朱紅麗 詹 欣

浙江大學醫(yī)學院附屬杭州市第一人民醫(yī)院(310006)

靜脈血栓形成是剖宮產(chǎn)后常見并發(fā)癥，以下肢深靜脈血栓(DVT)居多，高危產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后具有較高的靜脈血栓形成風險，不僅增加術后康復難度，且可能誘發(fā)肺栓塞(PE)等嚴重并發(fā)癥[1]。靜脈血栓高危產(chǎn)婦是妊娠年齡>35歲、妊娠期并發(fā)癥如妊娠期糖尿病(GDM)、妊娠期高血壓綜合征(HDP)等、妊娠期肝腎功能異常、既往剖宮產(chǎn)史等因素產(chǎn)婦[2]。依諾肝素鈉主要用于DVT及PE的預防和治療，近年來也用于HDP等妊娠期并發(fā)癥的治療[3]。本研究對高危產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術后早期預防性應用依諾肝素鈉，觀察其對產(chǎn)婦靜脈血栓形成的防治作用及凝血功能影響，為臨床干預提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月-2020年6月在本院接受剖宮產(chǎn)的高危妊娠產(chǎn)婦112例為研究對象。納入標準：①具有高危因素，如妊娠年齡>35歲、合并妊娠糖尿病或妊娠高血壓綜合征等；②符合剖宮產(chǎn)指征且擬行剖宮產(chǎn)術；③近1年內(nèi)無下肢外科手術史；④既往無血栓形成病史；⑤凝血功能正常；⑥自愿參與并簽署了知情同意書。排除標準：①合并急性心腦血管疾?。虎诤喜⑾轮莒o脈炎；③具有出血傾向或肝素應用禁忌證；④近期使用華法林、阿司匹林、尿激酶等抗凝、溶栓藥物；⑤合并血管疾病、血液系統(tǒng)疾??；⑥合并嚴重臟器功能衰竭；⑦意識障礙、認知精神障礙。按照隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組各56例。研究設計獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準通過。研究所用依諾肝素及血管超聲檢查均免費提供，術后配合超聲復查為免費并提供答謝小禮物。

1.2 治療方法

①對照組：給予產(chǎn)婦產(chǎn)后常規(guī)干預，包括定時翻身、床上屈膝等下肢活動、產(chǎn)后6 h下地活動、按摩雙下肢、補充水電解質(zhì)及合理膳食等，術后使用氣壓治療儀治療30 min/次，1次/d，連續(xù)治療5 d。嚴密監(jiān)測產(chǎn)婦的血糖、血壓、患肢腫脹及疼痛情況、膚溫等，確診為DVT者給予抗凝、溶栓等治療。②觀察組在對照組基礎上，于術后24h開始給予依諾肝素鈉注射液(杭州九源基因工程有限公司，0.4 ml/支)皮下注射，40 mg/次，1次/d，連續(xù)用藥3～5 d或致栓風險消失。

1.3 觀察指標

①統(tǒng)計兩組產(chǎn)后靜脈血栓形成情況，包括DVT、髂股靜脈血栓及股靜脈血栓等，診斷根據(jù)臨床癥狀結合靜脈血流圖、實驗室檢查及彩色多普勒超聲檢查等[4]。②血液指標檢測，術前及術后6d，晨取空腹靜脈血6.0ml，采用凝血檢測儀檢測凝血指標，包括活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)、血小板計數(shù)(PLT)；采用全自動血液流變檢測儀檢測血液流變學指標，包括血漿黏度(PV)、全血高切黏度(HBV)、全血低切黏度(LBV)、紅細胞變形指數(shù)(EDI)。③超聲檢查，術前及術后6d，采用彩色多普勒超聲測定下肢靜脈(股深靜脈、腘靜脈與脛后靜脈)的血流速度。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般情況

兩組產(chǎn)婦年齡、孕前體質(zhì)指數(shù)(BMI)、孕周、新生兒出生體重、手術時間、分娩情況等一般資料無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

2.2 靜脈血栓發(fā)生情況

觀察組靜脈血栓總發(fā)生率低于對照組(χ2=7.106，P=0.008)。治療期間，觀察組未見嚴重出血事件，僅2例輕度皮下瘀斑。見表2。

表2 兩組靜脈血栓發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3 治療前后凝血功能指標

兩組術前APTT、TT、D-D、FIB及PLT水平比較無差異(P>0.05)；術后6d，兩組APTT、TT、PLT均無明顯變化且組間比較無差異(P>0.05)，D-D及FIB觀察組降低而對照組變化不明顯，組間有差異(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后凝血功能指標比較

2.4 治療前后血液流變學參數(shù)

術前，兩組PV、HBV、LBV及EDI比較均無差異(P>0.05)；術后6d，兩組PV、HBV、LBV均不同程度降低且觀察組低于對照組，EDI不同程度升高且觀察組高于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后血液流變學參數(shù)比較

2.5 治療前后下肢靜脈血流速度比較

治療前，兩組股深靜脈、腘靜脈與脛后靜脈血流速度比較無差異(P>0.05)；術后第6d，兩組均有升高，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后下肢靜脈血流速度比較

3 討論

靜脈血栓尤其是DVT是產(chǎn)科常見并發(fā)癥，妊娠期靜脈血栓發(fā)生率可達0.76‰～4%，為非妊娠女性的4倍，且43%～60%發(fā)生于產(chǎn)后[5-6]。剖宮產(chǎn)尤其是急診剖宮產(chǎn)增加靜脈血栓發(fā)生風險，剖宮產(chǎn)術后失水、失血、臥床等增加了血栓形成風險。靜脈血栓不僅可引起下肢皮炎、水腫或深靜脈曲張，血栓脫落還可誘發(fā)PE而危及產(chǎn)婦生命，故早期積極預防干預至關重要[7]。

目前，臨床對剖宮產(chǎn)術后靜脈血栓的預防措施主要依靠下肢活動、使用氣壓治療儀等促進下肢血液及淋巴回流，從而預防下肢水腫及靜脈血栓形成[8]。雖然使用氣壓治療儀能夠通過產(chǎn)生下肢壓力梯度而繼發(fā)脈沖式血流，在一定程度上改善下肢血液循環(huán)，但對患者的血液高凝狀態(tài)及其危險因素影響有限，對靜脈血栓防治效果并不理想[9]。依諾肝素鈉為臨床常用低分子肝素制劑，較普通肝素具有更好的抗血栓活性，具有選擇性抗凝血因子Ⅹa活性，但對其他凝血因子的影響較小，不影響血小板與纖維蛋白原結合，亦不干擾血小板的聚集功能，故在抑制血栓形成的同時對機體凝血功能的干擾較小[10]。骨科術后應用依諾肝素鈉輔助氣壓驅(qū)動泵可有效降低靜脈血栓的發(fā)生風險[11]；在高齡產(chǎn)婦中應用低分子肝素可有效預防產(chǎn)后DVT，且不增加出血事件發(fā)生風險[12]。

本研究結果顯示，觀察組產(chǎn)后靜脈血栓發(fā)生率較對照組降低，無嚴重出血事件發(fā)生，提示對高危產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術后早期預防性應用依諾肝素鈉可降低產(chǎn)后靜脈血栓發(fā)生風險，用藥安全性較好。Crowley等[13]多中心研究亦顯示，對產(chǎn)婦預防性應用低分子肝素可有效預防靜脈血栓的形成；高麗欣等[14]研究顯示，依諾肝素還可通過抑制孕婦的血清TNF-α、IL-6等炎癥因子改善產(chǎn)婦妊娠結局。研究證實，靜脈血栓內(nèi)具有大量炎癥細胞及血小板浸潤，推測依諾肝素鈉可能通過抑制炎癥細胞浸潤及血小板聚集等發(fā)揮抗血栓作用[15]。本研究，術后6d檢查凝血功能指標及血流動力學參數(shù)顯示，觀察組的APTT、TT、PLT均無明顯變化，D-D、FIB、PV、HBV、LBV較術前明顯下降，EDI明顯升高，而對照組凝血指標均無明顯變化，僅PV、HBV、LBV有所降低但改善不及觀察組。表明預防性應用依諾肝素鈉能夠改善產(chǎn)婦的血液高凝狀態(tài)，但不干擾凝血功能，故不增加出血風險。進一步監(jiān)測下肢靜脈血流速度顯示，兩組術后6d時股深靜脈、腘靜脈與脛后靜脈的血流速度均較術前有不同程度改善，而觀察組均高于對照組，與朱雪梅等[16]報道基本一致。進一步表明預防性應用依諾肝素鈉能夠改善產(chǎn)婦的下肢靜脈血液循環(huán)狀態(tài)，這也是預防靜脈血栓的重要機制。

綜上所述，高危產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術后早期預防性應用依諾肝素鈉能夠減輕產(chǎn)婦血液高凝狀態(tài)并改善下肢靜脈血液循環(huán)，有效預防靜脈血栓的形成，且不影響機體凝血功能，用藥安全。但本研究樣本較小，研究結果可能存在一定偏倚，對產(chǎn)后靜脈血栓防治效果仍需進一步研究加以證實。