趙駿達(dá) 古力其曼·艾孜木江 馬俊旗

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科(烏魯木齊，830054)

異位妊娠是孕早期孕婦死亡的最主要原因之一[1]。早期異位妊娠臨床癥狀不明顯，常被漏診或誤診，流產(chǎn)或破裂后表現(xiàn)為急性劇烈腹痛，陰道出血，以至休克，威脅孕婦生命[2-3]。因此對(duì)于早期異位妊娠的準(zhǔn)確、快速診斷具有重大意義。異位妊娠孕婦的子宮內(nèi)膜厚度與正常妊娠孕婦的有著顯著不同，聯(lián)合血清標(biāo)志物的檢查可提高診斷準(zhǔn)確率并且較為方便[4]。本研究探討聯(lián)合檢測(cè)子宮內(nèi)內(nèi)膜厚度、雌二醇(E2)、妊娠相關(guān)蛋白A(PAPP-A)在早期異位妊娠臨床診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2016年2月-2017年2月在本院進(jìn)行檢查的疑似早期異位妊娠患者共186例，經(jīng)過病理學(xué)檢查或手術(shù)檢查確診異位妊娠患者64例為觀察組，其余122例對(duì)照組。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：孕5～7周，觀察組對(duì)象均經(jīng)過病理學(xué)檢查或手術(shù)確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮畸形；內(nèi)分泌疾病或近2年內(nèi)服用過激素藥物；有肝腎疾病以及心血管疾??；惡性腫瘤；有精神病史；臨床資料不全者。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)與方法

1.3.1子宮內(nèi)膜厚度行陰道超聲檢查測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度，檢查儀器均為彩色多普勒超聲儀(飛利浦公司，EPIQ5)，探頭頻率5～7Hz。

1.3.2E2、PAPP-A水平檢查所有患者血清E2，PAPP-A水平。E2檢測(cè)方法為化學(xué)發(fā)光法，試劑盒及檢測(cè)儀器i2000SR為美國(guó)雅培產(chǎn)品。PAPP-A檢測(cè)方法采用酶聯(lián)免疫吸附法，試劑盒購自上海通蔚實(shí)業(yè)有限公司。均嚴(yán)格按照說明說方法操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組一般資料比較無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組對(duì)象一般資料比較

2.2 兩組子宮內(nèi)膜厚度和E2、PAPP-A水平比較

觀察組的子宮內(nèi)膜厚度和E2、PAPP-A水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組對(duì)象子宮內(nèi)膜厚度、E2、PAPP-A水平比較

2.3 子宮內(nèi)膜厚度、E2、PAPP-A的診斷價(jià)值

當(dāng)截?cái)嘀底訉m內(nèi)膜厚度為9.33mm時(shí)，E2水平為1985.43 pmol/L時(shí)，PAPP-A為21.33mU/L時(shí)，分別Youden指數(shù)最大。見表3，圖1(封三)。

表3 各檢測(cè)指標(biāo)診斷評(píng)價(jià)效能

2.4 子宮內(nèi)膜厚度、E2、PAPP-A水平聯(lián)合診斷評(píng)價(jià)

以子宮內(nèi)膜厚度≤9.33mm 、E2≤1985.43 pmol/L、PAPP-A≤21.33mU/L，聯(lián)合診斷異位妊娠的敏感度92.2%，特異度82.8%，陽性預(yù)測(cè)值73.8%，陰性預(yù)測(cè)值95.3%，ROC曲線下面積0.922。見圖1(封三)。

3 討論

異位妊娠是在妊娠早期導(dǎo)致孕婦死亡的重要原因，其發(fā)病率約為1.3%～2.0%，占妊娠相關(guān)死亡的4.9%[1,5]。早期異位妊娠的診斷一直以來都是臨床研究的重點(diǎn)。雖然病理檢查和手術(shù)檢查可確診異位妊娠，但由于腹腔鏡手術(shù)探查對(duì)孕婦傷害較大，并且麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高且價(jià)格較貴，因此臨床上更傾向于超聲檢查、血清標(biāo)志物檢查等簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小的檢查方法。

子宮內(nèi)膜的厚度受性激素水平的調(diào)節(jié)。正常妊娠期子宮內(nèi)膜厚度會(huì)呈線狀逐漸增厚，在分泌晚期會(huì)達(dá)到10～11mm[6]。而異位妊娠的孕卵著床部位不在子宮而在其他部位，絨毛發(fā)育的血供也與正常妊娠存在差異，影響性激素分泌，直接影響子宮內(nèi)膜厚度。若子宮內(nèi)膜未發(fā)現(xiàn)變厚或發(fā)現(xiàn)變薄，并且回聲減弱且呈現(xiàn)三線性，則提示異位妊娠，超聲陰道子宮內(nèi)膜檢查在早期異位妊娠中具有較好的診斷價(jià)值[7-9]。也有學(xué)者認(rèn)為子宮內(nèi)膜作為單一檢查指標(biāo)具有較大局限性，目前國(guó)內(nèi)研究將子宮內(nèi)膜厚度的陽性臨界值定位10mm，23.8%的異位妊娠患者子宮內(nèi)膜厚度>10mm，子宮內(nèi)膜厚度為10mm時(shí) Youden指數(shù)最大，其靈敏度為55.9%，特異度為80.9%，陽性預(yù)測(cè)值為84.4%，陰性預(yù)測(cè)值為49.6%，ROC曲線下面積為0.727[6]。本研究顯示，當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度≤9.33mm時(shí)，其診斷異位妊娠的Youden指數(shù)最大，敏感度為76.6%，特異度74.6%。

E2是最重要的性激素之一，與孕激素共同調(diào)節(jié)妊娠過程，研究表明正常妊娠孕婦血清的E2水平顯著高于異位妊娠，并且有研究指出E2檢查在診斷早期異位妊娠中的臨床意義要大于血中人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)[11-12]。有研究顯示將E22874.67 pmol/L為截?cái)嘀?，其靈敏度和特異度分別為73.28%和65.39%[10]。本研究中E2以1985.43 pmol/L為截?cái)嘀禃r(shí)，Youden指數(shù)最大，敏感度為65.6%。特異度為79.5%。

PAPP-A是一種糖蛋白，在調(diào)節(jié)配子的早期發(fā)育、著床以及胎兒發(fā)育中起著重要作用，在孕5周后PAPP-A顯著升高，會(huì)隨著孕期的增加逐漸平穩(wěn)升高，并且其升高程度較β-hCG顯著[13]。胚胎著床異?？赡苡绊懱ケP種植部位血管形成，導(dǎo)致PAPP-A水平下降。研究發(fā)現(xiàn)早期異位妊娠患者的血清PAPP-A水平顯著低于其他孕婦，提示PAPP-A是作為異位妊娠診斷的有效指標(biāo)[14-15]。

本研究顯示子宮內(nèi)膜厚度為≤9.33mm 、E2≤1985.43 pmol/L、PAPP-A≤21.33mU/L時(shí)聯(lián)合診斷異位妊娠的效能最高，敏感度為92.2%，特異度82.8%，準(zhǔn)確率高于單一檢測(cè)。但由于病例數(shù)較少，有待進(jìn)一步積累病例研究證實(shí)。