魯予靜 劉光新 趙錦麗

河南省周口市中心醫(yī)院(466000)

盆腔器官脫垂(POP)是盆底功能障礙性疾病(PFD)的一種類型，臨床癥狀包括壓力性尿失禁、下腹墜脹、排便困難、性生活障礙等癥狀[1]。流行病學調(diào)查顯示，我國70歲以上人群中POP患病率高達26.11%[2]。手術(shù)是中重度POP主要治療方式[3]。隨著臨床解剖研究的不斷深入和盆底重建外科的發(fā)展，各種手術(shù)方式不斷推陳出新，但尚無最理想的術(shù)式作為標準。本研究比較了經(jīng)腹腔鏡骶韌帶懸吊術(shù)與經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)治療中重度子宮脫垂臨床療效，為POP治療術(shù)式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2017年1月-2020年1月于本院就診的子宮脫垂患者91例。納入標準：①POP-Q 評分脫垂分度≥Ⅱ度；②有下腹墜脹、陰道有腫物脫出、排便困難、壓力性尿失禁癥狀之一；③宮頸長度<5cm。排除婦科腫瘤、生殖道畸形、有手術(shù)禁忌及隨訪過程失訪者。按照隨機數(shù)字的原則分為不同術(shù)式組。本研究方法經(jīng)本院倫理委員會審批，患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1經(jīng)腹腔鏡骶韌帶懸吊術(shù)(LSC)LSC組給予LSC+全子宮切除術(shù)。常規(guī)術(shù)前準備，腹腔鏡下處理子宮韌帶及血管，注意雙側(cè)輸尿管走行，給予全子宮切除。先后暴露雙側(cè)輸尿管，打開骶韌帶外側(cè)腹膜及直腸外側(cè)腹膜，游離骶韌帶自起始部至根部，采用不可吸收線自骶韌帶根部折疊連續(xù)縫合骶韌帶至陰道殘端附著處，收緊并打結(jié)，探查懸吊后的陰道穹隆位置及陰道前后壁脫垂狀況，必要時行陰道前后壁修補、陳舊性會陰裂傷修補術(shù)。

1.2.2經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)(SSLF)SSLF組給予SSLF+陰式子宮切除術(shù)。常規(guī)術(shù)前準備，陰式處理子宮韌帶及血管，給予全子宮切除后經(jīng)陰道取出。于陰道壁7點位置注入垂體后葉素60ml，將陰道右側(cè)壁切開3～4 cm，沿盆壁手指鈍性分離坐骨棘周圍組織，使用拉鉤暴露出坐骨棘和骶棘韌帶，以長鼠齒鉗夾固定骶棘韌帶，采用不可吸收線將右側(cè)骶棘韌帶縫合兩針，縫合部位距離坐骨棘2 cm。檢查無活動性出血后，收緊打結(jié)右側(cè)骶棘韌帶縫線。

1.3 隨訪及評價標準

術(shù)后6個月時門診復(fù)查方式隨訪。POP-Q各點指標數(shù)據(jù)評分,患者排空膀胱后取截石位，做下屏氣用力(Valsalva)動作，評估陰道前壁中線距處女膜3cm處(Aa)、陰道前壁脫出距離處女膜最遠處(Ba)、陰道后壁中線距處女膜3cm處(Ap)、陰道后壁脫出距處女膜最遠處(Bp)、宮頸最遠端或子宮切除后陰道殘端(C)數(shù)值。性生活質(zhì)量,采用性生活質(zhì)量調(diào)查量表(PISQ-12)，評估患者性生活情況，量表包括生理因素、情感因素及性伴侶因素維度，總分48分，分值越高說明性生活質(zhì)量越高。生活質(zhì)量,采用盆腔功能障礙影響問卷(PFDI-20)和盆腔疾病生活質(zhì)量影響問卷短表(PFIQ-7)，PFDI-20包括3個亞量表，共20道題，主要內(nèi)容為膀胱、腸道和盆腔癥狀；PFIQ-7包括3個亞量表共21道題，主要內(nèi)容為脫垂癥狀對日常生活、社會關(guān)系、情感情緒的影響描述，PFDI-20及PFIQ-7量表滿分均為300分，分值越高說明脫垂癥狀對生活質(zhì)量影響越大。脫垂復(fù)發(fā)，隨訪期間POP-Q分度評估≥Ⅱ度。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 基本情況

LSC組45例，年齡(55.3±10.0)歲，產(chǎn)次(2.2±0.8)次，體質(zhì)指數(shù)(BMI)(23.6±5.3)kg/m2；POP-Q分度II度7例(15.6%)、III度35例(77.8%)、IV度3例(6. 7%)。SSLF組46例，年齡(55.8±9.3)歲，產(chǎn)次(2.4±0.9)次，BMI(23.7±6.6)kg/m2；POP-Q分度II度8例(17.4%)、III度34例(73.9%)、IV度4例(8.7%)。兩組年齡、產(chǎn)次、BMI及POP-Q分度等無差異(P>0.05)。

2.2 圍手術(shù)期指標及復(fù)發(fā)情況

與SSLF組比較，LSC組手術(shù)時間長、術(shù)中出血量少、留置尿管時間短(P<0.05)，術(shù)后6個月脫垂復(fù)發(fā)率LSC組與SSLF組無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標及復(fù)發(fā)率比較

2.3 POP-Q各點指標數(shù)據(jù)評分變化

Aa、Ba、C、Ap、Bp評分術(shù)前兩組無差異(P>0.05)，術(shù)后6個月兩組評分均優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)，且 C評分LSC組優(yōu)于SSLF組(P<0.05)。見表2。

表2 手術(shù)前后兩組POP-Q各點指標數(shù)據(jù)評分比較(分，

分組術(shù)后6個月 Aa Ba C Ap Bp LSC組2.95±0.842.89±0.687.89±1.213.29±0.793.42±1.15SSLF組2.86±0.772.79±0.715.22±1.103.44±0.803.53±0.99t0.5330.68611.0190.90.489P0.5950.4940.3710.626

2.4 PISQ-12評分變化

術(shù)前兩組生理因素、情感因素、性伴侶因素評分無差異(P>0.05)，術(shù)后6個月兩組PISQ-12量表評分均高于術(shù)前且LSC組高于SSLF組(P<0.05)。見表3。

表3 手術(shù)前后兩組PISQ-12評分比較(分，

2.5 PFDI-20、PFIQ-7評分變化

術(shù)前兩組PFDI-20、PFIQ-7評分無差異(P>0.05)，術(shù)后6個月兩組評分均低于術(shù)前且LSC組低于SSLF組(P<0.05)。見表4。

表4 手術(shù)前后兩組PFDI-20、PFIQ-7評分比較(分，

3 討論

POP常見類型為子宮脫垂，而子宮脫垂常常伴隨陰道前后壁或直腸的膨出，易引起慢性盆腔痛、走路或站立時有下墜感或壓迫感、腹壓增加時陰道腫物摩擦感及性交不適或性交困難[4]。在我國多數(shù)患者認為POP為難以啟齒疾病，影響了疾病的早期診斷和治療。

對于中重度且有臨床癥狀的POP患者，手術(shù)是主要治療方法[5]。近年來，在人文主義醫(yī)學理念的影響下，POP患者手術(shù)的目的不僅僅局限于解剖復(fù)位或器官切除，患者術(shù)后的性生活質(zhì)量、主觀情感需求更應(yīng)被關(guān)注。LSC及SSLE就是遵循了盆底重建原則，利用自身韌帶組織作為支持結(jié)構(gòu)的手術(shù)方式[6-7]。LSC最早見于1927年，隨后幾經(jīng)改良后不斷應(yīng)用于臨床。有研究[8]顯示宮骶韌帶能承受較大的拉力，這也是LSC術(shù)式的生物力學基礎(chǔ)；LSC通過將縮短折疊的宮骶韌帶縫合于陰道殘端來加固上陰道的支撐，恢復(fù)子宮至坐骨棘平面，改善下腹墜脹、壓力性尿失禁等癥狀，提高患者性生活質(zhì)量[9-10]。SSLE治療可以明顯改善重度子宮脫垂患者的POP-Q各指示點評分，提高患者生活質(zhì)量且復(fù)發(fā)率較低[11-12]。關(guān)于LSC與SSLE的優(yōu)劣尚無明確定論。有研究[13]顯示LSC對性生活質(zhì)量的改善程度優(yōu)于SSLE，且手術(shù)時間短；但也有學者[14]認為LSC與SSLE對中重度子宮脫垂的治療效果相似，SSLE術(shù)后恢復(fù)較快。

本研究從圍手術(shù)期指標、復(fù)發(fā)率、性生活質(zhì)量及生活質(zhì)量方面探討LSC與SSLE治療中重度子宮脫垂的療效。結(jié)果顯示：LSC手術(shù)術(shù)中出血量較少，術(shù)后自主排尿時間較早，但有手術(shù)時間較長缺點，術(shù)后6個月子宮脫垂復(fù)發(fā)率與SSLE無明顯差異。LSC及SSLE對中重度子宮脫垂均具有顯著療效，可以明顯改善POP-Q各指示點評分，提高性生活質(zhì)量及生活質(zhì)量。但相比較而言，LSC對C點指標評分、性生活質(zhì)量及生活質(zhì)量的改善程度優(yōu)于SSLE?？紤]原因可能為：LSC最大程度的保持了陰道生理軸向，且腹腔鏡視野開闊清晰，手術(shù)操作的解剖位置準確，對周圍神經(jīng)血管損傷小。

綜上所述，LSC及SSLE治療中重度子宮脫垂均具有較好療效， LSC對性生活質(zhì)量及生活質(zhì)量改善優(yōu)于SSLE，但手術(shù)時間較長，對年齡較大、手術(shù)耐受程度差的患者需慎重選擇。臨床需結(jié)合患者個體化需求、經(jīng)濟條件及身體狀況綜合評估，權(quán)衡不同術(shù)式的優(yōu)劣，制訂最佳手術(shù)方案，最大化提高患者生活質(zhì)量。本研究病例數(shù)有限且隨訪時間較短，還需繼續(xù)搜集病例、延長隨訪時間以進一步明確結(jié)論。