李 巖 梁 琛 南燕燕 高瑞雪 劉曉華

河北省衡水市第二人民醫(yī)院(053000)

稽留流產(chǎn)患者常因胚胎或胎兒滯留時間過長導(dǎo)致宮壁粘連、壞死，因此單純藥物難以達到治療效果。臨床上多采用藥物流產(chǎn)聯(lián)合清宮術(shù)治療，選擇清宮術(shù)處理稽留流產(chǎn)時，很難完全避免術(shù)中可能對子宮內(nèi)膜造成的傷害，受損較重可能發(fā)生宮腔粘連、月經(jīng)量減少并繼發(fā)習(xí)慣性流產(chǎn)或不孕[1]。雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片是臨床常用性激素藥物，具有抗雄激素、促性腺激素的特征，且接近孕婦月經(jīng)激素周期性改變，本研究用于預(yù)防稽留流產(chǎn)術(shù)后宮腔粘連、壞死、并發(fā)癥等取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月-2020年1月本院行清宮術(shù)的150例稽留流產(chǎn)患者，診斷標準依據(jù)稽留流產(chǎn)相關(guān)定義[2]。根據(jù)用藥不同分為觀察組和對照組各75例。納入標準：月經(jīng)正常且有明確停經(jīng)史；經(jīng)實驗室檢查、影像學(xué)檢查確診為稽留流產(chǎn)；血尿常規(guī)、心電圖及肝腎功能正常；術(shù)后堅持服藥、依從性較強且簽署知情同意書。排除標準：就診前2個月內(nèi)服用抗生素、免疫治療或激素；合并嚴重心肝腎功能障礙者；哺乳期、妊娠期孕婦或伴有惡性腫瘤；精神病史或不配合治療。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批。

1.2 治療方法

患者入院后均行血尿常規(guī)、超聲等檢查，且行清宮手術(shù)，術(shù)后常規(guī)抗感染治療，且經(jīng)B超確認無殘留妊娠組織。均采用交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠治療，術(shù)后向患者子宮腔注入1 ml濃度為1%的透明質(zhì)酸鈉，用藥后平臥20 min。觀察組采用高雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片(荷蘭AbbottBiologicalB.V.)治療，術(shù)后當晚服用，1片/1次，1次/d，服藥4周。對照組采用新生化顆粒，一次2袋，一日2～3次。兩組患者均連續(xù)服用4周。

1.3 觀察指標

觀察術(shù)后1周患者陰道出血時間與血量(使用一次性計血量墊測量)；術(shù)后2周B超復(fù)查患者康復(fù)情況或異常表現(xiàn)，包括子宮內(nèi)膜厚度，術(shù)后轉(zhuǎn)經(jīng)、宮腔黏連及不良反應(yīng)情況；隨訪術(shù)后42d后患者月經(jīng)恢復(fù)情況，如月經(jīng)復(fù)潮、月經(jīng)未來潮等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

兩組基線資料比較無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 術(shù)后月經(jīng)及子宮恢復(fù)情況

觀察組治療后出血時間、出血量、月經(jīng)復(fù)潮和腹痛持續(xù)時間均低于對照組(P<0.05)，子宮內(nèi)膜厚度兩組無差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后月經(jīng)及子宮恢復(fù)情況

2.3 術(shù)后不良反應(yīng)或異常情況

兩組患者均有下腹痛、經(jīng)量減少以及陰道分泌物增多，觀察組盆腔感染及經(jīng)量減少發(fā)生比例低于對照組(P<0.05)。見表3。兩組患者術(shù)后均未見明顯的不良反應(yīng)。

表3 兩組術(shù)后盆腔感染及經(jīng)量減少情況[例(%)]

3 討論

稽留流產(chǎn)是自然流產(chǎn)的一種特殊類型，可能與患者體內(nèi)雌激素、孕激素水平偏低，內(nèi)源性前列腺激素缺乏有關(guān)，如果體內(nèi)滯留的死亡妊娠物清除不及時易發(fā)生機化增加手術(shù)難度[3]。有研究顯示，術(shù)中任何原因引起的子宮內(nèi)膜損傷都可能引起宮腔粘連，因此術(shù)中一方面要嚴格遵循無菌操作規(guī)程，避免盲目過渡搔刮而損傷子宮內(nèi)膜底層，另一方面也要加強防粘連措施，如添加防粘液等。

高雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片中的活性成分17a-雌二醇有別于戊酸雌二醇，該激素與人體內(nèi)源性雌二醇具有相同的生物特征與化學(xué)特征，主要用于圍絕經(jīng)期綜合征，少量用于輔助生殖技術(shù)[5]。地屈孕酮是一種天然的生理性孕激素，可通過淋巴細胞上的孕激素受體結(jié)合從而對細胞和體液免疫系統(tǒng)產(chǎn)生作用，具有很好的治療效果。吳矜采用戊酸雌二醇片/雌二醇環(huán)丙孕酮片聯(lián)合屈羅酮塊雌醇片對76例功能行子宮出血患者的治療，有效改善了患者宮內(nèi)內(nèi)分泌環(huán)境，提高患者近期和遠期療效，提示雌二醇片在改善患者子宮內(nèi)環(huán)境方面具有積極作用[6]。本研究中觀察組治療后出血時間、出血量、月經(jīng)復(fù)潮和腹痛持續(xù)時間低于對照組，子宮內(nèi)膜厚度與對照組未見差異，提示雌二醇片藥物吸收效果較高，但子宮內(nèi)膜增生情況兩組差異不明顯與以往報道不一致。究其原因，本研究認為這可能與患者飲食、營養(yǎng)水平、經(jīng)濟收入、地域性差異等因素有關(guān)，還有待進一步證實。

國內(nèi)有文獻報道，采用透明質(zhì)酸鈉和戊酸雌二醇可在術(shù)后2周降低患者宮腔粘連的發(fā)生率，并改善血清粘連狀態(tài)減低感染的風(fēng)險[7]。本研究顯示術(shù)后行透明質(zhì)酸鈉和口服高雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片治療后，觀察組盆腔感染及經(jīng)量減少的發(fā)生率降低，陰道出血量和出血時間均大幅度低于對照組。關(guān)于采用高雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片治療時可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)，理論上可能會產(chǎn)生頭暈、頭痛、惡心嘔吐、抑郁、背部疼痛、體質(zhì)量改變以及乳房脹痛等。本研究在觀察期內(nèi)，兩組均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。

以往文獻報道了中醫(yī)藥物治療稽留流產(chǎn)效果較好，如方曉紅等采用何氏益母生化湯對30例稽留流產(chǎn)有效率達100%且無不良反應(yīng)，能有效縮短陰道出血時間。提示除西藥治療外，中藥及中西醫(yī)結(jié)合療法治療稽留流產(chǎn)可作為提高患者預(yù)后的一種有效方法。但需要注意的是，藥物用藥方式也會影響臨床效果，有研究顯示由于肝臟的首過效應(yīng)，藥物的生物利用率較低，因此常增大劑量無疑增加了患者的肝臟負擔。而經(jīng)陰道給藥可避免這一缺陷直接發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。提示在稽留流產(chǎn)治療中，可考慮中西醫(yī)結(jié)合以及不同給藥方式，這也是是未來有待深入研究的內(nèi)容[8]。

綜上所述，稽留流產(chǎn)術(shù)后應(yīng)用高雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片能有效加快術(shù)后患者月經(jīng)恢復(fù)、降低出血量，且不良反應(yīng)較輕。今后，對稽留流產(chǎn)患者采用陰道給藥以及中西醫(yī)結(jié)合治療可能是未來關(guān)注的方向。