(0.74±0.18)高于正常妊娠者(0.50±0.12)(t=7.547、5.347，均P<0.001)。見(jiàn)表2。

2.3 血清HCG、P水平

異位妊娠者血清HCG(1655.38±251.36 U/L)、P(20.54±6.88 ng/ml)水平均低于正常妊娠者(3154.67±400.39 U/L、62.39±12.47 ng/ml)(t= 22.657、14.976，均P<0.001)。

2.4 各指標(biāo)預(yù)測(cè)早期異位妊娠ROC曲線分析

經(jīng)ROC曲線分析結(jié)果顯示，陰道超聲+HCG+P聯(lián)合預(yù)測(cè)早期異位妊娠的AUC、特異度、敏感度最高。見(jiàn)表2、圖1(封三)。

表2 陰道彩超、血清HCG、孕酮水平早期預(yù)測(cè)異位妊娠的ROC曲線分析

3 討論

輸卵管異位妊娠是最常見(jiàn)類型，占95%[6]。異位妊娠的臨床癥狀和受精卵著床位置、是否流產(chǎn)、破裂有關(guān)，臨床癥狀不典型，診斷不易，可能導(dǎo)致治療不及時(shí)而發(fā)生大出血[7]。因此尋找有效手段輔助檢查確診異位妊娠，對(duì)減少患者大出血發(fā)生率，提高病愈后妊娠率具有重要意義。

血清HCG胎盤(pán)分泌的最重要激素[8]。主要作用是將卵巢黃體轉(zhuǎn)變成妊娠黃體，促進(jìn)子宮體變軟并增大，保證月經(jīng)黃體生長(zhǎng)，同時(shí)刺激卵巢分泌孕酮，使受精卵著床過(guò)程不受排斥[9]。正常妊娠早期子宮內(nèi)膜的滋養(yǎng)細(xì)胞數(shù)量快速增加，在受精卵成功植入后幾小時(shí)便可分泌HCG，其水平隨妊娠期延長(zhǎng)而逐漸升高。HCG在正常妊娠者受精10d左右就能檢測(cè)到，此后水平每2 d增加1倍。而異位妊娠者輸卵管內(nèi)膜僅輕度增生，滋養(yǎng)層合體細(xì)胞發(fā)育較差，其分泌HCG不足，故水平低于正常妊娠者。本文結(jié)果，異位妊娠者血清HCG水平低于正常妊娠者，與報(bào)道結(jié)論一致[10]。但影響血清HCG因素較多，僅憑血清HCG水平不足以診斷異位妊娠。本文中血清HCG水平診斷異位妊娠的準(zhǔn)確度為76.6%。P是卵巢分泌的性激素，是受精卵著床必備條件。孕婦血清P水平在孕5～10周時(shí)較穩(wěn)定，是反應(yīng)滋養(yǎng)細(xì)胞功能的重要參考指標(biāo)[11]。本文結(jié)果中異位妊娠者血清P水平低于正常妊娠者，提示異位妊娠者血清P水平的差異性，但單獨(dú)診斷的準(zhǔn)確度不高，為79.8%。上述兩種激素水平聯(lián)合診斷準(zhǔn)確度有所提高，為88.3%。ROC曲線分析顯示，兩種激素聯(lián)合診斷的AUC面積為0.867，特異度為90.0%，敏感度為83.3%，故聯(lián)合診斷異位妊娠有一定價(jià)值。

陰道彩超能清晰檢測(cè)到子宮形態(tài)以及卵巢、附件情況，同時(shí)還可多方向檢測(cè)子宮內(nèi)膜厚度。異位妊娠的陰道彩超圖像主要表現(xiàn)為在附件、卵巢、輸卵管部位存在邊界清晰的圓形包塊，包塊與卵巢、附件、輸卵管界限分明，回聲強(qiáng)于卵巢、附件、輸卵管，妊娠囊中部無(wú)回聲而邊界存在強(qiáng)回聲。本研究中陰道彩超診斷早期異位妊娠的AUC為0.818，特異度為88.6%，靈敏度為75.0%，在異位妊娠的早期診斷中有較高價(jià)值。但本研究中采用陰道彩超診斷時(shí)，存在宮角妊娠漏診以及將化膿性闌尾炎誤診為異位妊娠的情況。因此還需加強(qiáng)對(duì)異位妊娠的影像鑒別資料的收集，以降低誤診率。有臨床研究指出[12]，子宮內(nèi)膜厚度與妊娠婦女激素水平具有顯著相關(guān)性。正常妊娠者孕早期子宮內(nèi)膜增厚，體內(nèi)血清HCG水平升高，促進(jìn)子宮增厚；而異位妊娠者胚胎著床部位在子宮內(nèi)膜外，相關(guān)激素分泌水平低，子宮內(nèi)膜增厚不明顯。本文異位妊娠與正常妊娠者子宮內(nèi)膜厚度及阻力指數(shù)均有差異，采用彩超診斷異位妊娠的準(zhǔn)確度為85.1%。而血清HCG、P聯(lián)合陰道彩超準(zhǔn)確度明顯提高(94.7%)，AUC面積為0.937，特異度95.7%，敏感度91.7%，3項(xiàng)聯(lián)合對(duì)早期異位妊娠的預(yù)測(cè)價(jià)值最高。可為臨床及早發(fā)現(xiàn)、確診、治療異位妊娠提供可靠依據(jù)。