張 艷

浙江省武義縣第一人民醫(yī)院(321200)

子宮內(nèi)膜異位癥(EMs)可引發(fā)疼痛、不孕及結(jié)節(jié)或包塊等，極易引起盆腔粘連，90%以上的EMs患者存在不同程度的盆腔粘連[1]。盆腔粘連影響術(shù)后恢復(fù)、增加術(shù)后復(fù)發(fā)率，并可能導(dǎo)致慢性盆腔痛和不孕[2]。盆腔粘連與盆腔微環(huán)境有關(guān)，可能涉及局部炎癥反應(yīng)和異常凝血因子，血清凝血指標(biāo)、白介素(IL)、腫瘤壞死因子(TNF)及轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)可預(yù)測(cè)EMs的嚴(yán)重程度[3-4]。本研究分析EMs患者凝血及炎性因子與盆腔粘連關(guān)系，為臨床術(shù)前評(píng)估及制定診治方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017年2月-2019年12月于本院行手術(shù)治療的EMs患者219例(EMs組)；同期手術(shù)治療的卵巢良性囊腫患者200例(對(duì)照組)，非EMs且無盆腔粘連。兩組研究對(duì)象均行腹腔鏡或開腹手術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有盆腹腔手術(shù)史；②合并子宮腺肌病；③既往接受過EMs相關(guān)治療；④近6個(gè)月使用過激素類藥物和影響凝血功能的藥物；⑤合并自身免疫性疾?。虎藓喜盒阅[瘤、心肺等重要器官嚴(yán)重疾病。所有研究對(duì)象均知情同意，本研究通過院倫理委員會(huì)審核。

1.2 研究方法

術(shù)前24h抽取空腹靜脈血，術(shù)中穿刺針或注射器吸取直腸子宮陷凹腹腔液。靜脈血分裝至兩個(gè)試管中，一個(gè)檢測(cè)凝血功能：血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、血漿纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)；另一靜脈血及腹腔液離心取上清，采用全自動(dòng)血凝分析儀(法國Stago公司)檢測(cè)白介素-8(IL-8)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)，酶聯(lián)免疫吸附法，試劑盒購于上海船夫生物科技有限公司，檢測(cè)波長450nm，批內(nèi)及批間變異<10%。

1.3 EMs分期及盆腔粘連分級(jí)

參考美國生育學(xué)會(huì)1997年修訂的分期標(biāo)準(zhǔn)(rAFS評(píng)分)[5]進(jìn)行EMs分期；參考北京協(xié)和醫(yī)院盆腔粘連分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]，根據(jù)盆腔粘連范圍、粘連程度、子宮直腸陷凹、雙側(cè)輸卵管或卵巢情況評(píng)分(表1)。各項(xiàng)得分相加為總分：無粘連0～1分、輕度粘連：2～5分、中度粘連6～9分、重度粘連10～14分。

表1 盆腔粘連評(píng)分細(xì)則

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

對(duì)照組年齡(30.9±4.3)歲，體質(zhì)指數(shù)(BMI)(21.5±5.1)kg/m2；EMs組年齡(30.4±7.4)歲，BMI(21.1±7.3)kg/m2，兩組比較無差異(P>0.05)。

2.2 EMs組粘連情況

EMs組中無粘連58例(26.5%)、輕度粘連47例(21.5%)、中度粘連54例(24.7%)、重度粘連60例(27.4%)。不同臨床期患者盆腔粘連發(fā)生情況：I期53.9%(62/115)、II期75.0%(15/20)、III期100.0%(48/48)、IV期100.0%(36/36)，III期、IV期盆腔粘連發(fā)生率高于I、Ⅱ期(P<0.05)，III期與IV期、I與Ⅱ期間盆腔粘連發(fā)生率無差異(P>0.05)。

2.3 兩組凝血指標(biāo)及炎性因子比較

EMs組PT值、TT值小于對(duì)照組，F(xiàn)IB值、D-D值大于對(duì)照組(P<0.05)，APTT值兩組無差異(P>0.05)；EMs組血清及腹腔液IL-8、TNF-α、TGF-β水平均高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2、3。

表2 兩組凝血指標(biāo)比較[M(P25-P75)]

表3 兩組不同標(biāo)本炎癥因子比較

2.4 不同程度盆腔粘連患者凝血指標(biāo)及炎性因子水平比較

無粘連組年齡(30.2±8.1)歲，BMI(21.2±8.5)kg/m2；輕度粘連組年齡(30.7±8.3)歲，BMI(21.4±9.1)kg/m2；中度粘連組年齡(30.3±7.3)歲，BMI(21.6±8.8)kg/m2；重度粘連組年齡(31.0±9.8)歲，BMI(21.1±9.6)kg/m2；不同黏連程度患者年齡、BMI無差異(P>0.05)。無粘連組、輕度粘連組、中度粘連組、重度粘連組PT值依次變小，F(xiàn)IB值、D-D值依次升高(P<0.05)；中度粘連組、重度粘連組TT值小于無粘連組和輕度粘連組(P>0.05)，中度粘連組與重度粘連組、無粘連組與輕度粘連組TT值比較無差異(P>0.05)；各組APTT值無差異(P>0.05)。見表4。血清及腹腔液IL-8、TNF-α、TGF-β水平無粘連組<輕度粘連組<中度粘連組<重度粘連組(P<0.05)。見表5。

表4 不同盆腔粘連患者凝血指標(biāo)比較[M(P25-P75)]

表5 不同盆腔粘連患者不同標(biāo)本炎性因子比較

2.5 凝血指標(biāo)及炎性因子與盆腔粘連程度的相關(guān)性

PT值與盆腔粘連程度呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，F(xiàn)IB值、D-D值與盆腔粘連程度呈正相關(guān)(P<0.05)，TT值與盆腔粘連程度無相關(guān)性(P>0.05)；血清及腹腔液IL-8、TNF-α、TGF-β水平與盆腔粘連程度呈正相關(guān)(P<0.05)。見表6。

表6 凝血指標(biāo)及炎性因子與盆腔粘連程度相關(guān)性

3 討論

盆腔粘連是EMs的主要表現(xiàn)，其特點(diǎn)是發(fā)生率高、范圍廣且程度重，增加了手術(shù)難度及術(shù)后復(fù)發(fā)率。目前EMs發(fā)生盆腔粘連機(jī)制尚不明確。理論上，創(chuàng)傷、炎癥、缺血等因素導(dǎo)致腹膜組織發(fā)生損傷，表面的間皮細(xì)胞壞死脫落，暴露出結(jié)締組織，同時(shí)通過凝血、纖溶系統(tǒng)的作用，腹膜間皮細(xì)胞迅速分裂、增殖并替代損傷的腹膜進(jìn)行再修復(fù)[7]。損傷刺激因素持續(xù)存在或腹膜再修復(fù)過程異常均會(huì)導(dǎo)致腹膜纖維化，進(jìn)而形成粘連。

EMs患者凝血處于異常狀態(tài)。研究表明[8-9]，與非EMs患者比較，中重度卵巢EMs患者的PT、TT、APTT縮小，同時(shí)伴有D-D升高。有文獻(xiàn)提示[10]，伴盆腔粘連的EMs患者FIB增高，且隨著子宮直腸陷凹封閉加重而進(jìn)一步升高。本研究中，EMs組PT、TT縮小，F(xiàn)IB、D-D升高，但APTT無變化，說明EMs導(dǎo)致患者高凝狀態(tài)，但僅激活了外源性凝血系統(tǒng)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，隨著盆腔粘連程度的增加，EMs患者的PT逐漸縮小、FIB和D-D逐漸升高，同時(shí)PT、FIB、D-D與盆腔粘連的分度具有相關(guān)性，提示PT、FIB、D-D參與了盆腔粘連的發(fā)生發(fā)展。原因考慮為高凝狀態(tài)影響腹膜修復(fù)過程，活化血小板過度聚集在病灶周圍，導(dǎo)致粘連的發(fā)生。TT表現(xiàn)在中、重度盆腔粘連患者中異常升高但與盆腔粘連無明顯相關(guān)性。

EMs中異位種植的內(nèi)膜具有類似惡性腫瘤細(xì)胞的侵襲性特征，期間涉免疫炎性反應(yīng)，同時(shí)腹腔液中巨噬細(xì)胞濃度明顯升高[11]，而巨噬細(xì)胞可產(chǎn)生一系列炎性因子，包括IL-8、TNF-a、TGF-β等，這些因子可促進(jìn)血管生長和細(xì)胞增值，加重EMs程度[12]。有學(xué)者通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)抑制TGF-β的表達(dá)可降低異位病灶的發(fā)生率[13]。此外，TNF-a、TGF-β還可以增加細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)成分如纖維粘連蛋白、膠原蛋白等，促進(jìn)異位病灶間質(zhì)細(xì)胞與周圍的粘連[14]，而TNF-a與IL家族具有協(xié)同作用。本研究進(jìn)一步證實(shí)EMs血清及腹腔液中IL-8、TNF-a、TGF-β水平升高，并與盆腔粘連程度正相關(guān)。提示IL-8、TNF-a、TGF-β在EMs盆腔粘連的發(fā)生過程中發(fā)揮作用。

綜上所述，凝血指標(biāo)及炎性因子與EMs盆腔粘連有關(guān)，術(shù)前通過檢測(cè)血清PT、FIB、D-D、IL-8、TNF-a、TGF-β可評(píng)估患者盆腔粘連程度，預(yù)估手術(shù)難度，選擇合適的手術(shù)方式。