方海艷 江 楠 韓姍姍 韓 娜

青島市婦女兒童醫(yī)院(266000)

重度子癇前期是妊娠期特有并發(fā)癥之一[1]。發(fā)病機理尚未明確，但研究證實[2]，血管內(nèi)皮損傷導致血液高凝態(tài)，而器官血液灌注功能下降是誘發(fā)重度子癇前期的重要因素。因此對重度子癇前期患者進行凝血功能檢測對臨床診療有重要意義。血栓彈力圖標記儀(TEG)是動態(tài)監(jiān)測全血凝血過程的儀器，不僅可檢測凝血功能，還可反映血液中凝血塊形態(tài)、纖溶過程等信息[3]；可實現(xiàn)凝血功能的動態(tài)監(jiān)測，被廣泛用于動態(tài)監(jiān)視術中患者凝血狀態(tài)。近年來，產(chǎn)科逐漸將TEG引入孕產(chǎn)婦凝血功能檢測并取得一定成效。低分子肝素是臨床上廣泛應用的抗凝劑，小分子肝素在治療重度子癇前期可有效改善蛋白尿、高血壓等病癥，治療效果確切可信[4]。目前鮮有關于TEG評價低分子肝素治療重度子癇前期的研究報道。本研究探討TEG和凝血5項檢測評價低分子肝素改善重度子癇前期患者凝血功能價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1-12月在本院就診的重度子癇前期孕婦120例，隨機分為常規(guī)治療組和低分子肝素組各60例，同期健康體檢孕婦60例為對照組?；颊呒{入標準[5]：臨床表現(xiàn)高血壓、蛋白尿、頭痛等癥狀，且符合《婦產(chǎn)科學》關于重度子癇前期的臨床診斷標準。排除標準：①合并肝腎功能不全、心血管疾病、免疫系統(tǒng)疾病、血栓疾病、糖尿病等；②出現(xiàn)嚴重妊娠并發(fā)癥者；③既往接受低分子肝素或其他抗凝血治療者；④對本研究所用藥物過敏者等。對照組納入標準：①年齡、孕周等基礎資料與患者相匹配；②孕期身體健康且未見子癇前期病癥表現(xiàn)；③既往未接受抗凝血治療，否認血液系統(tǒng)疾病史等。本研究通過院倫理委員會審核，研究對象均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

常規(guī)治療組入院后行常規(guī)檢查后左側(cè)臥位休息，給予吸氧和常規(guī)解痙、降壓、鎮(zhèn)靜治療，必要時給予擴容、利尿治療。治療過程中適當將患者臀部墊高，緩解子宮對下腔靜脈的壓迫程度。全程密切監(jiān)視孕婦及胎兒生命體征變化，及時調(diào)整治療措施。低分子肝素組在常規(guī)治療組基礎上給予每日皮下注射低分子肝素(齊魯制藥有限公司)5000U。兩組均治療5d為1療程，連續(xù)治療2個療程后停止用藥。

1.3 檢測指標

采集重度子癇前期孕婦入院未接受治療前以及治療2個療程后的外周靜脈血，對照組在孕26～34周孕檢時采集外周靜脈血。采用全自動凝血分析儀(法國STAGO公司)檢測凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)、纖維蛋白原含量(FIB)及D-二聚體(D-D)凝血五項指標；另取2ml外周靜脈血樣本，枸櫞酸納抗凝，2h內(nèi)進行TEG檢測。檢測所用血栓彈力圖分析儀購自美國Haemoscope公司，記錄凝血反應時間(R值)、凝血時間(K值)、凝血角(α角)、最大振幅(MA)、凝血綜合指數(shù)(CI值)。比較A、B組治療前后及對照組的凝血5項及TEG指標。TEG相關參數(shù)中正常參考值R值為3～8min，K值為1～3min，α角為53～72deg，MA為50～70mm，CI值為-3～+3。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

常規(guī)治療組年齡(28.1±3.6)歲(22～34)歲，孕周(36.4±2.7)周(26～41)周，體質(zhì)指數(shù)(BMI)(23.1±2.3)kg/m2(20.6～25.7)kg/m2。低分子肝素組年齡(28.4±3.9)歲(23～35)歲，孕周(36.7±2.9)周(27～40)周，BMI(23.3±2.5)kg/m2(20.9～26.1)kg/m2。對照組年齡(28.7±3.8)歲(22～35)歲，孕周(36.6±2.8)周(26～40)周，BMI(23.5±2.6)kg/m2(20.8～26.4)kg/m2。3組年齡、孕周、BMI等無差異(P>0.05)。

2.2 各組治療前凝血五項及TEG指標比較

兩組不同治療重度子癇前期組PT、TT、APTT均低于對照組，F(xiàn)IB、D-D高于對照組(P<0.05)，兩組重度子癇前期孕婦凝血5項指標均無差異(P>0.05)；兩組重度子癇前期孕婦R值、K值低于對照組，α角、MA及CI值均高于對照組(P<0.05)，兩組重度子癇前期TEG各參數(shù)指標無差異(P>0.05)。見表1。

表1 各組治療前凝血5項及TEG指標比較

2.3 重度子癇前期孕婦治療前后凝血五項及TEG指標比較

與治療前相比，重度子癇前期孕婦治療后PT、TT、APTT指標均升高，F(xiàn)IB、D-D指標均降低(P均<0.05)；TEG指標中R值、K值升高，α角、MA及CI值均降低(P均<0.05)。治療后，低分子肝素組PT、TT高于常規(guī)治療組，D-D低于常規(guī)治療組(P均<0.05)，APTT、FIB指標重度子癇前期孕婦不同治療組無差異(P>0.05)。低分子肝素組R值、K值高于常規(guī)治療組，α角、MA及CI值低于常規(guī)治療組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后凝血5項及TEG指標比較

3 討論

近年來，隨著人們生活水平提升和生活習慣改變，重度子癇前期發(fā)病率呈逐年上升趨勢[6]。重度子癇前期中早發(fā)型占比高，往往因發(fā)病時間早、病情進展快而威脅母嬰健康。雖然終止妊娠是治療重度子癇前期的最有效手段，但并非所有患者適用終止妊娠療法[7]。探究控制重度子癇前期病情進展、延長孕周的積極治療方法尤為重要。正常妊娠過程凝血因子會隨孕周增加而不同程度升高，使孕婦機體纖溶-抗纖溶始終維持高態(tài)，這種正常生理變化有助于孕婦產(chǎn)后止血及子宮內(nèi)膜再修復。大量研究表明[8]，重度子癇前期患者體內(nèi)凝血與抗凝、纖溶與抗纖溶雙重失衡，再加上炎癥反應影響及免疫系統(tǒng)失調(diào)，不斷加重患者凝血機制異常，最終導致凝血反應爆發(fā)式產(chǎn)生，臨床表現(xiàn)為血小板減少、凝血因子降低等凝血功能異常。由此可見，針對性的改善重度子癇前期機體高凝態(tài)將有助于緩解病情進展，對延長孕周和降低母嬰健康威脅具有重要意義。

低分子肝素是一種臨床抗血栓、抗高凝態(tài)的常用藥。低分子肝素中所含有的抗凝血酶AT-II能夠增強其對凝血因子Xa和凝血酶的抑制作用，通過與凝血因子Xa結(jié)合而選擇性抑制其活性，起到抗凝血抗血栓糾正高凝態(tài)之效[9]。據(jù)報道[10]，低分子肝素治療子癇前期能夠有效改善患者凝血功能指標。有文獻[11]探究了低分子肝素治療子癇前期機理，認為低分子肝素可有效糾高凝態(tài)異常，達到抗血栓調(diào)節(jié)血壓效果。低分子肝素在保守治療重度子癇前期上表現(xiàn)出確切療效。本研究中經(jīng)低分子肝素治療孕婦組PT、TT高于常規(guī)治療組，D-D水平低于常規(guī)治療組，但兩組APTT、FIB無差異，這與張展[12]、陳衛(wèi)紅[13]等報道略有差異。提示低分子肝素在改善重度子癇前期患者凝血功能方面療效確切，但采用凝血5項評估治療效果時部分指標敏感性較差。

多數(shù)研究采用凝血5項、血小板計數(shù)等常規(guī)方法評估重度子癇前期凝血功能指標，雖能夠客觀反映患者凝血功能狀態(tài)，但無法全面監(jiān)測凝血過程，無法滿足實時監(jiān)測患者凝血功能變化要求。TEG是一種對全血標本凝血過程實時監(jiān)測的動態(tài)凝血功能檢測方法，能夠更接近于人體凝血真實過程的反映凝血發(fā)生過程。相關研究表明[14]，TEG不僅與常規(guī)凝血5項指標具有密切關聯(lián)性，而且部分指標敏感性更高，更利于臨床決策參考。本研究中，重度子癇前期患者未經(jīng)治療前TEG檢測的R值、K值低于對照組，而α角、MA及CI值高于對照組，TEG各參數(shù)指標則無差異。說明重度子癇前期患者已出現(xiàn)明顯的R、K值降低和α角、MA及CI值升高現(xiàn)象。R值、K值同時降低反映出患者體內(nèi)高凝態(tài)，α角增大說明纖維蛋白原功能亢進有助于凝血形成；MA升高提示血小板功能或數(shù)量增加；CI值升高則表示血液高凝態(tài)。α角、MA及CI值同時升高則反映患者體內(nèi)凝血形成及血液高凝態(tài)，其本質(zhì)上與R、K值降低所產(chǎn)生的結(jié)局是一致的。經(jīng)治療后，低分子肝素組患者R值、K值高于常規(guī)治療組，α角、MA及CI值低于常規(guī)治療組，與那鑫妮[15]、熊小榮[16]等報道結(jié)果較一致。上述結(jié)果提示，經(jīng)低分子肝素治療后重度子癇前期患者凝血功能得到顯著改善，且以TEG指標評價患者凝血功能效果較好。

綜上所述，相比于常規(guī)凝血5項檢測，TEG能夠?qū)崟r、動態(tài)反映患者凝血過程，在評價低分子肝素治療重度子癇前期患者凝血功能效果優(yōu)于凝血5項，臨床上可將其作為評價重度子癇前期凝血功能的檢測手段。