王永祥 趙麗杰 馬慶良

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院(201210)

在妊娠期部分孕婦可發(fā)生甲狀腺功能減退[1]。妊娠合并甲狀腺功能減退是導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的重要原因之一[2]。早產(chǎn)可增加圍生期新生兒呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全風(fēng)險(xiǎn)。臨床研究發(fā)現(xiàn)[3]，感染與早產(chǎn)關(guān)系密切。C-反應(yīng)蛋白(CRP)、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)是臨床評(píng)估感染的常用指標(biāo)。胎兒纖維連接蛋白(fFN)、血小板激活因子(PAF)已被證實(shí)在預(yù)測(cè)早產(chǎn)中有一定價(jià)值[4]。但目前缺乏關(guān)于妊娠合并甲狀腺功能減退孕婦血清CRP、NLR、fFN、PAF水平與早產(chǎn)關(guān)系的報(bào)道。故本文分析妊娠合并甲狀腺功能減退孕婦血清CRP、NLR、fFN、PAF水平，為臨床預(yù)測(cè)早產(chǎn)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取本院2018年1月-2019年1月收治的妊娠合并甲狀腺功能減退患者151例為觀察組，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照相關(guān)指南[5]；正常妊娠者120例為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)甲狀腺功能檢測(cè)確診；②單胎妊娠；③28周<孕周<37周；④年齡≥22歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕前有甲狀腺疾病史；②合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙；③合并免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤；④合并妊娠期糖尿病、高血壓；⑤ 近3個(gè)月內(nèi)使用過影響甲狀腺功能的藥物者；⑥臨床資料不完整。

1.2 檢測(cè)方法

有妊娠28周時(shí)采集孕婦晨空腹靜脈血，免疫比濁法測(cè)血清CRP水平。采用日本希森美康 Sysmex XN 9000全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞數(shù)，計(jì)算NLR =中性粒細(xì)胞數(shù)/淋巴細(xì)胞數(shù)。酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清fFN、PAF水平。試劑盒均購(gòu)買于上海雙贏生物科技有限公司。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較孕婦血清CRP、NLR、fFN、PAF水平差異。根據(jù)觀察組孕婦是否早產(chǎn)分為早產(chǎn)組和非早產(chǎn)組，從年齡、初產(chǎn)婦、不良孕產(chǎn)史、早產(chǎn)史、陰道炎、宮頸短縮、宮頸錐切史、血清CRP、NLR、fFN、PAF水平等方面分析影響妊娠合并甲狀腺功能減退者早產(chǎn)的單因素。宮頸短縮標(biāo)準(zhǔn)：子宮頸長(zhǎng)<3cm。陰道炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]：顯微鏡檢查陰道分泌物發(fā)現(xiàn)假絲酵母菌菌絲和(或)芽孢；需氧菌陰道炎參照診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，AV評(píng)分≥3確診；顯微鏡檢查陰道分泌物發(fā)現(xiàn)陰道毛滴蟲；細(xì)菌性陰道參照Nugent評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]，Nugent評(píng)分≥7分確診；生殖道支原體感染中檢測(cè)出解脲脲原體或(和)人型支原體。符合以上任意一項(xiàng)者即可確診。分析影響妊娠合并甲狀腺功能減退者早產(chǎn)因素。孕28～37周終止妊娠為早產(chǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

對(duì)照組年齡(30.0±3.6)歲(23～36歲)，體質(zhì)指數(shù)(BMI)(24.3±2.7)kg/m2(23～28 kg/m2)，孕次(2.1±1.4)次(1～4次)。觀察組年齡(30.1±3.5)歲(24～36歲)，BMI(24.5±2.7)kg/m2(23～28 kg/m2)，孕次(2.2±1.4)次(1～4次)。兩組孕婦基本資料比較無差異(P<0.05)。

2.2 血清CRP、NLR、fFN、PAF水平

觀察組血清CRP、NLR、fFN、PAF水平均高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組血清CRP、NLR、fFN、PAF水平比較

2.3 影響妊娠合并甲狀腺功能減退者早產(chǎn)的單因素分析

年齡大、有陰道炎、宮頸短縮、血清CRP、NLR、fFN、PAF水平高是影響妊娠合并甲狀腺功能減退者早產(chǎn)的單因素(P<0.05)，是否初產(chǎn)、孕產(chǎn)史、早產(chǎn)史、宮頸錐切史未見差異(P>0.05)。見表2。

表2 影響妊娠合并甲狀腺功能減退者早產(chǎn)的單因素分析

2.4 影響妊娠合并甲狀腺功能減退者早產(chǎn)的多因素logistic分析

年齡大、患有陰道炎、宮頸短縮、血清CRP、NLR、fFN、PAF水平高是影響妊娠合并甲狀腺功能減退者早產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響妊娠合并甲狀腺功能減退者早產(chǎn)的多因素logistic分析

3 討論

娠期合并甲狀腺功能減退的發(fā)病率較高，已成為妊娠期第二大內(nèi)分泌疾病。相關(guān)報(bào)道指出[7]，妊娠期合并甲狀腺功能減退易導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，其中早產(chǎn)較多見。早產(chǎn)是圍生期新生兒死亡的重要原因之一，但關(guān)于妊娠期合并甲狀腺功能減退者早產(chǎn)的發(fā)生機(jī)制目前缺乏研究。

臨床研究指出[8]，宮內(nèi)感染與早產(chǎn)具有顯著關(guān)聯(lián)。CRP是臨床上評(píng)估機(jī)體局部或全身感染的非特異性標(biāo)志物，在妊娠期孕婦的亞臨床感染中具有較高價(jià)值[9]。有學(xué)者通過ROC曲線分析早產(chǎn)孕婦與非早產(chǎn)孕婦CRP水平顯示，CRP水平顯著升高時(shí)其早產(chǎn)機(jī)制已經(jīng)啟動(dòng)[10]。除CRP外，NLR也是臨床反映炎性反應(yīng)的特異性及敏感性較好的標(biāo)志物。有文獻(xiàn)認(rèn)為[11]，NLR在診斷孕婦宮內(nèi)感染上比CRP更具優(yōu)勢(shì)，NLR水平越高則表示炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重。NLR水平升高的實(shí)質(zhì)是淋巴細(xì)胞水平降低以及中性粒細(xì)胞增多，提示淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞在機(jī)體中的平衡被打破，機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)。本文研究結(jié)果顯示，妊娠合并甲狀腺功能減退者血清CRP、NLR水平明顯高于正常健康妊娠者，分析認(rèn)為可能與甲狀腺功能減退者促甲狀腺激素水平高，引起患者血脂水平紊亂、血液動(dòng)力學(xué)異常、高血凝狀態(tài)，并導(dǎo)致其內(nèi)皮功能損傷，進(jìn)而引起CRP、NLR水平上升。本文分析影響妊娠合并甲狀腺功能減退者早產(chǎn)的的危險(xiǎn)因素顯示，血清CRP、NLR水平高以及合并陰道炎是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析認(rèn)為陰道炎有助各種細(xì)菌順宮頸上行至胎膜進(jìn)行定植，引起胎膜早破而發(fā)生早產(chǎn)，同時(shí)陰道炎會(huì)加重妊娠合并甲狀腺功能減退者血清CRP、NLR水平升高[12]。因此血清CRP、NLR水平與妊娠合并甲狀腺功能減退者早產(chǎn)關(guān)系密切。

fFN是由蛻膜分泌的糖蛋白，在孕24周后檢測(cè)不到或水平較低[13]。臨床一般認(rèn)為蛻膜或絨毛膜感染是導(dǎo)致fFN水平升高的重要原因。本文結(jié)果中妊娠合并甲狀腺功能減退者fFN水平明顯高于正常健康妊娠者，可能也是由于甲狀腺功能減退引起機(jī)體代謝紊亂，破壞機(jī)體免疫功能，使孕婦易發(fā)生感染導(dǎo)致。PAF在多器官和組織細(xì)胞中表達(dá)，參與多種病理過程，如炎癥、哮喘、休克等[14]。PAF的生物學(xué)效應(yīng)包括聚集中性粒細(xì)胞、增加血管通透性、激活血小板等。本研究結(jié)果中，妊娠合并甲狀腺功能減退者PAF明顯高于正常健康妊娠者，可能也與甲狀腺功能減退導(dǎo)致的機(jī)體易感染有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)[15]，早產(chǎn)孕婦血清PAF水平明顯升高。分析認(rèn)為可能是PAF水平升高刺激單核巨噬細(xì)胞的趨化性，誘導(dǎo)氧自由基釋放，釋放腫瘤細(xì)胞壞死因子等炎癥因子作用于胎兒，從而影響了妊娠的進(jìn)程。本研究分析，fFN、PAF水平高均是影響妊娠合并甲狀腺功能減退者早產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上所述，妊娠合并甲狀腺功能減退者血清CRP、NLR、PAF、fFN水平明顯升高且水平高是影響妊娠合并甲狀腺功能減退者早產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。